Tag Archives: VATS

Cancer pulmonar y upstaging ganglionar post lobectomía

En el último número del ATS se publicó un artículo que trae nuevamente a considerar el tema de la disección ganglionar en la resección por cancer pulmonar. Les dejo el link: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)00743-1/fulltext

Es un estudio danés, en el que se compara el ratio de upstaging ganglionar en paciente con resecciones por toracotomía vs. por VATS. Nuevamente (al igual que en un estudio retrospectivo de la base de datos del STS), se encontró que el upstaging ganglionar es significativamente mayor en pacientes con toracotomía vs. VATS (24,6 vs 11,9%; p<0,001). Esta significancia se observó tanto como para el upstaging de cN0 a N1 como de cN0 a N2 y se mantuvo tanto en T1 como en T2. Es probable que, como bien dicen los autores, haya un sesgo de selección que haya hecho que los paciente que se pensaba era más probable que tuviesen metástasis ganglionares se operaran por toracotomía que por VATS, pero sin dudas este estudio nos lleva nuevamente a pensar si las técnicas son comparables. Cabe destacar que los autores no encontraron diferencias en sobrevida entre los dos abordajes. Merece además mencionarse el acertado editorial que hay en el mismo número escrita pro Doug Mathisen (http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)01042-4/fulltext)

Es mucho lo que se ha avanzado con la realización de lobectomías por VATS y es bueno que así sea. Los tiempos de recuperación son algo más cortos, el dolor es menor y los pacientes parecen volver más rápidamente a su vida habitual. Pero hay algo que no podemos afirmar y es que se trate de la misma cirugía que la toracotomía. La disección sobre la adventicia de las ramas de la arteria pulmonar, la calidad de la linfadenectomía y la minuciosa resección realizada por toracotomía, no son de ninguna manera iguales a la realizada por VATS. La lobectomía por VATS requiere una importante curva de aprendizaje, pero aún así luego de haber realizado muchas, la resección sigue sin ser la misma. Esto no quiere decir que no haya que hacer lobectomías por VATS, incluso es muy poco claro que realmente haya una diferencia en resultados a largo plazo entre estas técnicas, pero se debe reconocer que es la misma resección quirúrgica la lograda con una y otra técnica.

Como bien dice Doug Mathisen y se discute en el paper, se necesita un trial randomizado para comparar ambas técnicas. Sin embargo, está tan arraigada la lobectomía por VATS en nuestras prácticas, que es muy poco probable que un trial como este sea finalmente completado.

Tendremos que usar nuestro mejor criterio clínico y sentido común para definir a qué pacientes le ofrecemos una y otra resección, y es nuestra obligación informar sobre las posibles ventajas y desventajas de cada una de las opciones. Abajo les dejo un video de cómo se ve una disección ganglionar subcarinal por toracotomía.

¿Ustedes qué criterio utilizan para ofrecerle a un paciente una lobectomía por VATS vs. por toracotomía?

 

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Lobectomía pulmonar en el paciente de alto riesgo

Hace unas semanas tuve oportunidad de asistir al congreso del AATS en Minneapolis. Entre los trabajos que se presentaron, hubo mucho material referido a la lobectomía pulmonar en el paciente de alto riesgo. Reiterando un poco lo dicho en varias oportunidades, el hecho de realizar cada vez más TC ha hecho que tengamos que ver de manera más frecuente pacientes con tumores de pulmón tempranos y con una muy baja reserva respiratoria. En este contexto aparece la ablación por radiofrecuencia y la radioterapia estereotáctica o SBRT como alternativas a la cirugía. En esta ocasión el estudio que les voy a comentar es a favor de la lobectomía pulmonar y específicamente a favor de la videotoracoscopía (VTC). Un excelente trabajo presentado en una de las sesiones plenarias, muestra cómo la VTC comparada con la toracotomía, se acompaña de una menor mortalidad y morbilidad postoperatoria en pacientes con ppoFEV1 de hasta menos del 20%. En el siguiente link pueden encontrar la presentación: http://webcast.aats.org/2013/Monday-Program.php#l12 El trabajo es el titulado: “VATS Lobectomy is Not Associated with Prohibitive Morbidity or Mortality in Patients with Predicted Post operative FEV1 (ppoFEV1) Less Than 40% of Normal: A Society of Thoracic Surgeons Database Analysis”.

El estudio está realizado utilizando la base de datos de cirugía general torácica del STS. En resumen, lo que mostró el estudio es que la mortalidad post lobectomía en pacientes con ppoFEV1 menor al 40% fue del 4.1% en el grupo al que se le hizo la lobectomía por toracotomía, vs. 0.6% en el grupo en el que se hizo por VTC (p=0.013). La mortalidad llegó incluso a ser tan alta como el 20% en los pacientes que se operaron por toracotomía cuando el ppoFEV1 era de menos del 20%, mientras que se mantuvo en 3.1% en el grupo por VTC.

Es importante disponer de este tipo de datos que sugieren que la lobectomía mini invasiva puede realizarse bajo ciertas circunstancias en pacientes de alto riesgo y que debe al menos considerarse en todo paciente que tenga diagnóstico de cáncer de pulmón en estadío resecable.

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Nódulos pulmonares en el paciente de alto riesgo

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Cada vez es más frecuente ver nódulos pulmonares en pacientes de alto riesgo quirúrgico. El uso de la tomografía computada (TC) nos ha hecho encontrar cada vez más de estos nódulos, a veces muy pequeños, que nos hacen preguntarnos qué debemos hacer con ellos. Estas TCs se hacen en pacientes fumadores, muchas veces con daño significativo en el parénquima pulmonar y funcional respiratorio muy en el límite para intentar cualquier tipo de resección. El problema es que los nódulos pequeños ni siquiera son punzables en muchas ocasiones y la fibrobroncoscopía tampoco resulta de utilidad diagnóstica. Miren el caso de la figura (es la misma TC del post anterior), paciente de 55 años de edad, fumadora de 30 cigarrillos por día por 40 años, nódulo pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo y un FEV1 de 0.9 litros. Si bien el nódulo está suficientemente cerca de la superficie, está dentro de una zona de severo enfisema, que la mínima aguja que pongamos para biopsiarlo le causará un neumotórax, y recordemos que tiene 0.9 litros de FEV1.

Estos pacientes son todo un desafío en lo que respecta a cómo diagnosticarlos. Si se sabe que el nódulo es tumoral, es sólo una decisión de qué método usar para tratarlo entre los que tengan experiencia, pero el hecho de cómo encontrar qué tiene este nódulo me parece lo más complejo. ¿Creen que sería adecuado tratar a esta paciente con radioterapia o RFA sin tener una biospia? ¿Harían la biospia en el mismo momento que intentaría la RFA? ¿O intentarían sacarlo con una cuña por VATS? No me parece que ninguna de estas opciones sea incorrecta. Estaría bueno saber qué hacen con casos como este.

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Small Central Ground Glass Opacity: how do you proceed?

What do you do with a case like this? It’s a 65 year, smoking history of 20 cigarettes a day for 30 years, that got a CT scan for other reason and a GGO spot was found in the left upper lobe. The nodule was sized in 1 cm and the doctor that saw the patient ordered a PET-CT that showed SUV of 5. Nothing lighted up in the mediastinum or elsewhere. Bronchoscopy was normal. FEV1 is 1.35 liters (50%) and DLCO 65%. He hasn’t any other significant health issue. The patient is not very anxious about this finding and he wants to know your suggestion. What are the options?

I guess you might try to stick a needle on it, but your radiologist should be very skilful to target this tiny spot in the middle of the lung, especially in a patient with emphysema. The risk of pneumothorax is significant.

What other options? Well, I don’t have any experience with navigational bronchoscopy, but if any has, it’ll be great to hear any input. The two other options I can think of are surgery or just wait. I’m not very keen on waiting in a case like this, but I accept somebody may have this as a suggestion. Surgery will take a lobectomy, as the spot is in the middle of the upper lobe and very close to a PA branch.

What do you think is the best option? Do you think you can take it out with a lesser resection than lobectomy?

 

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Should #5 and #6 lymph node station be biopsied in every patient with NSCLC?

Back in 1988, Patterson and colleges described a better 5 year survival for those patients with isolated metastasis to LN stations #5 and 6 when a complete resection was done (around 42% 5-year survival). This is a much better 5- survival than the described for patients with N2 disease in other mediastinal LN stations. Cerfolio compared three different methods of getting to these stations: EUS, Chamberlain procedure and left VATS are compared, concluding that VATS achieves the best sensibility and specificity for these locations. There are other ways of getting these nodes, but to me a left VATS is the easiest one. However, is it always necessary to get these stations? I certainly do not routinely biopsy this station in every patient with a left upper lobe tumor, I just do it when the patient is not a good candidate for lung resection and I want to prove mediastinal disease. The situation is different when CT scan or PET scan is positive for this location. Two options are possible: the first one is to biopsy these nodes and send the patient for induction therapy if nodes are positive and the second one to do surgery right from the beginning if reasonable in terms of tumor size, absence of disease elsewhere and operative risk for lung resection. I don’t know which one is the right answer. I usually feel more like resecting these patients and doing the best possible lymphadenectomy, followed by adjuvant therapy if indicated by the path report. There is evidence that isolated metastasis to stations #5 and 6 behave more as N1 disease in terms of survival and this is the rationale I use for this decision. What I’m sure about is that tailoring a strategy for each particular patient is the best way to treat them, until we have solid evidence on how to deal with patients in this particular situation.
What do you usually do in these patients?
Sebastian

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Surgical Lung Biopsy for Diffuse Lung Disease

When I started training I found out that some patients that had lung biopsy for diffuse lung disease had a complicated postoperative course and there was even some mortality associated with the procedure. The ATS/ERS guidelines recommend doing surgical lung biopsy when the clinical picture and high resolution CT scan are not characteristic of idiopathic pulmonary fibrosis. I wondered how useful was the lung biopsy affecting treatment, prognosis and survival. To answer some of these questions, we did a retrospective revision of the surgical lung biopsies we did at my Institution and try to figure out how many times we found results that changed the treatment of the patient or improve outcome. As a significant part of the practice at my Institution is transplant surgery, among these patients there was a significant number with transplants. We thought it was going to be interesting to compare patients with and without transplants having diffuse lung disease that had lung biopsies. As it is usual to find weird causes of diffuse lung disease in transplant patients, we expected to find out that lung biopsies were very useful in this group. We presented our work at the STS annual meeting and latter published in the Annals of Thoracic Surgery. We found among 60 patients that lung biopsy affected the treatment in 33 of them, and to our surprise we found no significant differences between the ones that had transplant and those without transplants.

We found that patients on the ventilator at the time of the biopsy and especially if transplant had an important in-hospital mortality. The probability of affecting the treatment was higher when biopsing a lung with nodules. Biopsing a consolidation was associated with increased mortality. On multivariate analysis, being on the vent, having a solid organ transplant and a diagnosis of cancer from the biopsy were associated with mortality.

Diffuse lung disease requiring surgical lung biopsy for diagnosis is a very serious condition just by itself. I try to make sure that all other less invasive methods of having lung tissue for diagnosis have been tried (bronchoscopy), before taking a patient to the OR for surgical lung biopsy. However, there are times that the patient is deteriorating fast and there is no time for multiple procedures; in this situation, the procedure that you believe will give you the best chance of finding out what going on is the one that should be done first. This method is a surgical biopsy most of the times. It should always be clear about what are the possibilities of finding something useful in the lung biopsy. This is especially true when taking with the patient and family. Despite surgery is probably the most accurate method, many times is not useful for affecting treatment (in our experience change treatment 30% of the times) and has a considerable risk of complications and even mortality, especially in the sicker patients.

It’d be great to hear your thoughts,

Sebastian

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