Tag Archives: Nodulo pulmonar

¿Cuánto esperar para tratar el cáncer de pulmón?

¿No les han preguntado sus pacientes cuánto pueden esperar para operarse de un probable cáncer de pulmón? A mi me pasa con mucha frecuencia y por lo general mi respuesta es “cuanto antes mejor”. Trato de no fijar un período de tiempo, si no más bien decirles a mis pacientes que una vez que decidan operarse, lo recomendable es hacerlo lo antes posible.

Ahora, ¿es verdad que cuanto antes mejor? ¿Cuál es la evidencia? Y la verdad es que la evidencia no es tan clara. En el año 2009, en una revisión de la literatura publicada en Thorax, se encontró que la demora en tratamiento del cáncer de pulmón era frecuentemente superior a la recomendada, pero que había evidencias contradictorias en cuanto a que los pacientes que se trataban de manera más temprana tenían mejores resultados. En cambio, en otra publicación del MD Anderson, encontraron que aquellos pacientes con demoras en el tratamiento de más de 35 días, tenían peor pronóstico. Más aún, el tiempo de demora en tratamiento ha sido propuesta como un indicador de calidad de atención.

¿Por qué se le da tanta importancia a la rapidez en el tratamiento? Yo diría que porque la demora en el tratamiento es una variable que sentimos podemos controlar. La biología del tumor no la podemos controlar (al menos por ahora) y como además es mucho más lo que desconocemos que lo que conocemos del comportamiento de estos tumores, creemos que cuanto antes lo tratemos mejor. Justamente, porque no sabemos cómo se comportará.

Cuando hablamos de cáncer de pulmón, hablamos de una inmensa cantidad de pacientes con tumores diferentes: diferentes mutaciones drivers, diferente biología, diferente velocidad de crecimiento, etc, etc. Hay pacientes con lesiones muy indolentes que pueden llevar meses sin progresar, mientras que otros tienen lesiones que se resecan a la semana de ser descubiertas y recaen a los pocos meses. Mientras no podamos agrupar genéticamente estos diferentes grupos de pacientes, no tendremos la certeza de cuánto podemos esperar para realizar una cirugía.

Es probable que en lesiones pequeñas (< 2 cm), con bajo metabolismo en el PET e importante componente en vidrio esmerilado, el factor tiempo no sea tan importante. Sin embargo, no tenemos evidencia científica para aseverar esto, sólo presunciones.

¿Qué implicancia tiene esto? Muchas: desde los tiempos de espera que puede tener un paciente por cuestiones administrativas o médicas, hasta el caso de un paciente que tenía planificado un viaje o unas vacaciones y ahora le decimos que tiene que operarse. Si nos preguntan: “¿Me puedo ir de vacaciones y dejar la cirugía para el mes que viene?”, ¿qué debemos decir?

Yo no se cuál es la respuesta correcta, sólo puedo decir que estas preguntas se hacen y no creo en el paternalismo médico que le organiza la agenda a los pacientes. No podemos aislar la patología de la persona y sus circunstancias. Creo también que cuando decimos, “se tiene que operar ya”, sólo ponemos de manifiesto nuestro desconocimiento.

Por esto, creo que lo mejor es hablar claramente con nuestros pacientes y explicarles cuáles son los riesgos de esperar vs. operarse cuanto antes, para que la decisión que se tome sea informada. Sigo creyendo que mientras no tengamos más evidencias, tendríamos que estar del lado seguro y seguir sugiriendo que cuanto antes mejor. Sin embargo, así también estoy convencido que hay pacientes que nos les cambiará en nada hacer una cirugía 4 o 6 semanas más tarde. La pregunta es: ¿quiénes están incluidos en este grupo de pacientes? El desafío estará en reconocerlos.

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Reconociendo el cáncer de pulmón temprano

Reconocer el cáncer de pulmón temprano resulta cada vez más importante. No sólo por la mayor probabilidad de curación, sino también por la oportunidad de que tenemos de realizar resecciones menores en los pacientes que tienen estas lesiones, admitiendo que aún hoy las resecciones menores en el cáncer de pulmón temprano, presentan alguna controversia.

Hay algunas características tomgráficas que se correlacionan con el diagnóstico anátomo-patológico de una cáncer de pulmón temprano.

Una de ellas es la proporción de consolidación/tumor. Esta proporción la división entre la dimensión del componente consolidativo de un tumor y su tamaño total ¿Cuál es la importancia de esta proporción? La importancia de la proporción de consolidación/tumor está en que una proporción menor a 0.25 en tumores de menos de 2 cm de diámetro (T1a), se asocia a la presencia de un adenocarcinoma no invasivo, definido como un adenocarcinoma sin ganglios mediastinales afectados y sin invasión vascular o linfática. La proporción de consolidación/tumor ha demostrado una especificidad de 98% para diagnosticar ausencia de invasividad.

Cáncer de pulmón temprano: opacidad en vidrio esmeriladoEsta proporción también se conoce como proporción de vidrio esmerilado, porque en definitiva está comparando la medida del componente consolidativo (o componente sólido), con el tamaño total del tumor (componente sólido más componente en vidrio esmerilado).

Hay otros parámetros que se utilizan también, como la proporción de desaparición de la opacidad tumoral, que básicamente toma la medida del tumor en las ventanas pulmonares y mediastinales, y saca la proporción entre ellas. Se calcula como:

(1 – [diámetro máx en vent mediastinal / diámetro máx en vent pulmonar]) * 100

Cuanto más desaparece la opacidad tumoral en la ventana mediastinal, se entiende que es mayor la proporción del componente no invasivo y por lo tanto menor la probabilidad de encontrar un tumor invasivo.

Si bien en la actualidad, las imágenes no pueden predecir invasividad tumoral con un 100% de especificidad, vemos que están cerca. Un área de estudio de la radiología, llamada radiomics, se refiere a la extracción y análisis de enormes cantidades de características imagenológicas cuantitativas que reflejan características de los tumores. Con este análisis, se pueden encontrar patrones imagenológicos que orientan a un determinado diagnóstico, como por ejemplo a un patrón de adenocarcinoma micropapilar (que es un subtipo de mal pronóstico).

No faltará mucho para que las imágenes nos ofrezcan información que hoy sólo podemos obtener con un estudio anatomopatológico.

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Lobectomía inferior izquierda por videotoracoscopía uniportal

De a poco nos hemos ido acostumbrando a realizar videotoracoscopía uniportal. En el siguiente video se ve cómo realizamos en el Hospital una lobectomía inferior izquierda, tratando primero la arteria en la cisura, luego el bronquio y por último la vena pulmonar del lóbulo inferior. Se trataba de un caso de un nódulo metastásico en el lóbulo inferior, por lo que la disección ganglionar no era necesaria. Cada vez nos sentimos más cómodos realizando la lobectomía con esta abordaje. Esta cirugía la realizamos con el Dr Alejandro Bertolotti. Un verdadero placer realizar este tipo de cirugías con él.

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Videotoracoscopía uniportal

Si bien la videotoracoscopía lleva muchos años entre nosotros, no ha sido hasta hace pocos años que la videotoracoscopía uniportal se ha convertido en un acceso al tórax para realizar casi cualquier tipo de cirugía en el tórax. A quien primero escuché hablar del videotoracoscopía uniportal, fue al Dr Gaetano Rocco. En su paper del 2004 , Gaetano describe en la sección “How to do it” del Annals of Thoracic Surgery, la técnica para realizar resecciones segmentarias pulmonares mediante un único acceso al tórax. Recuerdo haberle escrito a Gaetano para que nos describa su técnica en un newsletter que hacíamos desde nuestro servicio en el año 2011.

Sin embargo, la videotoracoscopía uniportal tomó un nuevo impulso cuando el Dr. Diego Gonzalez Rivas comenzó a realizar lobectomías mediante el acceso uniportal. Diego ha popularizado, mostrado y  enseñado la videotoracoscopía uniportal en muchísimos lugares del mundo. En su canal de youtube pueden ver muchos de estos videos. Es impactante ver cómo con este abordaje, Diego ha mostrado hacer todo tipo de cirugía pulmonares, incluyendo resecciones muy complejas que muchos de nosotros hacemos por toracotomía.

Tengo que decir que yo tenía algunas reservas con respecto a realizar resecciones pulmonar con un único puerto. Tenemos tan reglada la videotoracoscopía con tres puertos, que me resultaba difícil pensar en hacerlo de otra manera. Pero habiéndolo realizado, el abordaje con un puerto ha superado ampliamente nuestras expectativas. Por esto, les comparto un video en el que por videotoracoscopía uniportal, resecamos un nódulo pulmonar del segmento basal posterior del lóbulo inferior izquierdo. Tal vez el tip más importante sea dónde realizar la incisión. En este caso, ya que se trataba de un nódulo basal y posterior, la realizamos sobre lo que palpamos como la 7º costilla en la región medio axilar. Como verán el acceso quedó justo por delante de la región que buscábamos biopsiar.

 

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¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada.

En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo.

Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y la enfermedad N2 abultada en el otro, pero ¿contar la cantidad de ganglios mediastinales linfáticos afectados?

En marzo se publicó un artículo en el JTCVS que concluye que tanto el LNR y el LODDS pueden usarse como factores pronóstico en cáncer de pulmón. Es un detallado y cuidado estudio retrospectivo que incluye más de 1000 pacientes con tumores resecados, realizado en China. Es para felicitar a los autores el grado de análisis con el que presentan los datos.

Hace tiempo le preguntaba a nuestro patólogo cómo le llegaban a él los ganglios mediastinales que yo enviaba. Ya conté que es muy común que estos ganglios se envíen fragmentados y que un único ganglio puede salir en muchas partes, especialmente en estaciones ganglionares como la 7 o la 4R. En ese entonces me resistía a la idea de ver cuántos ganglios sacábamos. Nuestro patólogo me comentaba que ellos tratan de armar el paquete ganglionar y que la manera de certificar que todo es un ganglio, es viendo la cápsula ganglionar. Mi pregunta es, ¿será el momento de que tengamos que comenzar a prestar mayor atención a este tipo de detalles? Si el LNR y el LODDS son importantes, será necesario conocer con precisión cuántos ganglios linfáticos hemos resecado.

El LNR y LODDS no son aún factores pronósticos establecidos en cáncer de pulmón, pero no significa que no lo vayan a ser. Es asombrosa la cantidad de conocimiento que se ha generado en los últimos años en torno al cáncer de pulmón, pensemos en la clasificación histológica del adenocarcinoma, los marcadores, la inmunoterapia, el screening, etc, etc. Muchos de estos cambios han cambiado la manera en que tratamos a nuestros pacientes. Si el LNR y LODDS demuestran ser de semejante importancia para determinar el pronóstico de nuestros pacientes, deberemos calcularlos y trabajar con nuestros patólogos para ser lo más precisos posibles.

Mi pregunta final, ¿quién está contando cuántos ganglios mediastinales reseca en una cirugía por cáncer de pulmón?

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¿Qué es el Lung-RADS?

El Lung RADS es un sistema de clasificación tomográfico de nódulos pulmonares observados en una tomografía computada de baja dosis (TCBD) realizada en el contexto del screening del cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. En el 2011, el National Lung Screening Trial (NLST), demostró que el uso de TCBD en pacientes definidos de alto riesgo para padecer cáncer de pulmón, redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%, cuando se la comparó con el uso de la radiografía de tórax.

El Lung RADS surge como una necesidad de clasificar los hallazgos de estas TCBD y además sugerir conductas a seguir de acuerdo a cada uno de los hallazgos. En diciembre de 2013, y en base a los resultados obtenidos en el NLST, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), que es una organización dedicada a realizar recomendaciones médicas relacionadas a la prevención que están basadas en la evidencia, le otorgó al screening de cáncer pulmonar en pacientes de alto riesgo una calificación B. Una calificación B implica que la USPTF recomienda que la prestación evaluada sea financiada por los seguros médicos. Los hallazgos de estas TCBD son los que serán interpretados con el Lung RADS.

La USPTF recomienda el screening anual de cáncer de pulmón realizado con TCBD, a aquellos pacientes de 55 a 80 años de edad, que tengan antecedentes de haber fumado más de 30 paquetes por año y fumen en la actualidad o hayan dejado dentro de los últimos 15 años.

El American Collegue of Radiology (ACR) propone así un sistema para categorizar estos hallazgos, llamado Lung RADS. El Lung RADS tiene varias categorías para clasificar los hallazgos tomográficos, que van de la categoría 0 a la categoría 4. La mayor parte de los pacientes sometidos a screening tendrán hallazgos que estarán en las categorías 1 (screening negativo) o 2 (hallazgos con aspecto o comportamiento de benignidad). La categoría 3 comprende a pacientes con hallazgos probablemente benignos  y la 4, nódulos sospechosos de malignidad. Aquí pueden encontrar el detalle de cada una de las categorías. Básicamente, los nódulos de categorías 2 y 3, son nódulos sólidos de menos de 6 mm, nódulos en vidrio esmerilado puros de menos de 20 mm, o parcialmente sólidos con componente sólido de menos de 6 mm; mientras que la categoría 4 incluye nódulos sólidos de más de 8 mm.

Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.
Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.

Cada una de las categorías del Lung RADS tiene una recomendación de seguimiento o estudios adicionales, que varían según la probabilidad de malignidad, que también especifica el Lung RADS. Las recomendaciones del Lung RADS  van desde el control con TCBD anual, hasta la obtención de una muestra de tejido en los casos sospechosos de cáncer de pulmón.

Es importante notar que el Lung RADS se desarrolló sólo para la interpretación de los hallazgos en aquellas TCBD realizadas en el contexto de un paciente al que se le realiza un screening de cáncer pulmonar. Si bien similares, no se trata de las guías de la Sociedad de Fleischner que son para la interpretación nódulos pulmonares.

Considero que aún tenemos mucho que aprender acerca de cómo interpretar los hallazgos de las TCBD realizadas para pesquisar el cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. A pesar de que son muy pocos los radiólogos que al menos en mi país lo usan para informar los hallazgos de las TCBD, creo que el Lung RADS constituye un excelente punto de partida para unificar criterios. A medida que tengamos mayor entendimiento de estos hallazgos, sin dudas podremos mejorar nuestra interpretación y conductas en base a los resultados que vayamos observando. Por esto la importancia de compartir nuestros conocimientos y experiencias.

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PET-TC y cirugía para cáncer de pulmón

¿Es necesario realizar un PET-TC en todos los pacientes con cáncer de pulmón?

La tomografía por emisión de positrones (PET) y su fusión con la tomografía computada (TC), se ha estado utilizado con creciente frecuencia para estadificar el cáncer de pulmón desde el año 2006. En la actualidad, yo diría que todo paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón, tiene realizado un PET-TC al momento de consultar al cirujano. La pregunta es, ¿está bien que así sea?

PET-TCEn mi opinión, con el PET-TC que se le realiza a un paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón que está siendo evaluado para una cirugía pulmonar resectiva, debemos evaluar tres cosas con en el siguiente orden de importancia:

1- Presencia de focos hipermetabólicos sospechosos de enfermedad metastásica. Si los hubiese, deberíamos biospiarlos para confirmar enfermedad metastásica (M1b), lo que descartaría la posibilidad quirúrgica.

2- La presencia de ganglios hipermetabólicos en el mediastino que deban ser biospsiados. Cualquier ganglio N2 debe biopsiarse por mediastinoscopía o EBUS; pero debemos recordar que la presencia de ganglios N1 es un factor predictivo de enfermedad N2 oculta y por lo tanto también debería realizarse también una mediastinoscopía a un paciente con ganglios N1 positivos.

3- Por último, evaluar el metabolismo de la lesión primaria considerada o confirmada como cáncer de pulmón. Esto es lo menos importante de todo, a pesar que muchas veces es lo primero que miramos.

Cabe hacer algunas aclaraciones, que están muy bien descriptas en las guías del ACCP de manejo del cáncer de pulmón: (1) las opacidades pulmonares en vidrio esmerilado puro por lo general no son hipermetabólicas y no requerirían la realización de un PET-TC; (2) lo mismo ocurre con las lesiones sólidas de menos de 2 cm, es decir aquellos tumores que clínicamente son un T1a que tampoco requerirían la realización de un PET-TC.

Esto es porque las lesiones de estas características tienen muy bajo potencial metastásico, especialmente en ausencia de otros hallazgos tomográficos o ausencia de síntomas. Recordemos que lo que buscamos con el PET-TC es evaluar la presencia de metástasis, no necesariamente evaluar el metabolismo del nódulo pulmonar. Dicho esto, es muy común que pacientes con nódulos de 2 cm o menos de diámetro realicen un PET-TC de todas formas. En mi opinión, la medida de corte para indicar o no el PET-TC, debería estar más cerca de 1 cm y no en los 2 cm.

Un ensayo clínico muy significativo publicado con respecto al uso del PET-TC como modalidad de estadificación prequirúrgica del cáncer de pulmón, fue el publicado en el año 2009 en el NEJM. En este ensayo se reclutaron pacientes con cáncer de pulmón de manera prospectiva para realizar estadificación sin el uso de PET-TC o con el uso de PET-TC. El objetivo era demostrar si con el uso del PET-TC se disminuía la realización de toracotomías futiles o innecesarias. Los autores definieron toracotomías futiles como aquellas en la que se encontró enfermedad N2 o N3 de manera intraoperatoria, en las que el nódulo fue benigno o aquel paciente que presentó una recaída o falleció por cáncer de pulmón dentro del año de haber sido reclutado en el estudio. El resultado fue que el uso del PET-TC disminuía la realización de toracotomías futiles, pero no se afectaba la mortalidad.

Otro estudio más antiguo (2004) del JCO, no había podido demostrar que con el uso del PET-TC se evitaban toracotomías futiles en pacientes estadificados como estadíos clínicos I o II, pero si reportó una significativa cantidad de pacientes que aumentaron el estadío de su enfermedad (upstaging) por los hallazgos del PET-TC; en el 13% de los pacientes se alteró el plan de tratamiento como consecuencia de los hallazgos del PET-TC.

Entonces, ¿todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar requieren un PET-TC?

En base a estos resultados, es probable que casi todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar si lo requieran. Podrían evitarse  cirugías innecesarias y en una cantidad no menor de pacientes se alteraría el manejo preoperatorio. Un ejemplo de esto es aquel paciente que tiene un nódulo de 1.5 cm periférico sin ganglios adenomegálicos por TC, que en el PET-TC aparece con un ganglio N1 hipermetabólico. Aquí correspondería hacer una mediastinoscopía para descartar enfermedad N2 oculta.

Cabe aclarar que el PET-TC no está disponible en todos lados y en otros casos los financiadores se niegan a pagarlo si no hay certeza de que el nódulo es maligno. La disponibilidad se suplirá con una completa estadificación tradicional con TC y centellograma, a pesar de no ser lo ideal. En el caso de la falta de certeza histológica, se podría argumentar que con un score de probabilidad de malignidad lo suficientemente alto (>30 o 40%), el PET debería hacerse de todas maneras.

El uso del PET-TC está muy incorporado en nuestra práctica médica y lejos de disminuir sus indicaciones, es probable que cada vez se utilice más. Por esto es bueno cada tanto estudiar cuál es la evidencia y preguntarnos si estamos haciendo lo correcto, o nos estamos dejando llevar por las costumbres de nuestros colegas.

 

 

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Nódulo pulmonar subsólido, ¿qué hacer?

El hallazgo de un nódulo pulmonar subsólido es un motivo de consulta muy frecuente en la actualidad para los cirujanos torácicos. Como ya hemos mencionado, la consulta de pacientes a las que se les ha encontrado un nódulo pulmonar en una TC realizada por cualquier otro motivo es cada vez mayor.  Son varias las guías que se han publicado acerca de qué hacer con estos nódulos descubiertos de manera incidental. Un subgrupo particular de pacientes con nódulos pulmonares es el de los pacientes a los que se les encuentra un nódulo pulmonar subsólido. Además, la publicación conjunta de la IASLC/ATS/ERS sobre la clasificación histológica de los adenocarcinomas de pulmón ha despertado un gran interés en cómo se presentan estas lesiones imagenológicamente, especialmente las nuevas categorías descriptas como la hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) y el adenocarcinoma in situ (AIS), consideradas lesiones premalignas; y el adenocarcinoma mínimamente invasivo (MIA), considerado una lesión maligna. Estas lesiones premalignas -la AAH y el AIS- son las que particularmente fueron relacionadas con los nódulos pulmonares subsólidos hallados en las tomografías computadas.

Nódulo pulmonar subsólido
Nódulo pulmonar subsólido

Son varios los trabajos publicados sobre el seguimiento de estos pacientes, y la correlación entre imágenes y hallazgos patológicos. También existen guías sobre el manejo de estos pacientes. Una de estas guías son las publicadas por la Sociedad Fleischner. Esta es una sociedad multidisciplinaria dedicada a la imagenología de las patologías del tórax, que ha publicado muchos trabajos, incluyendo guías sobre el manejo de los nódulos pulmonares sólidos y pequeños y más recientemente una guía acerca del manejo del nódulo pulmonar subsólido.

Según estas guías, el nódulo pulmonar subsólido incluye a dos tipos de nódulos pulmonares: el nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro y el nódulo pulmonar en vidrio esmerilado parcialmente sólido. Repasemos las recomendaciones:

  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro de menos de 5 mm: este tipo de nódulos no requerirían control. Se reconoce que algunas de estas lesiones representan AAH, pero lo cierto es que no se sabe con qué frecuencia esto ocurre e incluso que tanto tiempo pueda llevar transformarse a un AAH en un adenocarcinoma.
  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro de más de 5 mm: la recomendación en este tipo de nódulos es el control con TC a los 3 meses y de encontrarse estable, repetir los controles una vez por año por tres años. La TC a los 3 meses se hace debido a que varios de estos nódulos podrían desaparecer a los 3 meses. Los que persisten podrían ser focos de AAH, AIS o MIA, por lo que se recomienda el control al año. A mi parecer, y especialmente si el nódulo mide más de 15 mm o 20 mm, me parece mucho tiempo controlarlo al año y pensaría en hacer un control tomográfico a los 6 meses para descartar un aumento de tamaño.
  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado parcialmente sólido: este tipo de lesión es la que más probablemente sea una lesión maligna. Sin embargo, y como ya habíamos escrito hace varias semanas, muchas de estas lesiones serán nódulos inflamatorios y transitorios, por lo que antes de resecarlos se deberían controlar a los 3 meses con una nueva TC. Si la lesión no desaparece, debería controlarse al año cuando el componente sólido es menor a los 5 mm o biopsiarse y eventualmente resecarse en el caso que el componente sólido sea mayor a los 5 mm.

En resumen, un nódulo en vidrio esmerilado puro puede representar un foco de AAH cuando mide menos de 5 mm o de AAH, AIS o MIA cuando mide más de 5 mm. Debido a que no parece ser categórica la progresión de AAH a adenocarcinoma invasivo y si lo fuese, la transformación sería muy lenta, se recomienda sólo el control en el caso de que el nódulo mida más de 5 mm (a los 3 meses y luego anualmente). En cambio, un nódulo en vidrio esmerilado parcialmente sólido sí pueden representar un adenocarcinoma invasivo. Por esto, su biopsia o resección están recomendadas, especialmente cuando el componente sólido mide más de 5 mm y se trata de un nódulo persistente (aquel que permanece sin cambios luego de un control tomográfico a los 3 meses).

¿Cómo proceden ustedes antes el hallazgo de este tipo de nódulos? ¿Reflejan estas guías su práctica?

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Margen tumoral en cáncer de pulmón

Uno de los principios de la cirugía oncológica es el obtener un margen tumoral libre al momento de realizar la resección del tumor. En algunos tumores, cuanto más margen libre de enfermedad mejor, ya que se asocia a una menor recidiva tumoral. En cáncer de pulmón, la importancia del margen libre de enfermedad es mucho más relativo. Uno de los estudios más grandes es el publicado por la Mayo Clinic en el 2011 en el European Journal of CT Surgery. En este estudio, después de revisar la anatomía patológica en casi 500 pacientes, se muestra que la magnitud del margen libre de tumor no se asocia de manera significativa ni con recurrencias locales, a distancia o sobrevida. Si bien retrospectiva, esta es una evidencia que nos dice que si el margen no tiene tumor, la resección es satisfactoria.

Con la creciente popularidad que adquirieron las resecciones sublobares para tumores pulmonares en estadío T1a, el tema del margen libre de enfermedad vuelve a plantearse. ¿Es lo mismo el margen bronquial luego de una lobectomía que el margen parenquimatoso luego de una resección sublobar? Lamentablemente no hay una respuesta conocida a este tema. En el ATS aparece un artículo que trata este tema, describiendo las diferencias en margen parenquimatoso entre pacientes con segmentectomías y resecciones pulmonares atípicas. Es un análisis del trial Z4032 sponsoreado por el American College of Surgeons Surgical Oncology Group (ACOSOG). Este trial estudia las diferencias entre las resecciones sublobares en pacientes de alto riesgo con o sin el uso de semillas de braquiterapia implantadas en el momento de la resección pulmonar. Utilizando como base los pacientes enrolados en este trial, se investiga la magnitud del margen bronquial y se encuentra que es significativamente mayor a la hora de realizar una segmentectomía comparado con una resección pulmonar atípica. Esta no fue la única diferencia, también se encontró que los pacientes tratados con segmentectomías tenían mayor cantidad de estaciones ganglionares investigadas y mayor upstaging ganglionar.

Sin tener aún los resultados de la sobrevida de estos pacientes, se puede pensar que la segmentectomía es una resección oncológica algo más adecuada que la resección pulmonar atípica o wedge. En la segmentectomía se sigue la distribución de los elementos broncovasculares y estos se tratan individualmente, junto con el drenaje linfático por lo que parece lógico que sea una cirugía más oncológica. Sin embargo, no está claro que para un tumor de 1 cm haya alguna diferencia entre ambos tipos de resecciones. La segmentectomía es una cirugía más laboriosa que requiere una dedicación extra para realizarla. A veces no es factible en todas las localizaciones y depende de dónde se encuentre el tumor para poder realizarse: los lóbulos inferiores son más fáciles de tratar de esta manera que los lóbulos superiores (a excepción de la língula).

En fin, este es uno de los tantos temas en los que no tenemos respuestas definitivas. Lo que no está en duda es que las resecciones menores se utilizan cada vez más en tratar tumores pequeños y al menos los datos retrospectivos convalidan esta modalidad quirúrgica.

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Screening en cáncer de pulmón

La historia del screening en cáncer de pulmón tuvo un rotundo cambio cuando en agosto del 2011 se publicó en el New England Journal of Medicine un trial realizado por el National Lung Screening Trial (NLST) en donde se demostró que el uso de tomografía computada de baja dosis (TCBD) disminuía la mortalidad por cáncer de pulmón cuando se comparaba con la radiografía de tórax simple en pacientes de alto riesgo de padecer cáncer pulmonar (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873)11 copia
Cuando por primera vez leí este artículo, pensé que prontamente veríamos la utilización masiva de TCBD para buscar cánceres de pulmón, pero esto no ha sido así. El NLST fue el primer trial en demostrar un beneficio en sobrevida con la utilización de la TC. Estudios previo habían fallado en detectar alguna diferencia.
El fundamento de la utilización de TCBD radica en que se supone que haciendo screening en pacientes de alto riesgo, se encontrarán nódulos más pequeños o tumores más tempranos, que podrán ser tratados quirúrgicamente y ofrecerle de esta manera al paciente la mejor posibilidad de curación.
Ahora, ¿porqué si parece que existen los beneficios de realizar screening, éste no se realiza de manera regular? Aquí ya entran a jugar lo que son opiniones personales y a mi parecer lo que aún no ha ocurrido es que se desarrollen guías de tratamiento que fundamenten esta conducta. Todos los esfuerzos quedan aún en acciones aisladas, pero no en un programa formal de screening de cáncer pulmonar. No creo que el screening para cáncer pulmonar deba hacerse de forma aislada, sino más bien en el contexto de un programa formal que contemple qué hacer con el paciente al que se le encuentren nódulos. El 39% de los pacientes enrolados en el NLST tuvo al menos un test positivo (esto es una TC que muestra un nódulo de al menos 4 mm de diámetro); por lo tanto, antes de iniciar un programa de screening se debe tener en claro qué se va a hacer con todos estos nódulos que se encontrarán, teniendo en cuenta que más del 90% serán benignos. Un nódulo descubierto llevará a realizar más TC e incluso punciones, broncofibroscopías y cirugías resectivas pulmonares. Todos estos tests y cirugías tienen además efectos adversos. Otro factor a tener en cuenta es la ansiedad que genera en un paciente el haber encontrado un nódulo pulmonar que debe controlarse.
Todos estos factores hacen que no sea de tan fácil implementación un programa formal de screening de cáncer de pulmón. Un tema no menor es quién financia este tipo de programas. Habría que ir un paso más allá y demostrar que el costo del diagnosticar tumores tempranos y tratarlos, es costo efectivo con respecto a tratar tumores tardíos. Por eso, son varias las preguntas que están aún abiertas a la hora de recomendar screening y por ahora lo seguiremos viendo como esfuerzos aislados más que como un programa formalmente establecido.
¿Qué pacientes fueron incluidos en el NLST? Se incluyeron pacientes de entre 55 y 74 años de edad que habían fumado al menos 30 paquetes-año (se calcula multiplicando el número de paquetes de cigarrillos diarios por la cantidad de años que fumó) y si eran fumadores previos, que hubiesen dejado en los últimos 15 años. Estos criterios brindan un buen punto de partida. ¿Cuál es su práctica actual con respecto al screening del cáncer de pulmón?

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