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¿Cómo tratar los derrames pleurales malignos?

Tratar un derrame pleural maligno (DPM) cuando el pulmón no se logra expandir puede ser un problema muy frustrante. El pulmón atrapado por un derrame pleural maligno es una situación que se encuentra con relativa frecuencia. Se puede optar por realizar toracocentesis seriadas, pero este no es un procedimiento exento de complicaciones y se necesita una solución más definitiva. Algunos dirán de colocar un tubo de tórax, pero si el pulmón está atrapado, por más que se intente realizar pleurodesis a través del mismo, este tubo nunca logrará retirase. Una solución muy práctica y sencilla es colocar un pequeño catéter tunelizado en la cavidad pleural. Créanme que resuelve un problema que en muchas ocasiones parece no tener fin. Este catéter le permite al paciente y su familia, drenarse líquido pleural en la casa cada vez que haga falta. Vayamos a un ejemplo, tenés un paciente con un DPM y estás pensando entre realizar una videotoracoscopía con pleurodesis o colocar un catéter pleural. La videotoracoscopía con pleurodesis sólo funcionará si el pulmón expande lo suficiente para contactar la pared torácica, de lo contrario nunca va a resolver el problema. Si el pulmón no expande, el catéter pleural es la solución. Lo que podés hacer es realizar la videotoracoscopía y ver si el pulmón expande o no; si expande hacés la pleurodesis, ahora si no expande, en ese mismo momento le colocás un catéter pleural. De manera alternativa y si ya sabés que el derrame pleural es maligno y no necesitás la videotoracoscopía para realizar biopsias pleurales, podrías colocar el catéter pleural directamente, sin la necesitad de la videotoracoscopía ni la anestesia general. En la siguiente tabla enumero algunas de las ventajas y desventajas que se me ocurren de cada uno de los métodos.

A nosotros nos gusta realizar una videotoracoscopía en los pacientes con sospecha de DPM. Drenamos todo el líquido y hacemos biopsias pleurales para confirmar la sospecha. Una vez hecho esto le pedimos al anestesiólogo que nos insufle el pulmón y haga algunas maniobras de Valsalva y vemos que tanto expande el pulmón. Si expande lo suficiente para contactar la parrilla costal, colocamos 5 gr de talco estéril en la cavidad pleural; si no expande colocamos un catéter pleural que lo tunelizamos antes de exteriorizarlo.

Como catéter usamos un tipo Tenkhoff de 15 Fr. Lamentablemente, no tenemos disponible en mi país el original, que se llama PleurX. Al paciente lo educamos para que drene día por medio líquido de su pleural y le damos pautas específicas a partir de cuando puede espaciar el drenaje cada 3, 4, 5 días o una vez por semana. En el video se muestra esta situación de un paciente con un derrame pleural que se demostró maligno y que el pulmón no terminaba de expandir al insuflarlo, por esto decidimos colocar una cráter pleural. Hay que recordar que en estos pacientes con DPM el objetivo más importante es paliar la disnea por y en este aspecto el catéter pleural es óptimo.

¿Alguien tiene alguna experiencia con su uso?

 

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How to deal with malignant pleural effusions

Treating a malignant pleural effusion with a lung that does not expand can be a frustrating problem. Repeat thoracocentesis is not complication free and as there is not apposition between both pleural layers, pleurodesis is not an option. Placing a flexible pleural catheter is a great option in these cases. They allow the patient to drain himself fluid out of the chest and they can last for long periods of time. Let’s say you have a patient with a recurrent MPE; you can either do a VATS pleurodesis or place a pleural catheter. VATS pleurodesis will only work if the lung expands enough to touch the ribs; if it does not you will need to place a pleural catheter. In the following table the advantages and disadvantages of each method are listed.

What we usually do in a patient with a suspicion of recurrent pleural effusion is VATS. We drain the fluid and do some pleural biopsies to confirm the diagnosis. Once this is done, we ask the anaesthesiologist to inflate the lung and do some Valsalva manoeuvre and check whether the lung expands enough to reach the rib cage or not. If it does expand, we insufflate 5 grams of sterile talc, place a chest tube and leave it in place for 3 to 4 days or until the output is less than 300 cc a day. If the lung does not expand we place a pleural catheter. We used a Tenkhoff-type catheter that we introduce through a second tiny port and exteriorize the catheter through a subcutaneous tunnel. Unfortunately, we do not have available in my country the catheter that is specifically design for pleural use. We instruct the patient and his or her family to drain fluid with a 50 cc syringe every other day at the beginning and give instructions on when they should switch to once every three days, four days, five days and finally once a week.  In the video we show how it looks like doing VATS with a lung that does not expand and how a pleural catheter is placed at that moment.

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