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¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada.

En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo.

Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y la enfermedad N2 abultada en el otro, pero ¿contar la cantidad de ganglios mediastinales linfáticos afectados?

En marzo se publicó un artículo en el JTCVS que concluye que tanto el LNR y el LODDS pueden usarse como factores pronóstico en cáncer de pulmón. Es un detallado y cuidado estudio retrospectivo que incluye más de 1000 pacientes con tumores resecados, realizado en China. Es para felicitar a los autores el grado de análisis con el que presentan los datos.

Hace tiempo le preguntaba a nuestro patólogo cómo le llegaban a él los ganglios mediastinales que yo enviaba. Ya conté que es muy común que estos ganglios se envíen fragmentados y que un único ganglio puede salir en muchas partes, especialmente en estaciones ganglionares como la 7 o la 4R. En ese entonces me resistía a la idea de ver cuántos ganglios sacábamos. Nuestro patólogo me comentaba que ellos tratan de armar el paquete ganglionar y que la manera de certificar que todo es un ganglio, es viendo la cápsula ganglionar. Mi pregunta es, ¿será el momento de que tengamos que comenzar a prestar mayor atención a este tipo de detalles? Si el LNR y el LODDS son importantes, será necesario conocer con precisión cuántos ganglios linfáticos hemos resecado.

El LNR y LODDS no son aún factores pronósticos establecidos en cáncer de pulmón, pero no significa que no lo vayan a ser. Es asombrosa la cantidad de conocimiento que se ha generado en los últimos años en torno al cáncer de pulmón, pensemos en la clasificación histológica del adenocarcinoma, los marcadores, la inmunoterapia, el screening, etc, etc. Muchos de estos cambios han cambiado la manera en que tratamos a nuestros pacientes. Si el LNR y LODDS demuestran ser de semejante importancia para determinar el pronóstico de nuestros pacientes, deberemos calcularlos y trabajar con nuestros patólogos para ser lo más precisos posibles.

Mi pregunta final, ¿quién está contando cuántos ganglios mediastinales reseca en una cirugía por cáncer de pulmón?

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Los peligros de la estadificación deficiente

La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente?

Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030.

En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos.

estadificacionEn la estadificación ganglionar hay básicamente dos componentes: (1) el ganglionar mediastinal (para evaluar enfermedad N2), que depende de cuántas estaciones ganglionares y ganglios reseca el cirujano, y (2) el de los ganglios hiliares (para evaluar enfermedad N1), que depende de la disección del cirujano, pero también del patólogo, que es quien busca en la pieza operatoria los ganglios intrapulmonares o ganglios no-hiliares (estaciones 11, 12, 13 y 14).

El estudio actual se centra en la cohorte de pacientes que fueron sometidos a disección ganglionar en el ensayo ACOSOG Z0030 y buscó determinar el impacto de la correcta estadificación de los ganglios mediastinales no-hiliares. Los autores encontraron que a mayor estadificación N, mayor había sido el número de ganglios resecados y estudiados; es decir, el paciente N2 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el paciente N1 y el paciente N0; y el paciente N1 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el N0. Además, demostraron que el riesgo de muerte disminuía a medida que aumentaba el número de ganglios no-hiliares estudiados.

¿Cómo se explica esto?

La explicación corta es que la estadificación ganglionar es importante, y hasta tal vez más de lo que pensamos. Mi explicación es que al sacar menor cantidad de ganglios, es menos probable que detectemos enfermedad ganglionar y por lo tanto sub-estadifiquemos pacientes. Son éstos pacientes que estadificamos como N0, cuando en realidad son N1 o N2 y no los hemos detectamos porque hemos dejado ganglios sin estudiar. Al final, se comportarán algo peor que aquellos que son verdaderos N0 y por esto verán afectada su sobrevida.

Un capítulo aparte es la sub-estadificación reportada en la lobectomía por VATS. Hasta ahora no se ha demostrado que tenga un impacto en la sobrevida, pero a mi entender esto es aún un interrogante.

Como vemos, la estadificación ganglionar en cáncer de pulmón continúa siendo importante, afecta la sobrevida y por lo tanto debería seguir siendo un componente imprescindible del tratamiento de los pacientes con cáncer pulmonar.

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Los errores médicos

En el año 2000, Kohn y colaboradores publican el libro To Err is Human: Building a Safer Health System. En esta publicación por primera vez hace referencia de manera explícita a los errores médicos y falta de seguridad del sistema de salud en Estados Unidos. No solo describen de manera crítica la situación actual en lo que se refiere a la cantidad de errores médicos reportados y el impacto que estos ocasionan sobre la salud de los pacientes afectados, sino también las consecuencias económicas que los errores médicos ocasionan.

Un estudio realizado en New York reporta que al menos el 3.7% de los pacientes hospitalizados presentan efectos adversos relacionados con el tratamiento y otro realizado conjuntamente en Utah y Colorado los errores médicos ocurrieron en el 2.9% de los casos hospitalizados. Estos efectos adversos llevaban al fallecimiento del paciente en el 13.3% y en el 6.6% de los casos en el estudio realizado en New York y en Utah-Colorado, respectivamente. Imaginemos estos datos extrapolados a poblaciones de mayor tamaño y tendremos una idea de la problemática que representan los errores médicos.

Los errores médicos, eventos reportables y centinela

Image courtesy of digitalart at FreeDigitalPhotos.net
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Un concepto relacionado al de los errores médicos es del los eventos reportables serios (serious reportable events). Se trata de eventos que nunca deberían ocurrir en un hospital y que cuando ocurren terminan en la muerte o en una discapacidad severa para el paciente (se los como también como never events). El National Quality Forum (NQF) es una organización cuyo fin es mejorar la calidad de atención médica en Estados Unidos y mantiene una lista actualizada de los eventos reportables serios.  Algunos de los eventos serios reportables son:

  • Realizar una cirugía en una parte del cuerpo equivocada
  • Realizar una cirugía al paciente equivocado
  • Realizar a un paciente una cirugía equivocada
  • Dejar un cuerpo extraño en un paciente durante una cirugía
  • Muerte intraoperatoria o en el postoperatorio inmediato de un paciente con clase 1 de la Asociación Americana de Anestesiología

La Joint Commission define otro concepto que es el de eventos centinela. Los eventos centinela son la ocurrencia de hechos que llevan a la muerte o discapacidad física o psíquica seria del paciente. Algo similar a lo que el NQF define como eventos que nunca deben ocurrir. Por este motivo entiende que la ocurrencia de un evento de este tipo debe llevar a la investigación formal de lo ocurrido, al análisishasta la raíz del proceso que llevó a la ocurrencia de este hecho y a modificar estos procesos para que el hecho no vuelva a ocurrir.

Considero que el primer paso para disminuir la incidencia de errores médicos es reconocer que existen, y que lamentablemente ocurren con mayor frecuencia que la que nosotros pensamos. Los errores médicos no les ocurren solamente a nuestros colegas: los podemos ocasionar cualquiera de nosotros. No es propio de nuestra cultura reconocer los errores y cuando se reconocen, lo primero que se busca es al culpable. Esta no ha demostrado ser la forma de proceder. Más adelante hablaremos de cómo prevenir los errores y cómo se ha logrado disminuir su incidencia. Ninguna de las recetas incluye la autosuficiencia o identificar culpables. Generalmente las personas no son las culpables, si  no los procesos que realizan las personas. Por esto no se trata de cambiar personas, si no de cambiar procesos.

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El concepto de valor en medicina

El concepto de valor en medicina es relativamente nuevo. Fue introducido por Michael Porter en su libro Redefining Health Care, publicado en el año 2006.

¿De qué se trata el concepto de valor en medicina?

Si pensamos en cualquier otro servicio, podríamos pensar que un servicio ofrece valor si es de calidad y además puede adquirirse a un precio razonable. Es muy raro pensar la medicina en estos términos, especialmente a la hora de pensar en precio. Sin embargo, es así como Porter define al valor en medicina:

Resultados médicos / costos incurridos

En la ecuación de valor en medicina, los resultados médicos obtenidos deberían ser resultados que le importen al paciente, como por ejemplo la morbilidad esperada con una cirugía o la sobrevida al tratar una enfermedad. Podría ser también la probabilidad de secuelas con determinado tratamiento médico. Según la visión del valor en medicina, tendrá más valor aquel grupo de profesionales que ofrezca un mejor resultado a un menor costo.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Es de destacar que costo no es facturación. Cuando hacía mención al impacto económico que genera la salud en la economía, este impacto económico se mide por facturación. Se trata de qué tanto le paga el estado o los seguros médicos a los prestadores de servicios de salud por los servicios ofrecidos a sus pacientes. Esto no es igual al costo que tiene para los prestadores de salud brindar ese servicio. Un costo es un recurso (usualmente dinero) que se destina para lograr un objetivo determinado. El principal problema que se encuentra en la medicina es que rara vez un prestador de salud sabe cuánto le cuesta brindar un servicio y lo que se termina haciendo es relacionar el costo a la facturación. Y es de destacar que facturación no es igual a costo.

Veamos un ejemplo, supongamos que por una lobectomía pulmonar, el financiador A le paga al hospital $60,000. Esto no significa que al hospital le cuesta $60,000 realizar una lobectomía. Simplemente, es lo que el seguro le paga por realizarla. Podría costarle mucho menos o mucho más. Sin conocer cuánto le cuesta, nunca podrá saber si realizando esta cirugía gana dinero, pierde o sólo le alcanza para cubrir los costos. Y sin conocer cuánto le cuesta brindar un servicio, será imposible gestionarlo de manera eficiente. El costo de la lobectomía implica la sumatoria del costo del tiempo de los cirujanos que la realizan, del costo de tiempo de quirófano, del costo de los días de internación, de los insumos utilizados, de las prestaciones realizadas durante la internación e incluso el costo del personal administrativo involucrado en la atención del paciente. Podrían considerarse también costos no médicos indirectos, como el costo para el paciente de no poder trabajar durante la internación y su convalecencia.

Integremos esto es un ejemplo: pensamos en que tratamos a un paciente con cáncer de pulmón. Podemos usar el Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS) como una medida de resultado del tratamiento. Lo ideal es que al finalizar el tratamiento por cáncer de pulmón el paciente tenga un ECOG PS de 0. Ahora al resultado obtenido le tendríamos que agregar el dato de cuánto costó obtener este resultado. Para esto habrá que disponer de un sistema de costeo detallado que nos permita saber cuánto le cuesta al hospital tratar un paciente con cáncer de pulmón y obtener un resultado de ECOG PS 0. Generará más valor en medicina aquel prestador que obtenga un mejor resultado utilizando la menor cantidad de recursos posibles, es decir, un menor costo.

¿De qué sirve conocer el valor en medicina?

Como mencionaba la semana pasada, es una tendencia en países como Estados Unidos, la retribución por resultados, lo que está íntimamente asociado al concepto de valor. Si bien el concepto de valor en medicina se puede aplicar a un profesional de manera individual, esta teoría está orientada al tratamiento de patologías de manera integral (una tendencia de los últimos años es Estados Unidos es que cada vez más médicos dejan la práctica privada para sumarse a una práctica hospitalaria). Por ejemplo, el tratamiento de la diabetes, de todas sus enfermedades asociadas, los resultados obtenidos y el costo que tiene para el equipo tratante. Aquí no hay sólo un profesional, sino varios (endocrinólogo, enfermeros, nutricionista, traumatólogo, cirujano vascular, cardiólogo, etc.) que estarán obligados a trabajar en equipo para obtener buenos resultados al mejor costo posible. ¿Por qué deberían estar motivados para obtener buenos resultados? Porque su remuneración dependerá de ello. Cuanto mejor resultado, mejor retribución; y a menor costo, mayor margen beneficio económico.

¿De qué sirve en un país como Argentina plantear la perspectiva de valor en medicina?

Probablemente no de mucho por ahora. El concepto de valor en medicina no es muy conocido, pocos centros de salud miden de manera sistemática sus resultados y menos aún conocen cuánto le cuesta brindar cada uno de los servicios prestados. Sin embargo, nuestro país no está aislado del mundo y en algún momento es probable que este tipo de modelo se utilice; el mayor incentivo estará dado el día que la retribución esté ligada a los resultados.

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La retribución por resultados

Una tendencia relativamente nueva en medicina es la retribución por resultados. Esto quiere decir que al médico o institución que realiza una determinada práctica o brinda un servicio de salud, se le retribuye, al menos una parte de su pago, de acuerdo a los resultados obtenidos. La retribución por resultados marca una gran diferencia con la retribución por cantidad de pacientes tratados que es la que se utiliza con mayor frecuencia.

Fue muy grande la controversia cuando se introdujo el concepto de retribución por resultados, pero lo cierto es que de a poco fue ganando aceptación. De hecho, en Estados Unidos, se espera que en 2017, el 10% de lo que paga Medicare sea retribución por resultados.

¿Qué motivó que se implemente la retribución por resultados?

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Probablemente el creciente costo de la salud fue uno de los grandes disparadores para buscar alternativas de financiamiento y reformas en el sistema de salud. En 2014, en Estados Unidos, el gasto en salud representó el 17.5% del producto bruto interno (PBI), lo que equivale a USD 9,523 por persona (1). Este porcentaje del PBI es mayor que el de otros países desarrollados (que es más cercano al rango del 11-13%).

Con respecto al 2013, el aumento del 2014 fue del 5.3%, superando así los 3 trillones de dólares. Para el 2022 se estima que el gasto en salud representará en Estados Unidos el 19.9% del PBI (2).

Gran parte de estos fondos son destinados a los cuidados hospitalarios y servicios médicos, por lo que resulta evidente el incentivo a modificar la forma de retribución para contener los gasto.

En la actualidad, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), quien administra Medicare, tiene vigentes varios programas en los que se describe la retribución por resultados en diferentes condiciones médicas (3). 

Una premisa para poder implementar la retribución por resultados es determinar qué es lo que se va a medir y luego medirlo de manera sistemática. En cirugía torácica, en el año 2015 la Society of Thoracic Surgeons (STS) publicó un artículo en el que propone 6 variables para ser consideradas al momento de evaluar la calidad de atención del paciente al que se le realiza una cirugía general torácica. Ellos son: (1) la participación de una base de datos sistemática nacional de cirugía general torácica, (2) documentación del estadío del cáncer de pulmón o de esófago previamente a la resección quirúrgica, (3) documentación del estado funcional del paciente antes de la resección quirúrgica, (4) morbilidad de la cirugía ajustada al riesgo quirúrgico, (5) estadía hospitalaria luego de una lobectomía programada por cáncer de pulmón < 14 días, (6) morbi-mortalidad ajustada por riesgo quirúrgico en esofaguectomía y resecciones pulmonares.

En mi opinión, tendría que ser positiva la retribución por resultados. Debería estimular la competencia y en definitiva redundar en una mejor calidad de atención para nuestros pacientes. Pero, ¿qué deberíamos medir? Pienso que deberíamos medir variables que le interesen al paciente de manera directa. Documentar datos en la historia clínica son indicadores de adherencia a procesos y deben hacerse, pero no es directa la asociación con medidas que le importen al paciente. Similar a esto es el muestreo ganglionar mediastinal durante la cirugía pulmonar por cáncer: sabemos que hay que hacerlo y que el paciente se beneficiará con una mejor estadificación, pero es un parámetro de adherencia a un proceso, no una variable del resultado que vivencia el paciente. La morbi-mortalidad es un indicador de resultados y es el tipo de variable que a mi me interesaría conocer si fuese paciente. Otra sería cómo se maneja el dolor postoperatorio o el tiempo de convalecencia esperado.

En Argentina se está aún bastante lejos de adoptarse un modelo de retribución por resultados. El foco aún está puesto en la cantidad de pacientes, más que en los resultados; a pesar de ello, diferentes instituciones podrían tener precios diferentes por realizar un mismo procedimiento. Llevará mucho tiempo que un sistema médico tan paternalista como el nuestro adopte algunas de estas medidas que implican la medición sistemática, el hacer públicos los resultados y el que los financiadores utilicen estas medidas para retribuir, al menos en parte, los servicios brindados a sus pacientes (reconociendo además el alto nivel de integración vertical que existe entre los financiadores y prestadores de servicios de salud en Argentina).

¿Es el concepto de retribución por resultados aplicable a la cirugía torácica realizada en sus países? ¿Qué podría medirse que le importe al paciente de manera directa?

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Oncología torácica y la evaluación multidisciplinaria

La evaluación multidisciplinaria en oncología torácica es un concepto del que se habla mucho, pero probablemente no se practique tanto como nos parece.

Oncología torácica
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¿Qué es la evaluación multidisciplinaria de un paciente en oncología torácica? Es la evaluación coordinada y consensuada entre varios especialistas del caso de un paciente que presenta una neoplasia torácica. Los especialistas involucrados incluyen, pero no se limitan solamente al cirujano torácico, neumonólogo, radiólogo, oncólogo, radioterapeuta, patólogo y enfermeros del equipo. Esta evaluación puede darse de manera informal o formal. La informal ocurre cuando la evaluación no es planificada y rara vez en ella participan todos los especialistas; en cambio, en la formal se genera una reunión que tiene una determinada periodicidad y duración, y en la misma se presentan de manera formal los casos a ser evaluados. Estas reuniones adquieren el nombre de comité de tumores, ateneos de oncología torácica o tumor boards en ingles. La misma Society of Thoracic Surgeons (STS) recomienda que los casos de oncología torácica sean discutidos en un comité de tumores para ofrecer el mejor y más efectivo tratamiento posible a cada paciente.

A diferencia de otros temas en oncología torácica, la evaluación multidisciplinaria en oncología torácica, no ha sido un tema del que se haya publicado mucho. El incentivo para realizar este tipo de evaluación está dado por la complejidad creciente que se ha desarrollado en la oncología torácica. Se hace cada vez más difícil estar al día con todos los métodos de estadificación, las técnicas quirúrgicas, los tratamiento adyuvantes, el cómo tratar los casos con enfermedad localmente avanzada o los tipos de radioterapia. La interacción entre los diferencies especialistas, haría que se le pueda dar una recomendación al paciente, basada en el mejor conocimiento que tiene cada uno de los especialistas en su área de trabajo. En teoría, esto debe ser beneficioso para el paciente; sin embargo, son muy escasas las publicaciones que muestran alguno de estos beneficios.

En el año 2011, Osarogiagbon publica en el Journal of Thoracic Oncology la experiencia de su grupo en la realización de tumor boards. Este grupo de Tennessee encuentra que el 37% de los pacientes presentados en tumor board, se manejó de manera diferente a la que en el tumor board se había acordado; especialmente alta fue la discordancia a la hora de sugerir biopsias o tratamientos multimodales. Llamativamente la discordancia se dio en la mayor parte de los casos por una decisión de tratamiento diferente por parte del médico de cabecera del paciente. Los pacientes que recibieron tratamiento discordante, en comparación a los que se manejaron de la misma manera que se había recomendado en el tumor board, tardaron más en recibir el tratamiento para su enfermedad, tuvieron un menor tiempo de progresión libre de enfermedad y una menor sobrevida. Si bien se trata de un estudio retrospectivo, la información presentada es muy contundente acerca de los beneficios de la multidisciplina en oncología torácica.

En otra publicación prospectiva más reciente de un grupo de Seattle, se encontró que el 46% de los pacientes presentados en un tumor board, recibieron una recomendación de manejo diferente a la que el especialista que había visto primariamente al paciente había propuesto.

En mi hospital hacemos ateneos de oncología semanalmente. Aquí participamos cirujanos, oncólogos, radiólogos, patólogos y neumonólogos. Si bien es difícil demostrar que mejoramos la sobrevida de nuestros pacientes haciendo estas reuniones, estoy convencido que de esta manera le ofrecemos a cada paciente la mejor opción diagnóstica o de tratamiento para su caso en particular. La presentación de casos es especialmente útil en aquellos pacientes con tumores localmente avanzados, en los que se plantean diferentes opciones diagnósticas y secuencias de tratamiento.

Para el futuro son varios los interrogantes, como por ejemplo ¿cómo demostrar con datos objetivos los beneficios de discutir acerca de nuestros pacientes en reuniones multidisciplinarias?, o ¿cómo se remunerarán estas prácticas a los médicos que dejen sus actividades profesionales para participar de estas reuniones?, ¿tendremos alguna obligación de realizar ateneos multidisciplinarios o será una decisión de cada grupo médico?

En mi experiencia la discusión en equipo no sólo ha sido beneficiosa para nuestros pacientes, sino también es enriquecedora para nuestro conocimiento médico, pudiendo aprender de la experiencia de nuestros colegas y haciendo mucho más fluida y eficiente la comunicación entre nosotros. Incluso el paciente que se va con una opinión consensuada por varios especialistas,  sale de la consulta con la tranquilidad de que se le está ofreciendo lo mejor para su caso. Y en la era de la medicina individualizada este tipo de conductas agregan valor.

¿Qué experiencias tienen ustedes con respecto a la multidisciplina?

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¿Quiénes deben liderar las instituciones de salud?

Yo fui siempre de pensar que las instituciones médicas debían ser lideradas por médicos y no por administradores. Pero con el pasar de los años, comencé a creer que no siempre debe ser así. Las instituciones médicas lideradas por médicos no siempre son una buena idea. En nuestro medio, los ejemplos abundan. Y en realidad, mismo en otros países como Estados Unidos, sólo una pequeña cantidad de hospitales son liderados por médicos.

La falta de interés de muchos médicos por los asuntos administrativos de sus lugares de trabajo, sumado al poco o nulo conocimiento de la mayor parte de los médicos sobre asuntos relacionados con el management y la necesidad de que la instituciones de salud sean viables económicamente, fueron algunos de los factores que influyeron para que en la actualidad muchas organizaciones de salud sean lideradas principalmente por administradores no médicos.

Image courtesy of sheelamohan at FreeDigitalPhotos.net
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Sin embargo, en los últimos años se han ido viendo grandes cambios en los sistemas de salud. Han aparecido conceptos como el de valor, que relaciona los resultados obtenidos luego de ofrecer un tratamiento médico con los costos incurridos para brindar el tratamiento; o la idea de que los financiadores paguen por los resultados obtenidos y no por volumen de casos. Esto hizo que el sistema de salud en lugares como Estados Unidos esté migrando de ser un sistema que retribuye por la cantidad de prestaciones realizadas, a un nuevo sistema que retribuirá por la calidad de atención ofrecida a los pacientes. Estos son cambios que aquellos que conocemos otros lugares, sabemos que son una realidad: muchos de nuestros colegas en estos lugares están trabajando para hacer más eficiente el servicio de salud que ofrecen a sus pacientes, porque en definitiva su recompensa en términos económicos estará ligada a esto.

En este tipo de cambios es donde nosotros como médicos estamos en condiciones de aportar nuestra experiencia. Sin embargo, es claro que no todos los médicos están dispuestos a participar de estos cambios. Algún grado de conocimiento en negocios y management es necesario. En mi experiencia personal, puedo decir que entender de finanzas, de tecnología de la información y ser capaz de comunicarse efectivamente con personas en diferentes niveles del hospital, fueron los elementos más útiles. Tener el reconocimiento profesional de tus colegas médicos también es algo invaluable. Es importante que cualquier médico que se inicie en algún puesto de liderazgo en su organización, perciba que sus ideas importan, son escuchadas y que pueden ser útiles para hacer mejor al hospital. Este tipo de acciones retroalimentan el compromiso de los médicos en este tipo de actividades gerenciales.

Nadie espera que un médico decida sólo acerca de qué inversiones deben realizarse o que sea un experto en impuestos. Sin embargo, la salud es un servicio, y el marketing básico dice que los servicios dependen de los procesos y de las personas que lo ofrecen. Los médicos somos el ADN del servicio de salud. Nadie está en mejor posición de conocer los detalles de este servicio que cada uno de los médicos que ha caminado por los pasillos de su hospital y conoce las necesidades, no sólo de sus pacientes, sino de las demás personas que trabajan para sus pacientes.

Existen evidencias que muestran que los mejores hospitales están liderados principalmente por médicos. Sin embargo, tengo que aceptar que no toda organización de salud será mejor si es dirigida por médicos. Estos cambios que comentaba no son la realidad en todos lados; sin ir más lejos, no es así en mi país. Mientras que la remuneración no esté ligada a los resultados y al servicio ofrecido, tendremos que la recompensa será hacer más, y no necesariamente hacer mejor las cosas. Como cirujano torácico se que en el equipo en el que yo trabajo, hacemos todo lo posible para brindarle lo mejor de nosotros a cada uno de nuestros pacientes, como también lo hacen muchos otros colegas. Sin embargo, es muy probable que no sea así en todos lados. Y cuando la cantidad de casos importa más que la calidad de lo que sea hace, es probable que las instituciones médicas anden mejor lideradas por administradores (asesorados por médicos cuando haga falta), pero no por médicos.

En la salud, hay oportunidades de mejora por todos lados. Sólo se requiere interés y algo de tiempo para explorar en qué podemos ser útiles y colaborar con nuestros administradores y ofrecer un servicio médico eficiente y de alta calidad para nuestros pacientes.

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Should medical institutions be led by physicians?

At the beginning of my training, I used to believe that medical organizations should be led by physicians, but is this the right thing? I still believe this; however, I understand now that the physician led organization model might not be right all the times or in all places. Actually, only a few hospitals have physicians as leaders and have managers instead.

The lack of interest of many physicians to become involved in administration, the deficit in administrative and financial knowledge of many, along with the need to obtain short term financial results better served by an administrative leader,  left many health care organizations to be led by administrators. Not to mention something that we all have heard at least once:  “I’m here for the important things; I must go to the OR”.

Image courtesy of sheelamohan at FreeDigitalPhotos.net
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Big changes are succeeding in health care. The value concept in terms of outcomes and costs, the migration to a payment model that rewards for better results and the integration of patient care, shifted the model from a volume-based one to a value-based one. These are all topics where physicians can generate a positive impact. However, not every physician is prepared or is willing to get involved in administration. For sure, some leadership and management training is necessary. Understanding financial data, interacting with information technology teams, being able to communicate with others among different levels in the organization and  listening to their needs, were the most useful things in my personal experience. Having peer recognition is also a valuable thing to have: when you have it, things just flow easier. It’s important for a physician that is just starting to have some leadership role, to perceive that his ideas and actions are taken into account and help to make the organization a better one, facilitating the engaging process.

Nobody expects a doctor to decide alone about an investment, be a tax expert or lead an IPO for a big health care company. However, health care is a service and services depends on processes and on the individuals that offer the service. The better the process and the people, the better the health care experience. And here is where huge opportunities for improvement appear. Physicians are the core of the health care service and nobody is in a better position than a physician that has walked into every hospital room, to understand the patients needs and address their concerns.

Although there is evidence that many of the best performing hospital are led mainly by physicians, I have to accept that not every organization will be better off led by doctors. Not every country is going through the changes I mentioned before. Value is a key concept, but as long as reimbursement is not tied to outcomes, only few hospitals will have the incentive to provide better patient care. In my country, results are not tied to reimbursement. As a thoracic surgeon I have a team that provides the best possible care to every one of our patients, but I admit this might not be the case everywhere in my country. And when volume is more important than quality, hospitals might be better served by managers, but not by physicians leaders.

In health care, opportunities for improvement are everywhere. We should embrace these and work along with administrators as a team to provide efficient and valuable care and redesign for the best the health care experience for our patients.

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Tendencias en el tratamiento del cáncer de pulmón

El tratamiento del cáncer de pulmón ha sufrido enromes cambios en los últimos 10 años. Desde la perspectiva quirúrgica se volvió a replantear el uso de las resecciones menores para tumores periféricos de menos de 2 cm de diámetro en vez de la lobectomía; de hecho el trial del Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 140503, que aún está reclutando pacientes, fue diseñado para contestar esta pregunta. El objetivo es reclutar casi 700 pacientes y quedan poco más de 100 para cerrar el trial actualmente.

Sin embargo, en el tratamiento médico del cáncer de pulmón es donde vemos que los avances crecieron de manera gigante. Lo que era la clasificación histológica y por inmunomarcación del cáncer de pulmón se vio complejizada por el descubrimiento de una gran cantidad de desarreglos moleculares que de a poco fueron reconocidos. Es cada vez más común testear a los adenocarcinomas de pulmón para mutaciones en el EGFR (por sus siglas de Epidermal Growth Factor Receptor) y rearreglos en el gen ALK (por Anaplastic Lymphoma Kinase). Por lo que a mi me toca ver, es probable que estas determinaciones las hagamos más en pacientes con tumores avanzados, lo que no significa que podamos hacerlas en todos los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma. Si bien estas alteraciones moleculares afectan a una pequeña cantidad de pacientes con adenocarcinomas de pulmón, ofrecen la posibilidad a los pacientes que poseen estas mutaciones, ser tratados con medicaciones que actúan específicamente al nivel de estas alteraciones moleculares y pueden ser muy efectivas.

Las mutaciones en el EGFR ocurren en aproximadamente el 20% de los pacientes con adenocarcinomas, siendo las más frecuentes las que se encuentran localizadas entre los exones 18 y 21 del dominio kinasa del EGFR. Estas mutaciones son la deleción de un fragmento del exón 19 (del19) y una mutación puntual en el exón 21 (L858R). Estas alteraciones explican el 90% de las alteraciones encontradas en el EGFR y afectan la porción proteica del sitio de unión con ATP produciendo un aumento de la actividad de kinasa del EGFR. Esto aumenta la actividad de otras proteínas proliferativas celulares. Los inhibidores del EGFR o TKIs (de Tyrosin Kinase Inhibitors) compiten con el ATP por ocupar este sitio. Tanto la mutación del19 como la L858R son predictoras de una importante respuesta al tratamiento con TKIs. Existen el erlotinib y el genfitinib que son inhibidores reversibles del EGFR y el afatinib que es un TKI de segunda generación e inhibe de manera irreversible al EGFR. Estas moléculas han demostrado aumentar la sobrevida libre de progresión de enfermedad y la calidad de vida de pacientes que son portadores de estas mutaciones y tienen cáncer de pulmón en estadíos avanzados.

Los rearreglos cromosómicos del gen ALK ocurren en menos casos, en un 3% de los adenocarcinomas de pulmón. Lo que ocurre en este caso es que el gen ALK se fusiona con el gen EML4 y generan al gen de fusión ALK-ELM4 que es un driver oncogénico muy importante. Los pacientes que tienen esta alteración genética se benefician del tratamiento con crizotinib que puede controlar la enfermedad por tiempo más prolongado que lo que lo hace la quimioterapia convencional.

Estos son sólo dos ejemplos, pero hay muchos más sobre las alteraciones moleculares que ocurren en el cáncer de pulmón. Usualmente estas medicaciones pueden administrarse por boca y tienen un perfil de efectos adversos mejor tolerable que la quimioterapia convencional, aunque no están libres de efectos adversos.  El desafío es lograr que todos los pacientes con diagnóstico de esta enfermedad sean testeados inicialmente para identificar estas alteraciones y así poder ofrecerles un tratamiento personalizado. Son innumerables la cantidad de ensayos clínicos que existen en la actualidad para determinar la utilidad de estas medicaciones y otras similares.

Una nueva modalidad para incluir más pacientes en los protocolos de investigación es lo que se llama Platform Studies o ensayos en plataforma. Estos ensayos clínicos consisten en testear a una gran población de pacientes para una determinada cantidad de mutaciones y de acuerdo a los resultados obtenidos, dirigir a cada uno de los pacientes al ensayo clínico que podría serle de mayor utilidad. Un ensayo de este tipo es el llamado ALCHEMIST o Adjuvant Lung Cancer Enrichment Marker Identification and Sequencing Trials. Este ensayo es esponsoreado por el National Cancer Institute (NCI), parte del National Institutes of Health (NIH). La idea en este ensayo es testear para mutaciones en el EGFR y en ALK a todos los pacientes con cáncer de pulmón resecado. Aquellos pacientes que tienen mutaciones en el EGFR se les ofrecen entrar al ensayo ALCHEMIST EGFR en el cual recibirán erlotinib o placebo para investigar la utilidad del erlotinib como tratamiento adyuvante en la disminución de recurrencias y mejora de la sobrevida en paciente con cáncer de pulmón resecado. De manera similar, los pacientes con el gen de fusión gen de fusión ALK-ELM4, se les ofrecerá entrar al ensayo ALCHEMIST ALK en el que recibirán crizotinib o placebo para investigar el uso del crizotinib como tratamiento adyuvante del cáncer de pulmón. Estos ensayos entran en el contexto de lo que NCI llama medicina de precisión, que justamente se trata de adaptar al nivel molecular el mejor tratamiento para cada paciente. No puedo dejar pasar por alto la importancia de los ensayos clínicos: es imprescindible que las decisiones de utilización de estos modernos tratamientos se tomen en base a los resultados de ensayos clínicos críticamente realizados y analizados.

Un tema no menor es el costo de estos tratamientos. A mi manera de ver, este tipo de medicina personalizada ya está aquí y todo indica que la tendencia será por este camino: estrategias personalizadas a las necesidades de cada paciente y muchas veces más costosas. Incluso no sería difícil pensar en que en un futuro no muy lejano el diagnóstico de estas anomalías genéticas pueda hacerse por imágenes o estudios no invasivos que no precisen de biopsias. ¿Cómo se pueden disminuir los costos de estas medicaciones? Muchas de ellas han demostrado aumentar la sobrevida de los pacientes tratados, pero otro tipo de métricas como la calidad de vida ajustada por año o QALY (Quality-Adjusted Life-Years) que contempla el incremento en la sobrevida en proporción a la calidad de vida obtenida, no son de uso común. Podría pensarse que el precio que tengan estas medicaciones esté un poco más relacionado al valor que le agrega al paciente y no solamente a si prolongan la vida o no (para los que les interese el tema les recomiendo el artículo de Mayo Clinic Proceedings de Siddiqui y Rajkumar). Otro desafío es encontrar formas de administrar la medicina de manera más eficiente para compensar estos costos. Todos sabemos que la salud está llena de ineficiencias, tal vez más costosas que estos tratamientos, pero con las que nos acostumbramos a convivir y muchas veces ni siquiera reconocemos.

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¿Estudiarías medicina de vuelta?

Varias veces se me cruzó por la cabeza si la pregunta ¿estudiarías medicina de vuelta? Una nota de Health Leader Media proporciona una respuesta. El 60% de 3456 médicos a los cuales a los cuales se realizó una encuesta relacionada con la satisfacción con la profesión, respondieron que no le recomendaría a generaciones más jóvenes estudiar medicina. Las razones encontradas y las explicaciones son varias y muchas de ellas giran alrededor de la gran carga de trabajo administrativo que implica hoy en día ser médico y sobre esto quiero detenerme.

No creo que muchos estudiantes de medicina estudien medicina para dedicarse a la administración en salud. Incluso, la carrera de medicina no tiene cursos administrativos (y si los hay la carga horaria es mucho menor comparado con los cursos clínicos). Sin embargo, son varios los aspectos administrativos que hay que entender hoy en día si sos médico. Tal vez lo mejor que pueda sucederle al médico que quiera dedicarse exclusivamente al asistencialismo, sin atender casi ningún aspecto administrativo, sea trabajar por salario en algún hospital.

A mi parecer es justamente esto, la posibilidad de hacer cosas diferentes, aprender nuevas cosas y enfrentar nuevos desafíos, bastante diferentes de los que nos contaron en la carrera, lo que hace a la medicina una carrera llena de desafíos. Es un tema de expectativas: si pensás que ser médico es solamente atender pacientes, te chocarás con una realidad que te demostrará lo contrario. En cambio, si entendés que administrar la tarea médica es parte del trabajo, la situación será muy diferente. También la escuela de medicina debería adaptarse a estos cambios.

Parte de esta problemática tiene que ver con el carácter idealista que la medicina despierta en muchos. Sin embargo, se debe entender que la medicina es un negocio igual que cualquier otro, que necesita generar ganancias para mantenerse en pie. Existe una importante diferencia entre los avances médicos, que han sido enormes, y los avances administrativos relacionados con la salud, que recién hace unos años se han modernizado incorporando herramientas de otras disciplinas. Son los avances médicos los que a los médicos les despiertan mayor interés y los que han atraído a las mentes más brillantes. Esto ha dejado lugar para que otras personas -algunos médicos-, muchos de ellos burócratas que poco entienden del contacto con el paciente, complejicen las cuestiones administrativas derivadas de la profesión: sistemas de pago, seguros médicos, autorizaciones, códigos de prestaciones, nomencladores, etc, etc… Habría que ver cuántos de los papeles que llenamos agregan valor al paciente. Muy por el contrario, diría que le complican la vida al paciente y a nosotros.

Esto no es más que otra oportunidad que nos ofrece la medicina, que hoy en día nos presenta una inmensa variedad de cuestiones que afortunadamente no son excluyentes entre si.

Por estos motivos, si tuviese que decir si aconsejaría a una persona joven estudiar medicina, te diría que sí, pero solo si fueses capaz de adaptarte a estos cambios y entender que la medicina dejó de ser hace tiempo una disciplina que se dedica sólo a atender pacientes (si bien sigue siendo lo más importante). Si el asistencialismo es lo único que te interesa, lo mejor que te puede ocurrir es tener un cargo no ejecutivo con sueldo fijo en un hospital académico; de lo contrario, es probable que en tu vida profesional tengas varias desilusiones.

Qué opinan: ¿recomendarían estudiar medicina?

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