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¿Qué es el Lung-RADS?

El Lung RADS es un sistema de clasificación tomográfico de nódulos pulmonares observados en una tomografía computada de baja dosis (TCBD) realizada en el contexto del screening del cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. En el 2011, el National Lung Screening Trial (NLST), demostró que el uso de TCBD en pacientes definidos de alto riesgo para padecer cáncer de pulmón, redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%, cuando se la comparó con el uso de la radiografía de tórax.

El Lung RADS surge como una necesidad de clasificar los hallazgos de estas TCBD y además sugerir conductas a seguir de acuerdo a cada uno de los hallazgos. En diciembre de 2013, y en base a los resultados obtenidos en el NLST, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), que es una organización dedicada a realizar recomendaciones médicas relacionadas a la prevención que están basadas en la evidencia, le otorgó al screening de cáncer pulmonar en pacientes de alto riesgo una calificación B. Una calificación B implica que la USPTF recomienda que la prestación evaluada sea financiada por los seguros médicos. Los hallazgos de estas TCBD son los que serán interpretados con el Lung RADS.

La USPTF recomienda el screening anual de cáncer de pulmón realizado con TCBD, a aquellos pacientes de 55 a 80 años de edad, que tengan antecedentes de haber fumado más de 30 paquetes por año y fumen en la actualidad o hayan dejado dentro de los últimos 15 años.

El American Collegue of Radiology (ACR) propone así un sistema para categorizar estos hallazgos, llamado Lung RADS. El Lung RADS tiene varias categorías para clasificar los hallazgos tomográficos, que van de la categoría 0 a la categoría 4. La mayor parte de los pacientes sometidos a screening tendrán hallazgos que estarán en las categorías 1 (screening negativo) o 2 (hallazgos con aspecto o comportamiento de benignidad). La categoría 3 comprende a pacientes con hallazgos probablemente benignos  y la 4, nódulos sospechosos de malignidad. Aquí pueden encontrar el detalle de cada una de las categorías. Básicamente, los nódulos de categorías 2 y 3, son nódulos sólidos de menos de 6 mm, nódulos en vidrio esmerilado puros de menos de 20 mm, o parcialmente sólidos con componente sólido de menos de 6 mm; mientras que la categoría 4 incluye nódulos sólidos de más de 8 mm.

Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.
Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.

Cada una de las categorías del Lung RADS tiene una recomendación de seguimiento o estudios adicionales, que varían según la probabilidad de malignidad, que también especifica el Lung RADS. Las recomendaciones del Lung RADS  van desde el control con TCBD anual, hasta la obtención de una muestra de tejido en los casos sospechosos de cáncer de pulmón.

Es importante notar que el Lung RADS se desarrolló sólo para la interpretación de los hallazgos en aquellas TCBD realizadas en el contexto de un paciente al que se le realiza un screening de cáncer pulmonar. Si bien similares, no se trata de las guías de la Sociedad de Fleischner que son para la interpretación nódulos pulmonares.

Considero que aún tenemos mucho que aprender acerca de cómo interpretar los hallazgos de las TCBD realizadas para pesquisar el cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. A pesar de que son muy pocos los radiólogos que al menos en mi país lo usan para informar los hallazgos de las TCBD, creo que el Lung RADS constituye un excelente punto de partida para unificar criterios. A medida que tengamos mayor entendimiento de estos hallazgos, sin dudas podremos mejorar nuestra interpretación y conductas en base a los resultados que vayamos observando. Por esto la importancia de compartir nuestros conocimientos y experiencias.

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Screening en cáncer de pulmón

La historia del screening en cáncer de pulmón tuvo un rotundo cambio cuando en agosto del 2011 se publicó en el New England Journal of Medicine un trial realizado por el National Lung Screening Trial (NLST) en donde se demostró que el uso de tomografía computada de baja dosis (TCBD) disminuía la mortalidad por cáncer de pulmón cuando se comparaba con la radiografía de tórax simple en pacientes de alto riesgo de padecer cáncer pulmonar (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873)11 copia
Cuando por primera vez leí este artículo, pensé que prontamente veríamos la utilización masiva de TCBD para buscar cánceres de pulmón, pero esto no ha sido así. El NLST fue el primer trial en demostrar un beneficio en sobrevida con la utilización de la TC. Estudios previo habían fallado en detectar alguna diferencia.
El fundamento de la utilización de TCBD radica en que se supone que haciendo screening en pacientes de alto riesgo, se encontrarán nódulos más pequeños o tumores más tempranos, que podrán ser tratados quirúrgicamente y ofrecerle de esta manera al paciente la mejor posibilidad de curación.
Ahora, ¿porqué si parece que existen los beneficios de realizar screening, éste no se realiza de manera regular? Aquí ya entran a jugar lo que son opiniones personales y a mi parecer lo que aún no ha ocurrido es que se desarrollen guías de tratamiento que fundamenten esta conducta. Todos los esfuerzos quedan aún en acciones aisladas, pero no en un programa formal de screening de cáncer pulmonar. No creo que el screening para cáncer pulmonar deba hacerse de forma aislada, sino más bien en el contexto de un programa formal que contemple qué hacer con el paciente al que se le encuentren nódulos. El 39% de los pacientes enrolados en el NLST tuvo al menos un test positivo (esto es una TC que muestra un nódulo de al menos 4 mm de diámetro); por lo tanto, antes de iniciar un programa de screening se debe tener en claro qué se va a hacer con todos estos nódulos que se encontrarán, teniendo en cuenta que más del 90% serán benignos. Un nódulo descubierto llevará a realizar más TC e incluso punciones, broncofibroscopías y cirugías resectivas pulmonares. Todos estos tests y cirugías tienen además efectos adversos. Otro factor a tener en cuenta es la ansiedad que genera en un paciente el haber encontrado un nódulo pulmonar que debe controlarse.
Todos estos factores hacen que no sea de tan fácil implementación un programa formal de screening de cáncer de pulmón. Un tema no menor es quién financia este tipo de programas. Habría que ir un paso más allá y demostrar que el costo del diagnosticar tumores tempranos y tratarlos, es costo efectivo con respecto a tratar tumores tardíos. Por eso, son varias las preguntas que están aún abiertas a la hora de recomendar screening y por ahora lo seguiremos viendo como esfuerzos aislados más que como un programa formalmente establecido.
¿Qué pacientes fueron incluidos en el NLST? Se incluyeron pacientes de entre 55 y 74 años de edad que habían fumado al menos 30 paquetes-año (se calcula multiplicando el número de paquetes de cigarrillos diarios por la cantidad de años que fumó) y si eran fumadores previos, que hubiesen dejado en los últimos 15 años. Estos criterios brindan un buen punto de partida. ¿Cuál es su práctica actual con respecto al screening del cáncer de pulmón?

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¡Publicamos en el ATS!

En el número de julio de 2013 del Annals of Thoracic Surgery se publicó nuestro segundo trabajo relacionado con la realización de biopsias pulmonares en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial. Les dejo el link para el abstract: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)00404-9/abstract

1255973580.062 copiaPara este trabajo juntamos una casuística que nos llevó varios años de trabajo y seguimiento y esta vez nos focalizamos en estudiar específicamente qué pasa con aquellos pacientes que tienen trasplantes previos de órganos sólidos y que durante su evolución desarrollan enfermedad intersticial que requiere de una biopsia pulmonar quirúrgica para diagnosticarse. La enorme cantidad de trasplantes que se realizan en nuestra institución nos brindó la posibilidad de investigar sobre este tópico. Particularmente nos centramos en describir cuáles son las diferencias en la evolución de aquellos pacientes que tienen trasplantes de pulmón y requieren una biopsia pulmonar quirúrgica, y los pacientes que tienen otro tipo de trasplantes. Es bien sabido que la inmunosupresión produce que los pacientes trasplantados presenten desafíos diagnósticos y de tratamiento únicos. Nuestra hipótesis fue que los pacientes trasplantados pulmonares tendrían una presentación y evolución diferente dado que en ellos el mismo órgano trasplantado es el que presenta la patología que necesita biopsiarse a diferencia de los pacientes con otros trasplantes. Muchas de nuestras presunciones fueron confirmadas, dado que encontramos que la presentación clínica y radiológica es diferente, así como la evolución posterior a la biopsia quirúrgica.

Es un honor para nosotros volver a publicar en una revista tan prestigiosa como el ATS y esperamos poder seguir haciéndolo. ¡Felicitaciones a todos los que participaron en este trabajo!

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Opacidades pulmonares en vidrio esmerilado y centrales, ¿cómo tratarlas?

¿Qué harían con un caso como este? Un hombre de 65 años, ex fumador de 20 cigarrillos por día por 30 años, que se le realizó una TC de tórax por otro motivo y en la misma se ve una imagen nodular en vidrio esmerilado en el centro del lóbulo superior izquierdo de 1 cm de diámetro. El médico que lo vio por primera vez le pidió un PET-TC que mostraba que el nódulo hipercaptaba con SUV de 5. No hay otros focos hipermetabólicos. Tiene una broncoscopía normal y su función pulmonar muestra un VEF1 de 1.35 litros (50%) y una DLCO de 65%. No tiene otros problemas significativos de salud. El paciente no está muy preocupado por este hallazgo y querría saber tu opinión acerca de qué hacer. ¿Qué opciones hay?Una opción sería realizar una punción con aguja fina, pero debería realizarla un radiólogo muy experimentado en este tipo de punciones debido a que el nódulo es pequeño y central. Además, va a tener que atravesar un volumen significativo de pulmón y el riesgo de neumotórax puede ser significativo. Yo personalmente no tengo ninguna experiencia con navigational bronchoscopy, estaría bueno escuchar alguna opinión si alguien tiene experiencia. Otras opciones que se me ocurren son la cirugía o la vigilancia. Yo no sería muy partícipe de la vigilancia, pero entiendo que conversando con el paciente los riesgos y beneficios alguien podría recomendar el control un unos pocos meses. La cirugía requeriría una lobectomía, el nódulo es central y está muy cerca de una rama de la arteria pulmonar. ¿Cuál piensan que es la mejor opción? ¿Piensan que puede ser resecado con una resección menor?

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