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Cirugía y cáncer de pulmón avanzado

La cirugía resectiva tiene alguna indicación en el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado. Cuando hablo de cáncer de pulmón avanzado, me refiero al cáncer de pulmón en estadíos III y IV. En el cáncer de pulmón avanzado en estadío III, el IIIA es el que bajo ciertas circunstancias puede tratarse con cirugía, mientras que el IIIB, rara vez se trata con cirugía porque son tumores localmente invasivos (T4) con enfermedad mediastinal homolateral (N2) o porque se trata de enfermedad ganglionar contralateral (N3).

T4: cáncer de pulmón avanzado con invasión mediastinal

El cáncer de pulmón avanzado en estadío IV, bajo ciertas circunstancias, puede tratarse con cirugía. Tal es el caso de una resección de carina para un tumor T4 sin ganglios mediastinales o de una lobectomía en un tumor T1 o T2 con ganglios negativos (N0) en un paciente al que se le resecó una metástasis cerebral única (M1b). Otro caso son las resecciones de tumores T4 con invasión vascular. Son factibles, pero es un subgrupo de paciente que particularmente tiene peor sobrevida que otros grupos de pacientes con tumores T4 que invaden estructuras vecinas que no son vasculares.
Cuando se trata de estos casos muy puntuales, la cirugía resectiva del cáncer de pulmón avanzado, parece estar justificada. Sin embargo, en mi opinión, que cada vez se operan menos pacientes con enfermedad avanzada. Al menos en mi práctica, cada vez veo menos pacientes derivados para realizar resecciones extensas por cáncer de pulmón avanzado. En el mes de octubre de este año, se publicó en el ATS un artículo que justamente trata este tema y describe esta tendencia del uso decreciente de la cirugía pulmonar para tratar el cáncer de pulmón avanzado. Sobre un total de 34,016 pacientes estudiados con cáncer de pulmón en estadíos III o IV, la estrategia de tratamiento más frecuente fue no hacer tratamiento alguno; esto ocurrió en el 27% de los casos. La cirugía, sóla o combinada con quimioterapia y/o radioterapia fue utilizada en 11% de los pacientes; el período de estudio fue del 2004 al 2012 y se encontró una tendencia decreciente estadísticamente significativa en el uso de la cirugía. La única modalidad de tratamiento que ha aumentado su frecuencia en  utilización, fue la quimioterapia.
Sin embargo, los pacientes que fueron sometidos a cirugía, mostraron una mejor sobrevida que los que no recibieron cirugía. Para terminar, les dejo algunas consideraciones personales al respecto:
1- La aparición de nuevas drogas, ya sea en la forma de TKIs o inmunoterapia para el tratamiento de cáncer de pulmón, ha ido in crescendo en los últimos años. Este tipo de innovaciones de alto impacto, no se ha observado en la cirugía. El uso de cirugía robótica es una gran innovación de los últimos años, pero no es de uso masivo y no pareciera que fuese a tener un impacto en la sobrevida. La introducción de estas drogas creo ha tenido alguna influencia en el menor uso de la cirugía.
2- Que la cirugía se asocie a mejor sobrevida puede ser  porque la cirugía verdaderamente contribuye a mejorar la sobrevida o porque los pacientes eran mejores casos para operar y por esto vivieron más. Tal podría haber sido el caso de un paciente con enfermedad N2 mínima que fue operado y también recibido tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
3- Es llamativo que el tratamiento más común en el mencionado trabajo, fue hacer ningún tratamiento. Los pacientes con cáncer de pulmón avanzado constituyen un porcentaje muy importante de los pacientes que padecen esta enfermedad y es necesario que se desarrollen mejores estrategias de tratamiento y podamos así influenciar en la calidad de vida y sobrevida de ellos. Lo hecho hasta ahora, aún no es suficiente.
4- Cuando se selecciona bien el paciente, la cirugía tiene una indicación en el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado. Una meticulosa estadificación y opinión de un equipo de especialistas en oncología torácica es de vital importancia en el proceso de selección de estos pacientes.

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Mediastinoscopía: su valor predictivo negativo

Ya habíamos escrito sobre la mediastinoscopía en otras ocasiones. Finalmente, en último número de la Revista Americana de Medicina Respiratoria, hemos publicado nuestra experiencia en la realización de Mediastinoscopía. La última publicación similar de nuestro país tiene una antigüedad de 10 años, por lo que nos pareció importante aportar nuestra experiencia. En nuestro artículo describimos el valor predictivo negativo (VPN) que encontramos luego de haber realizado algo más de 80 mediastinoscopías en el lapso de 6 años. ¿Porqué describir el VPN de la mediastinoscopía? Por que el VPN es el número que responde a la pregunta: “la mediastinoscopía fue negativa para neoplasia, ¿cuál es la probabilidad de aún así tener ganglios afectados?”. En nuestra experiencia la respuesta a esta pregunta es 16%.

MediastinoscopíaLa principal motivación que tuvimos a la hora de publicar nuestros resultados fue la inmensa cantidad de artículos que se han publicado en los últimos años mostrando que técnicas menos invasivas que la mediastinoscopía, como ser la ecografía endobronquial con punción con aguja fina, mostraban un VPN mayor al de la mediastinoscopía. Cabe destacar, que en muchas de estas series, el VPN reportado de la mediastinoscopía es llamativamente bajo. A mi me cuesta entender cómo un método que obtiene células con una fina aguja, puede tener mayor VPN que un método que obtiene fragmentos de tejido cuando está adecuadamente realizado.

La mediastinoscopía es aún el gold estándar en la estadificación prequirúrgica del mediastino, es un método seguro, con un mínimo riesgo de complicaciones y que debería ser parte del arsenal habitual de procedimientos realizados por cirujanos torácicos. En la medida que no realicemos este procedimiento y obtengamos buenos resultados con el mismo, las biopsias de los ganglios mediastinales serán realizadas por otros colegas con otra tecnología, tal vez menos invasiva, pero con resultados que aún no son comparables con el gold standard.

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¡Publicamos en el ATS!

En el número de julio de 2013 del Annals of Thoracic Surgery se publicó nuestro segundo trabajo relacionado con la realización de biopsias pulmonares en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial. Les dejo el link para el abstract: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)00404-9/abstract

1255973580.062 copiaPara este trabajo juntamos una casuística que nos llevó varios años de trabajo y seguimiento y esta vez nos focalizamos en estudiar específicamente qué pasa con aquellos pacientes que tienen trasplantes previos de órganos sólidos y que durante su evolución desarrollan enfermedad intersticial que requiere de una biopsia pulmonar quirúrgica para diagnosticarse. La enorme cantidad de trasplantes que se realizan en nuestra institución nos brindó la posibilidad de investigar sobre este tópico. Particularmente nos centramos en describir cuáles son las diferencias en la evolución de aquellos pacientes que tienen trasplantes de pulmón y requieren una biopsia pulmonar quirúrgica, y los pacientes que tienen otro tipo de trasplantes. Es bien sabido que la inmunosupresión produce que los pacientes trasplantados presenten desafíos diagnósticos y de tratamiento únicos. Nuestra hipótesis fue que los pacientes trasplantados pulmonares tendrían una presentación y evolución diferente dado que en ellos el mismo órgano trasplantado es el que presenta la patología que necesita biopsiarse a diferencia de los pacientes con otros trasplantes. Muchas de nuestras presunciones fueron confirmadas, dado que encontramos que la presentación clínica y radiológica es diferente, así como la evolución posterior a la biopsia quirúrgica.

Es un honor para nosotros volver a publicar en una revista tan prestigiosa como el ATS y esperamos poder seguir haciéndolo. ¡Felicitaciones a todos los que participaron en este trabajo!

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