Tag Archives: Neumonectomía

Cirugía en estadío IIIa

Esta discusión entre Doug Mathisen y Erino Rendina resume todo lo que hay que saber en cómo manejar un paciente con cáncer de pulmón en estadío IIIa. Está en el sitio de CTSnet y fue filmando en el congreso de la EACTS del año 2017. No sólo resume lo que hay que hacer, si no que también quedan de manifiesto las diferencias entre lo que llamo plan de tratamiento americano y europeo: sutiles diferencias entre a qué pacientes hay que operar a cuáles no. Mi sesgo está a favor del americano. No tiene desperdicio.

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La bilobectomía: estrategias para evitar complicaciones

La bilobectomía consiste en la resección de los lóbulos pulmonares superior y medio o inferior y medio. La bilobectomía, es una cirugía que se hace con relativa poca frecuencia, aunque tal vez con mayor periodicidad que la neumonectomía.

bilobectomia
Image courtesy of hywards at FreeDigitalPhotos.net

Yo veo a la bilobectomía como una cirugía que si bien no tiene la misma magnitud que la neumonectomía, tiene bastante mayor magnitud que la lobectomía pulmonar. Los siguientes datos lo confirman: una serie francesa de 1831 pacientes a los que se les realizó una bilobectomía, reportó una mortalidad del 4.8%; en otra serie de la  base de datos del STS sobre el manejo del cáncer de pulmón, la bilobectomía tuvo una mortalidad del 4% y se realizó en 357 pacientes de un total de 9033 pacientes operados (4%). Comparativamente, en esta misma serie la lobectomía tuvo una mortalidad del 2% y la neumonectomía del 6.2%. En otra serie sobre 18,800 pacientes, también incluidos en la base de datos del STS, la bilobectomía se asoció a riesgo aumentado de mortalidad, así también como la neumonectomía.

Como vemos es una cirugía importante, que debe evitarse cada vez que se pueda. En mi experiencia, he tenido que realizar bilobectomía en casos de tumores carcinoides que no pudieron tratarse con resecciones en manguito o en adenocarcinomas mucinosos que afectaban dos lóbulos. Otras veces he tenido que realizarla por un gran tumor que invadía dos lóbulos.  El principal inconveniente que tiene la bilobectomía es que queda un volumen relativamente pequeño de pulmón en una gran cavidad. El espacio tarda en ocuparse y las fugas aéreas pueden ser complicadas de manejar.

Afortunadamente, hay formas de limitar la ocurrencia de este problema. Empecemos por entender qué ocurre cuando hacemos una resección pulmonar y cómo la anatomía torácica se va adaptando a la resección realizada. En un comienzo, el pulmón remanente se hiper-expande y tiende a ocupar mayor espacio (esto es particularmente marcado en los pacientes con pulmones enfisematosos). Con el pasar de los días, el diafragma se eleva un poco, el mediastino se mueve hacia el lado de la resección y las costillas del mismo lado de la resección tienden a juntarse, disminuyendo el tamaño del espacio pleural del lado de la resección.   Con estos cambios, es como meses después de una lobectomía, vemos una TC de nuestro paciente y rara vez persiste algún espacio aéreo.

Estos mecanismos son muy útiles para bloquear las fugas aéreas: cuando tenemos un paciente con una fuga aérea prolongada y no vemos neumotórax en la radiografía, sabemos que pronto esa fuga aérea cesará. Distinto es el caso en el que la fuga aérea es significativa y además hay persistencia de una cámara de aire visualizable en una radiografía. En estos casos, la fuga aérea puede ser aún más prolongada y dependerá de que se termine depositando fibrina sobre la pleura visceral para que finalmente la fuga aérea resuelva.

Esta situación es la que podemos ver en una bilobectomía: fuga aérea con falta de ocupación de la cavidad pleural. De nada sirve aumentar la aspiración en el drenaje, sólo podría perpetuar aún más la fuga aérea. Demás está decir que la fuga aérea podría complicarse con un empiema y empeorar así las cosas. Por esto, todo lo que podamos hacer durante la bilobectomía para minimizar el riesgo de fuga aérea será de mucha importancia.

Estos son algunos tips:

  • Minimizar la apertura de las cisuras pulmonares, especialmente la menor que suele ser incompleta. La cisura menor es seccionada en la bilobectomía inferior y media; lo ideal es seccionarla con suturas mecánicas y buscar la arteria pulmonar abriendo la cisura menor que suele ser mucho más completa. También se puede realizar una cirugía sin abrir las cisuras, como cuando se hace una lobectomía por VATS. Estas resecciones se conocen como “fissureless” por el hecho que se minimiza la apertura de las cisuras, se realiza la resección por vía anterior y la cisura se trata con disparos sucesivos de suturas mecánicas. Por el contrario, se conoce como “fissure diving” aquellos casos en los que se hace una apertura extensa de la cisura en busca de la arteria pulmonar.
  • En la bilobectomía superior y media se puede confeccionar una tienda pleural que caiga encima del lóbulo inferior remanente. Esto se hace liberando la pleural parietal de la fascia endotorácica, dejándola caer sobre el pulmón. Así se disminuye el espacio pleural y se facilita que el lóbulo inferior remanente contacte una superficie sobre la cual sellarse. Esta tienda es la misma que se recomienda hacer en la cirugía de reducción de volumen pulmonar para disminuir la incidencia de fugas aéreas. Al hacer una tienda pleural, es muy importante dejar el o los drenajes pleurales por debajo de la tienda pleural y no por fuera de ella.
  • En la bilobectomía media e inferior, la tienda pleural no es tan útil porque lo que buscamos es bloquear el espacio desde abajo. Para esto querríamos que el diafragma se eleve. Esto se puede conseguir inyectando bupivacaína sobre el paquete neurovascular del nervio frénico o tomando el nervio frénico con una pinza. Es mi preferencia tomarlo con una pinza dos veces dejándolo parético; con esto se logra que el diafragma se eleve durante la primera semana postoperatoria. Otros cirujanos prefieren realizar un neumoperitoneo a través del diafragma. Para hacerlo se hace un pequeño ojal en el diafragma, se introduce una sonda Nelaton en el abdomen y se inyectan 1000 ml de aire con una jeringa. Hay un trabajo de Cerfolio muy interesante al respecto.
  • Ser cuidadoso durante la disección pulmonar; parece redundante decir esto, pero nunca debemos olvidar ser lo más cuidadosos posibles al tratar el pulmón. Hace poco más de un año incorporé rutinariamente el uso del eletrobisturí harmónico en las resecciones pulmonares y si bien no lo hemos estudiado sistemáticamente, considero que minimiza el trauma sobre el tejido pulmonar y provee un mucho mejor control de la hemostasia que el logrado con el eletrobisturí monopolar.
  • En el postoperatorio, y como en todas la cirugías pulmonares, es importante la movilización precoz y los ejercicios respiratorios inspiratorios. Todos los pacientes deberían comenzar a realizarlos dentro de las 24 horas de terminada la cirugía.

Al finalizar la bilobectomía suelo colocar dos tubos pleurales y de haber drenado menos de 800 ml durante el primer día postoperatorio, sacamos uno a las 24 horas de la cirugía. Debo destacar que últimamente estoy dejando un solo drenaje en la bilobectomía y lo retiramos cuando drena menos de 400 ml y no presenta fuga aérea.

Esto es un poco lo que puedo decir sobre la bilobectomía, una muy interesante y desafiante cirugía pulmonar. ¿Qué experiencia pueden comentar ustedes?

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¿Cuándo operar un paciente en estadío N2?

La semana pasada participé de un curso de cáncer de pulmón en el Hotel Sofitel de Los Cardales en la provincia de Buenos Aires organizado por el Hospital Italiano de Buenos Aires. Es de remarcar la calidad de las presentaciones que allí vimos y lo agradable que fue compartir con mis colegas esos casi tres días de encuentro.

N2Una de las controversias sobre las que discutimos fue el tratamiento de la enfermedad ganglionar mediastinal N2 en el cáncer de pulmón. La discusión fue: ¿cuándo se debe operar un paciente con enfermedad N2? Partamos de la siguiente premisa: rara vez un paciente con enfermedad N2 es quirúrgico sin haber hecho antes tratamiento de inducción. Podrían exceptuarse los casos en los que la enfermedad N2 es hallada de forma incidental durante la resección pulmonar y algunos pacientes con enfermedad N2 en los grupos ganglionares #5 y/o #6 (que podrían tener un mejor pronóstico).

La mayor discusión está dada en qué hacer una vez que el paciente con enfermedad N2 confirmada, completa el tratamiento de inducción (radioterapia o quimioradioterapia) y por imágenes parece tener enfermedad resecable. ¿Se debe ahora operar y resecar la lesión pulmonar y realizar una linfadenectomía? Una postura es que el tratamiento del paciente con enfermedad N2 es la quimioradioterapia definitiva y no la cirugía, debido a la ausencia de ensayos clínicos que hayan demostrado algún beneficio en supervivencia en favor de los pacientes que han sido resecados. Sin embargo, los defensores de esta postura aceptan que podría discutirse cada caso en particular y considerarse la cirugía en casos seleccionados. Pero, ¿qué son los casos seleccionados? Aquellos que han logrado respuesta patológica completa en el mediastino.

Aquí encuentro yo el primer inconveniente: ¿cómo certificar que no hay rastros de enfermedad mediastinal? Los libros y los journals dan varias respuestas. Deberíamos realizar una re-mediastinoscopía si es que usamos una mediastinoscopía para estadificar al paciente inicialmente, o eventualmente EBUS. En los casos que hayamos usado EBUS para estadificar inicialmente, podríamos usar la mediastinoscopía para re-estadificar. La verdad es que en pocos lugares contamos con EBUS y aún contando con EBUS, la sensibilidad del EBUS para re-estadificar el mediastino que ha sido irradiado es baja. ¿Qué quiere decir esto? Que el la punción con EBUS puede mostrar ausencia de células atípicas, cuando en realidad un porcentaje importante de los pacientes tendrá enfermedad residual mediastinal.

Algo similar ocurre con la re-mediastinoscopía. No hay muchos grupos quirúrgicos que hacen esta cirugía de manera rutinaria. Se habla y publica acerca de la re-mediastinoscopía, pero lo cierto es que no es fácil de realizar, y en un mediastino irradiado podemos tener graves complicaciones. Además no son pocas las veces que sólo encontramos fibrosis sin siquiera biopsiar tejido ganglionar. Tal vez lo ideal sea estadificar con EBUS (en los centros que lo tienen) y reservar la mediastinoscopía para la re-estadificación, teniendo en cuenta que la estaremos realizando en un territorio irradiado.

Llegamos entonces a tener un paciente que hizo quimioradioterapia  y ahora no tenemos un buen método para descartar la persistencia de enfermedad mediastinal. Podríamos re-evaluar la respuesta por imágenes, idealmente PET-TC. De haber una disminución en el tamaño de las imágenes ganglionares y una disminución del metabolismo ganglionar, podríamos considerar la resección pulmonar, especialmente si se trata de enfermedad ganglionar inicial en un solo nivel ganglionar. Yo no veo mal esta conducta y es lo que habitualmente hacemos en mi hospital.

¿Hay ensayos clínicos que validen estas posturas? No hay demasiado, pero tratemos de agregar algunos datos de estudios clínicos que le den objetividad a lo que venimos planteando. Uno de ellos es del año 2007; se trata de un ensayo clínico publicado por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Lung Cancer Group. En este ensayo prospectivo los pacientes seleccionados debían presentar enfermedad N2 irresecable. Diagnosticada la enfermedad mediastinal (332 pacientes) realizaban al menos 3 ciclos de quimioterapia basada en platino y luego se evaluaba la respuesta con TC. Luego eran randomizados a realizar radioterapia o cirugía. Este ensayo no encontró beneficios en sobrevida entre los pacientes que recibieron radioterapia vs. los que fueron operados. La sobrevida media y sobrevida a 5 años fue de 17.5 meses y 14% para los pacientes tratados con radioterapia y de 16.4 meses y 15.7% en los tratados con cirugía. Cabe destacar que el tratamiento de inducción fue sólo con quimioterapia y se reconoce que la quimioradioterapia concurrente tendría mejores resultados. Además muchos de estos pacientes tenían enfermedad ganglionar en varios niveles ganglionares o inicialmente considerados irresecables, que son justamente los pacientes que menos se benefician con la resección quirúrgica.

Otro ensayo clínico es el de Albain, el INT0139, en el que 396 pacientes con enfermedad N2 potencialmente resecable recibieron quimioterapia basada en platino con radioterapia concurrente hasta 45 Gy. Aquí fueron reevaluados y randomizados a cirugía resectiva o continuar con radioterapia hasta 61 Gy. Si bien no se demostró una diferencia significativa estadísticamente en sobrevida (sobrevida media de 23.6 vs. 22.2 meses, a favor del grupo que recibió cirugía), cuando se hizo un análisis considerando el tipo de resección pulmonar, los pacientes que recibieron una lobectomía como resección quirúrgica, sí tenían un beneficio en sobrevida. No ocurrió lo mismo con los pacientes que recibieron una neumonectomía, que mostraron una sobrevida peor que los que recibieron radioterapia sin cirugía. La presencia de múltiples estaciones ganglionares mediastinales afectadas fue un factor pronóstico independiente adverso.

Como se ve, el tema de enfermedad N2 en pacientes con cáncer de pulmón es por demás controvertido, con muchas consideraciones y no demasiados ensayos clínicos que validen las conductas médicas que se toman. Creo podemos cerrar con algunas conclusiones que de ninguna manera son categóricas y se encuentran abiertas a discusión:

  • Es muy variada la magnitud de la enfermedad mediastinal en los pacientes que se presentan con N2: desde enfermedad mínima en una estación ganglionar, hasta enfermedad bulky o en varios niveles ganglionares.
  • Es compleja la re-estadificación histológica luego de haber realizado quimioradioterapia, más aún cuando la mediastinoscopía fue utilizada para estadificar el mediastino de manera inicial.
  • La combinación de quimioterapia y radioterapia concurrente ofrecería la mejor posibilidad de tratamiento en términos de sobrevida.
  • No parece que sea de beneficio la cirugía resectiva en pacientes que tienen enfermedad ganglionar en varios niveles mediastinales.
  • Si se piensa que la resección pulmonar requerida luego de la quimioradioterapia es una neumonectomía, debería considerarse muy cuidadosamente esta opción, debido a la peor sobrevida que parecen presentar estos pacientes.
  • La lobectomía podría ofrecer un beneficio en sobrevida en los pacientes que hicieron quimioradioterapia de inducción con enfermedad N2 en comparación con aquellos pacientes que continuaron el tratamiento con radioterapia sin cirugía.
  • Todas las decisiones de tratamiento en este tipo de pacientes deberían ser sugeridas al paciente por un equipo multidisciplinario en oncología torácica.
  • Por último, una frase de un maestro de la cirugía, del que yo indirectamente aprendí todo esto: “No se curan más cánceres no operando”.

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Neumonectomía post radioterapia

La neumonectomía esté en el top 10 de las cirugías más grandes que puede realizársele a un paciente. Técnicamente, la neumonectomía, puede ser más sencilla que una lobectomía, pero el impacto que genera en el paciente no es menor. Uno de los cirujanos que me enseñó a mi decía que la neumonectomía es una “mala enfermedad”. Sus complicaciones post-operatorias pueden ser muy importantes, como la injuria del pulmón residual o la fístula broncopleural. No sólo son complicaciones muy mórbidas, sino también complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La base de datos del STS reporta un índice de mortalidad del 5.6% y complicaciones en el 30.4% de los pacientes. Entre los factores de riesgo que predisponen del manera independiente a tener complicaciones post-operatorias, el uso preoperatorio de quimio-radioterapia aparece como significativo.

El trial RTOG 0412 randomizó a pacientes con enfermedad en estadío IIIa a recibir quimio-radioterapia, seguida de cirugía vs. quimio-radioterapia definitiva sin cirugía. La sobrevida media de enfermedad fue mayor cuando se utilizó la cirugía, así como la sobrevida a 5 años (24,4 vs. 11,1%). Sin embargo, cuando se estudió la mortalidad según el tipo de resección, se encontró que la mortalidad post neumonectomía era del 17,6 vs 1,1% en aquellos pacientes con lobectomías. Vean la curva de sobrevida.

Neumonectomía 1

Este es uno de los estudios que desalienta la realización de neumonectomía post radioterapia, por la alta mortalidad que se observó y claramente hay que pensar en usar radioterapia definitiva en estos pacientes. Ahora, hay veces que de manera prequirúrgica no se puede estar seguro que no va a necesitarse una neumonectomía y debe estarse preparado para realizarla. No creo que la neumonectomía esté contraindicada luego de haber realizado radioterapia, pero si creo que deben extremarse los cuidados para evitar las complicaciones. Me parece importante minimizar el aporte de líquidos durante y luego de la cirugía, evitar las tranfusiones, minimizar el tiempo quirúrgico, no disecar de manera excesiva el muñón bronquial, dejarlo lo más corto posible y cubrirlo con un colgajo muscular.

Neumonectomía 2

En nuestra experiencia con el uso de un colgajo de serrato, no hemos tenido ningún paciente con fístula broncopleural post radioterapia. Se debe tener especial cuidado en paciente mayores de 65 años, con múltiples morbilidades y en especial un FEV1 menor al 60%. En estos casos, tal vez ni recomendaría realizar una cirugía si las chances de hacer una neumonectomía son elevadas. Como ven, no es un único factor a tener en cuenta y es importante que estas cuestiones sean discutidas por todos los especialistas en oncología torácica antes de indicar la cirugía.

¿Cuál es tu opinión acerca de la neumonectomía post-radioterapia?

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