Tag Archives: PO Complications

El cigarrillo y la cirugía pulmonar ¿cuándo hay que dejar de fumar?

El cigarrillo es la causa más común de cáncer de pulmón. La mayor parte de los pacientes que consultan y tienen diagnóstico de cáncer de pulmón y son evaluados para una cirugía pulmonar resectiva, fueron o son fumadores. Existe la controversia de qué hacer con el paciente que es fumador al momento de tener que operarse. ¿Debe dejar de fumar antes de operarse?, si es así, ¿cuánto tiempo debe estar sin fumar para operarse? Estas son preguntas con las que nos enfrentamos habitualmente.

Cigarrillo cirugía pulmonar
Image courtesy of renjith krishnan at FreeDigitalPhotos.net

Lamentablemente no hay estudios categóricos que ofrezcan una respuesta definitiva a estas preguntas, pero sí hay algunas series de casos que nos orientan. Un trabajo es del año 2009 publicado en el ATS por el grupo de la Cleveland Clinic, presentado en el congreso del STS del mismo año y realizado en base a más de 7000 pacientes de la base de datos del STS. En este estudio se encuentra que los pacientes que fueron o son fumadores al momento de la cirugía pulmonar, tienen mayor mortalidad y complicaciones postoperatorias. Particularmente, la mortalidad fue un poco más alta en aquellos pacientes habían dejado de fumar entre 14 y 30 días antes de la cirugía pulmonar; incluso algo mayor que los que actualmente fumaban al momento de la cirugía (1.5 vs. 1.7%, respectivamente).  Así mismo, sufrieron más complicaciones postoperatorias los pacientes fumadores que en los que nunca habían fumado. A mayor cantidad de semanas de no fumar, menor la cantidad de complicaciones, aunque no se encontró una cantidad de semanas a partir del cual disminuyan las complicaciones de manera categórica.

Otro estudio de Japón del año 2008 publicado en el ICVTS no encontró que haya alguna diferencia en complicaciones o mortalidad en aquellos pacientes que fumaban actualmente o habían dejado de fumar recientemente antes de la cirugía pulmonar. Similares fueron los resultados publicados en la revista Lung Cancer por el grupo de la Universidad de Minnesota.

El fumar deteriora la función pulmonar; el deterioro de la función pulmonar medida por FEV1 o DLCO se asocia a complicaciones pulmonares. El dejar de fumar no mejora de manera inmediata estos valores; el paso del tiempo sin exposición al cigarrillo mejora estos valores: cuanto más prolongado es el tiempo de no exposición al tabaco mejor. No está claro cuál es el lapso ideal de tiempo sin exposición  al cigarrillo a partir del cual las complicaciones postoperatorias y la mortalidad comienzan a disminuir.

Otro punto a tener en cuenta es que estos estudios toman la información del hábito tabáquico que brinda el paciente y esta información puede no ser exacta, introduciendo un sesgo importante a la hora de obtener los resultados.

Mi opinión personal es que si el paciente que requiere una cirugía pulmonar está fumado, sería mejor que deje de fumar. Se le debe explicar que el fumar se asocia a mayores complicaciones y mortalidad postoperatoria en comparación con los pacientes que nunca fumaron. Sin embargo, se debe entender que enfrentarse al diagnóstico de una enfermedad maligna y al stress quirúrgico, son factores que juegan muy en contra para que el paciente deje de fumar. Por esto, aunque el paciente sea fumador actual, no considero que este sea un motivo válido para posponer una cirugía.

Si bien es importante en todos los pacientes, particularmente en aquellas personas fumadoras y con función pulmonar deteriorada, la movilización precoz, la kinesiología respiratoria, el control del dolor, el uso de incentivadores de la inspiración y los parches de nicotina, son aliados invaluables a la hora de evitar complicaciones.

¿Qué recomendaciones tienen ustedes para pacientes fumadores que tienen que realizarse una cirugía pulmonar?

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Neumotórax residual post resección pulmonar, ¿cómo evitarlo?

Con cierta frecuencia nos vemos en la necesidad de realizar alguna maniobra quirúrgica para reducir el espacio pleural luego de haber hecho una resección pulmonar. Yo no veo como un problema en sí mismo la persistencia de un neumotórax residual, pero sí pasa a ser un problema cuando hay una fuga aérea: la falta de aposición de ambas superficies pleurales retarda el cierre de la fuga aérea. Por este motivo es importante evitar la persistencia de estos espacios residuales.

El ejemplo clásico es la bilobectomía: si se trata de una superior y media nos queda un importante espacio sin llenar en el ápice pleural, mientras que cuando la bilobectomía es inferior y media, el espacio es basal. En la cirugía de reducción de volumen también ocurre algo parecido, al remover el vértice pulmonar persiste un espacio apical que resulta contraproducente en lo que a cierre de fugas aéreas se refiere. En la cirugía de reducción de volumen en particular, esto se minimiza seccionando el ligamento pulmonar.

Por esto es importante conocer y saber realizar maniobras quirúrgicas para reducir el espacio residual post resección pulmonar. Mis preferidas son:

El tent pleural: es una opción excelente para tratar espacios residuales superiores. Consiste en descolgar la pleural parietal y dejarla caer sobre el pulmón. Se comienza por el borde de la toracotomía, se buscar el borde libre de la pleura parietal y un poco con electro y un poco con maniobras romas se va disecando de la fascia endotorácica. Es importante no hacerle ningún orificio durante la disección, porque se encoje y deja de cumplir su propósito.  Los tubos pleurales van en el espacio pleural y nunca entre la pleura parietal y la fascia endotorácica. Parece una obviedad, pero más de una vez uno puede verse tentado a dejarlos fuera del tent.

Inducción de paresia frénica: para espacios inferiores es útil traumatizar con una pinza al nervio frénico. Esto le produce una paresia que eleva el diafragma y achica el espacio residual inferior. Es una alternativa al neumoperitoneo. Otra alternativa es infiltrar la grasa que se encuentra alrededor del frénico con bupivacaína, pero a mí me ha resultado más útil atrapar al nervio con una pinza.

Uso de colgajos musculares: en casos más extremos, especialmente ante la presencia de un espacio pleural infectado, el uso de colgajos musculares puede ser útil. La opciones en esto punto son muchísimas, tenemos al serrato, al dorsal ancho, al pectoral y otros tanto. Podríamos hablar un buen rato sobre el uso de colgajos.

Estos son los recursos que a mi me han sido de mayor utilidad y los que utilizo con mayor frecuencia ¿Qué recurso utilizan ustedes para tratar los espacios residuales?

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¿Qué es procedimiento de Clagett?

Existe a veces un concepto erróneo acerca de lo que es el procedimiento de Clagett o la cirugía de Clagett. Se suele escuchar que la cirugía de Clagett es la ventana pleurocutánea para el tratamiento del empiema y esto no es así.

Pero, ¿quién fue Clagett? O. T. Clagett fue un cirujano torácico que desarrolló gran parte de su carrera en la Clínica Mayo de Rochester a partir de 1940. Él fue quien describió la técnica de tratamiento del empiema que lleva su nombre. La técnica consiste en la reabrir el tórax y realizar una limpieza del espacio pleural para drenar el empiema. En este momento, si hubiese una fístula broncopleural que es la causa del empiema, ésta se cierra. El tórax se empaqueta con gasas embebidas en solución antibiótica y éstas se dejan por 48 horas. Pasadas las 48 horas, el paciente es llevado de nuevo al quirófano, se lo anestesia nuevamente, se retiran las gasas y se realiza un nuevo lavado de la cavidad pleural. Se vuelve a empaquetar el tórax con gasas embebidas en solución antibiótica y se repite el procedimiento de cambiar la curación pleural cada 48 horas, tantas veces como haga falta hasta que el espacio pleural se considere que está limpio y granulante. Cada vez que se lleva al paciente al quirófano, se vuelve a comprobar que no haya fuga aérea por el muñón bronquial y si lo hubiese, se coloca un punto para cerrarla. Con el espacio pleural granulante, se llena la cavidad pleural con solución antibiótica y se procede a cerrar la toracotomía. La solución antibiótica puede ser la que se conoce como DABS que tiene gentamicina, neomicina y polimixina, pero podría ser la que se adapte a la disponibilidad de antibióticos de cada uno.

Entonces, el procedimiento de Clagett es una cirugía en la que se deja temporalmente abierto el tórax en un paciente con empiema, para que después de estar granulante y limpio pueda cerrarse. Y esto es importante, el objetivo es cerrar el tórax y no dejarlo abierto, y esto se logra en la mayor parte de los casos.

Peter Pairolero, también cirujano de tórax de la Clínica Mayo, modificó la técnica y le agregó el uso de un colgajo muscular para cubrir el bronquio, en aquellos casos en lo que el empiema sea ocasionado por una fístula broncopleural. El serrato mayor es un músculo ideal para realizar esto: es carnoso, ocupa lugar en el espacio pleural y sirve para otorgar vascularización al muñón bronquial en los casos que exista una dehiscencia del mismo.

 

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¿Cómo evaluar la función pulmonar previo a una resección?

¿Qué estudios funcionales respiratorios son útiles tener antes de indicar una resección pulmonar? Es probable que cualquier paciente al que se le somete una cirugía pulmonar se realice previamente una espirometría. Aquí tenemos un valor muy útil como lo es el Volumen Espiratorio Forzado del 1º segundo (FEV1). Cualquier paciente con un FEV1 de más de 2 litros puede ser sometido a una neumonectomía sin comprometer la función pulmonar PO. Así mismo, un paciente con un FEV1 de más de 1,5 litros o más del 80% del teórico puede ser sometido a una lobectomía sin comprometer la función pulmonar PO. Sin embargo, son muy pocos lo pacientes que presentan estos valores. La mayor parte de los pacientes con nódulos pulmonares o cáncer pulmonar fueron o son fumadores y muchas veces tienen una función pulmonar alterada. Es por esto que a menudo buscamos otras evidencias para saber si una lobectomía es o no una buena idea.

Se puede calcular el FEV1 estimado postoperatorio (ppo FEV1) , como una proporción de los segmentos que se van a quedar sobre el total de segmentos pulmonares. La fórmula que se utiliza es la siguiente:

% ppo FEV1 = preop FEV1 X (#segmentos que quedan/ #total de segmentos)

Se desea que este valor sea al menos de 0,8 litros o del 35% del teórico para el paciente. Hacer esta simple cuenta puede ser muy útil en casos que parecen marginales.

El DLCO también es un test muy útil y diría que cualquier paciente al que se le va a realizar una lobectomía debería tener una DLCO preoperatoria. Es deseable un DLCO de al menos un 60% antes de realizar cualquier resección pulmonar.

Otra forma de saber si un paciente tolerará una resección pulmonar es saber si puede o no subir escalera. Subir un piso de escaleras sin problemas habilita a realizar una lobectomía, mientras que dos pisos habilita a una neumonectomía. Diría que es la única pregunta que le hago a todos los pacientes candidatos a una resección pulmonar. Es una fácil, rápida, casi gratis y diría que es de lo más exacto que se puede obtener. 

¿Qué suelen realizar ustedes?

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How do you manage postoperative chylothorax?

Chylothorax is one of the complications I considered the most fearful. Patients having this PO complication deteriorate so quickly that when you start considering reoperation might be too late. It’s not the same a chylothorax after esophageal surgery than after lung surgery. Prior publications have shown that chylothorax after lung surgery is more likely to seal by itself. However, we’ll refer here only to the basics and some ideas that are common to both PO.

You usually suspect chylothorax when after POD#1 or 2 the chest tube output is more than you expected. Let’s say you did a lobectomy + MLND and CT output is 1200 cc on POD#1. That should give a suspicion clue. Esophageal cases can drain that much on POD#1, 2 or even 3, especially when the patient had preoperative chemorads. But, it’s not until the patient is fed that you realize that chyle is pouring out. CT output becomes milky and if any doubt exists you can test triglycerides in the fluid. Have in mind that if the patient is fasting, the fluid won’t be milky and only a high output will be the clue to the diagnosis. If the fluid has a value of triglycerides of more than 110 mg/dl, chylothorax is almost certain. If the value is below 50 mg/dl the diagnosis will be unlikely. In between are the grays. Chylomicrons can be measure and if they are present they confirm the diagnosis as well.

Once the diagnosis is made, a prompt solution should be looked for. If the output is less than 500 cc/day a little bit of time can be taken to think what to do. However, if the output is more than 1000 cc/day a surgical repair will be very likely. In any event, NPO should be the rule. In my experience no diet ever worked. It sounds neat to think about the medium chain TGL going through the portal vein and not thought the lymphatics, but at least in my experience that has never worked. Just put the patient NPO and start total parenteral nutrition right away. If the output is significant (>800 ml/d) and you don’t replace looses fast, you’ll start having trouble soon –low urinary output, problems with electrolytes, hypotension, renal failure and a very fats general deterioration of the general status of the patient-. There’s no guarantee that doing an adequate reposition of fluid and electrolytes won’t lead you to the same complications. This is why you shouldn’t wait too much to take back the patient to the OR if the output doesn’t slow down. Most would say that you can wait 7 days, but I rather just wait 3 to 4 days at the most.

In summary, surgery involves to mass ligate the thoracic duct. I achieve this more efficiently doing a right thoracotomy, but right VATS can be tried. Don’t even bother to look for the duct, just mass ligate with two silks all the tissue between the aorta’s adventitia and the esophagus, including the inferior hemiazigos vein. We can address this is another post, but the question is how many days do you think is worthwhile to wait until you take a patient back to the OR for PO chylothorax when drainage of more than 700 cc/day doesn’t slow down?

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