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Videotoracoscopía vs. toracotomía: el debate continúa

Hace casi 3 años atrás comentaba un artículo de Litch y colegas sobre el upstaging ganglionar durante la cirugía pulmonar en videotoracoscopía y toracotomía.

Lejos de ser un tema cerrado, es un tema que aún sigue generando controversias: con qué abordaje se obtiene un mayor upstaging ganglionar, ¿con videotoracoscopía o con toracotomía? Hablamos de upstaging cuando clínicamente un paciente es N0 (no tiene ganglios mediastinales afectados por TC y/o PET-TC) y luego de la cirugía se encuentra que tenía ganglios con enfermedad neoplásica. Por lo tanto el upstaging puede ser de N0 a N1 o a N2, o de N1 a N2.

¿Qué importancia tiene el upstaging?

La importancia radica en que el paciente con enfermedad ganglionar, ya sea pN1 o pN2, recibirá en la gran mayoría de los casos quimioterapia postoperatoria. Hay ensayos clínicos que han demostrado que pacientes con enfermedad ganglionar se benefician con le uso de quimioterapia en términos de sobrevida. Al no detectar enfermedad ganglionar si estuviese presente, el paciente, perdería la oportunidad de recibir un tratamiento que se considera beneficioso en términos de sobrevida.

Videotoracoscopía vs. toracotomía: ¿qué hay de nuevo en la literatura?

Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este
Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este

Confirmando los hallazgos de la investigación mencionada, ahora el grupo de la Universidad de Kentucky, publica un trabajo en el que nuevamente se compara la frecuencia del upstaging en cirugía de resección pulmonar (lobectomías y resecciones menores) hechas por videotoracoscopía o por toracotomía. El upstaging fue del 4.8% cuando la cirugía fue por videotoracoscopía y del 9.9% cuando se hizo por toracotomía (p = 0.002). ¿Qué significa esto? Que de cada 100 pacientes operados en los que no se sospechaba enfermedad ganglionar cuando se estadificaron, a casi 5 se les encontró enfermedad ganglionar cuando fueron operados por videotoracoscopía (pN1 o N2), mientras que a casi 10 pacientes se les encontró enfermedad ganglionar cuando la cirugía fue por toracotomía.

Sin embargo, cabe aclarar que a pesar de estos hallazgos, el estudio muestra que los pacientes que fueron operados por videotoracoscopía tuvieron una mayor sobrevida a los 2 años de seguimiento. Esto otorgaría una ventaja en sobrevida a favor de los pacientes operados por videotoracoscopía No es claro el porqué de estos hallazgos; se debe aclarar que esta sobrevida es a 2 años y que los pacientes operados por videotoracoscopía tenían tumores, en promedio, de 5 mm de menor tamaño que los operados por toracotomía. Podríamos concluir que los grupos comparados retrospectivamente, no eran exactamente iguales: tumores más pequeños podrían tener menos metástasis ganglionares y mejor sobrevida. Aún así hay que reconocer que tal vez la enfermedad ganglionar no sea lo único a tener en cuenta; podríamos especular que haya otros factores que otorgan un beneficio de sobrevida a favor de la videotoracoscopía; podría ser el hecho de una más rápida recuperación, el menor dolor o menor reacción inflamatoria sistémica. Este es un punto en donde hay más preguntas que respuestas y probablemente la única forma de responderlas, como ya se ha dicho, sea con un ensayo clínico prospectivo.

Es muy poco probable que esto vaya a ocurrir alguna vez y nos queda a cada uno de nosotros decidir qué creemos que es lo mejor que le podemos ofrecer a nuestros pacientes de acuerdo a nuestra experiencia. Mi recomendación es llevar un minucioso registro de nuestras operaciones, obtener métricas objetivas y revisarlas con frecuencia. En mi caso me gusta mantener un registro del tipo de cirugías (tipo de resección, abordaje, tiempo quirúrgico), del número y tipo de complicaciones, la estadía hospitalaria y el costo del episodio. Cuanto más detallado y realizado en tiempo real, mejor será nuestro registro. Cada vez que veo un desvío, es momento de preguntarme qué estamos haciendo fuera de lo normal. Esto provee una retroalimentación constante a nuestro accionar y en mi opinión, hace que ofrezcamos a nuestros pacientes, lo que mejor sabemos hacer.

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Tumores de mediastino: estrategias diagnósticas

Es relativamente común para los cirujanos torácicos encontrarnos con pacientes que nos consultan por tumores de mediastino. El mediastino se suele dividir en tres compartimentos: el anterior, el medio y el posterior. Cada uno de estos compartimentos tiene patologías propias de las que no nos ocuparemos aquí. En la revista CHEST se publicó hace varios años una revisión en dos partes: parte 1 y parte 2. Si bien es una publicación del año 1997, explica en detalle las patologías que se pueden encontrar en cada localización. Veremos aquí cuál es la estrategia genérica de diagnóstico y tratamiento de estos tumores.

Tumores de mediastino anterior

Entre los tumores de mediastino anterior existen patologías benignas, enfermedades malignas, entidades de buen pronóstico y otras de mal pronóstico. Algunos tumores de mediastino anterior son tumores de tratamiento quirúrgico, mientras que otros no lo son. Los tumores de mediastino anterior representan un grupo de enfermedades muy heterogéneo, por lo que es importante tener claro cuál es la mejor estrategia diagnóstica en cada uno de los casos.

Por lo que me ha tocado ver, la mayor parte de los tumores de mediastino anterior son encontrados de manera incidental. En mi opinión, lo más importante cuando nos encontramos frente a un paciente con un tumor de mediastino anterior es evaluar sus características y sobre todo su resecabilidad por tomografía computada.

Figura 1: tumor de mediastino anterior no invasivo
Figura 1: tumor de mediastino anterior no invasivo

En la figura 1 vemos un tumor de mediastino anterior redondeado, en contacto y con límite de separación de la aorta ascendente, que no tiene características invasivas. Por la localización y características podría tratarse de un timoma. Debido a estas características, la mejor medida inicial de diagnóstico y a la vez tratamiento es la resección completa del tumor con la grasa tímica en la que se lo encontrará inmerso. Podremos después discutir cuál es el tipo de abordaje ideal, VATS o esternotomía. No considero que un paciente con un tumor de mediastino anterior de estas características necesite punción alguna. La resección será diagnóstica y muy probablemente ofrezca tratamiento definitivo. En este caso hicimos la resección por esternotomía y la anatomía patológica mostró un timoma de tipo A resecado de manera completa. El pronóstico es excelente y el paciente sólo requerirá vigilancia oncológica con TC de tórax.

Podremos preguntar qué hubiera pasado si se hubiese tratado de un linfoma. Ciertamente el linfoma es una posibilidad diagnóstica, pero rara vez se presenta como un tumor localizado no invasivo. Por lo general, son tumores infiltrativos que afectan estructuras vitales y no se presentan con características tomográficas de resecabilidad. Una biopsia podría diferenciar un timoma de un linfoma, aunque la celularidad es muy similar en ambos tumores y se requiere la realización de técnicas de inmunohistoquímica para diferenciarlos. Para estas pruebas podrán hacer falta fragmentos de tejido que se obtienen con un aguja gruesa. Existe el riesgo teórico en los timomas de sembrar con células neoplásicas el trayecto de la aguja al atravesar la cápsula del tumor, especialmente si se requiere del uso de una aguja gruesa. Por esto, es mi preferencia en un caso como este, realizar la resección directamente.

Figura 2: tumor de mediastino invasivo
Figura 2: tumor de mediastino invasivo

En la figura 2, en cambio, vemos un tumor de características invasivas, que comprime las estructuras mediastinales, parece invadir la vena cava y en la radiografía de tórax mostraba el hemidiafragma derecho elevado, sugestivo de invasión del nervio frénico. En este tipo de casos es donde la punción biospia obteniendo un core de tejido o incluso una cirugía diagnóstica, serán necesarias. Podría tratarse de un timoma invasivo (tipo B3 o C) o un linfoma. En el primer caso debería realizarse un tratamiento de inducción antes de intentar una resección, mientras que el segundo caso realizará tratamiento médico. Este caso se resolvió con una mediastinotomía anterior derecha para diagnóstico y la biopsia mostró un linfoma de bajo grado.

Estos ejemplos muestran dos casos con presentaciones imagenológicas totalmente opuestas: el primer caso se trata de una lesión resecable que va directo a cirugía; el segundo caso, al no ser un tumor resecable, se le indica una biopsia quirúrgica. En el medio de estas dos presentaciones tenemos todos los casos que son discutidos en cuánto a cuál es la mejor estrategia: resección vs. biopsia. Mi conducta es resecar todos aquellos tumores de mediastino que pienso que son resecables por imágenes sin ningún tipo de biopsia previa. La utilidad de las biopsias o punciones está justamente en los tumores que pienso que no serán resecables y necesitamos saber de qué se trata para adecuar el tratamiento.

Otra entidad que se presenta en el mediastino anterior son los teratomas, que en su mayoría son tumores benignos.

Figura 3: teratoma
Figura 3: teratoma

En la figura 3 se muestra cómo por TC se ve tejido adiposo dentro del tumor de mediastino, lo que lo hace sospechoso de teraroma.

Tumores de mediastino medio

En el mediastino medio el principal elemento que encontramos son los ganglios linfáticos, por lo que el tumor más frecuente que encontraremos en esta localización es el linfoma. Además de los linfomas en el mediastino medio encontramos a los quistes broncogénicos, de duplicación esofágica y pericárdio-celómicos. Los quistes broncogénicos se presentan en la región paratraqueal derecha o subcarinal, como si fuese una adenopatía de grupo 4R o 7, pero de contenido líquido.

Figura 4: conglomerado de adenopatías en mediastino medio
Figura 4: conglomerado de adenopatías en mediastino medio

En la figura 4 vemos un conglomerado adenomegálico en la región paratraqueal derecha. Este caso se diagnosticó con una mediastinoscopía, que junto con la videotoracocopía son los abordajes más útiles para el diagnóstico de los tumores del mediastino medio.

Tumores de mediastino posterior

En el compartimiento posterior los tumores más frecuentes son los neurogénicos. Son tumores fibrosos que se originan en las raíces nerviosas de los nervios intercostales o en los nervios del sistema simpático.

En esta localización los tumores se intentan resecar por videotoracoscopía en su casi totalidad. Usualmente son benignos y la resección es curativa en la mayor parte de los casos.

A modo de resumen:

1- En el mediastino anterior la clave es evaluar por imágenes la resecabilidad del tumor: si es resecable se intenta la resección, si no lo es, se debe buscar diagnóstico con punción percutánea, VATS o incluso cirugía abierta en algunso casos.

2- La mayor parte de los tumores de mediastino medio son adenopatías. Deben diferenciarse de los tumores quísticos. Las adenopatías se biopsian; los tumores quísticos podrán resecarse, preferentemente por VATS.

3-En el mediastino posterior encontramos los tumores neurogénicos, que una vez descubiertos se recomienda la resección, también preferentemente por VATS.

¿Cuál es su estrategia diagnóstica en estos pacientes?

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Mediastinoscopía: su valor predictivo negativo

Ya habíamos escrito sobre la mediastinoscopía en otras ocasiones. Finalmente, en último número de la Revista Americana de Medicina Respiratoria, hemos publicado nuestra experiencia en la realización de Mediastinoscopía. La última publicación similar de nuestro país tiene una antigüedad de 10 años, por lo que nos pareció importante aportar nuestra experiencia. En nuestro artículo describimos el valor predictivo negativo (VPN) que encontramos luego de haber realizado algo más de 80 mediastinoscopías en el lapso de 6 años. ¿Porqué describir el VPN de la mediastinoscopía? Por que el VPN es el número que responde a la pregunta: “la mediastinoscopía fue negativa para neoplasia, ¿cuál es la probabilidad de aún así tener ganglios afectados?”. En nuestra experiencia la respuesta a esta pregunta es 16%.

MediastinoscopíaLa principal motivación que tuvimos a la hora de publicar nuestros resultados fue la inmensa cantidad de artículos que se han publicado en los últimos años mostrando que técnicas menos invasivas que la mediastinoscopía, como ser la ecografía endobronquial con punción con aguja fina, mostraban un VPN mayor al de la mediastinoscopía. Cabe destacar, que en muchas de estas series, el VPN reportado de la mediastinoscopía es llamativamente bajo. A mi me cuesta entender cómo un método que obtiene células con una fina aguja, puede tener mayor VPN que un método que obtiene fragmentos de tejido cuando está adecuadamente realizado.

La mediastinoscopía es aún el gold estándar en la estadificación prequirúrgica del mediastino, es un método seguro, con un mínimo riesgo de complicaciones y que debería ser parte del arsenal habitual de procedimientos realizados por cirujanos torácicos. En la medida que no realicemos este procedimiento y obtengamos buenos resultados con el mismo, las biopsias de los ganglios mediastinales serán realizadas por otros colegas con otra tecnología, tal vez menos invasiva, pero con resultados que aún no son comparables con el gold standard.

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¿Cuándo operar un paciente en estadío N2?

La semana pasada participé de un curso de cáncer de pulmón en el Hotel Sofitel de Los Cardales en la provincia de Buenos Aires organizado por el Hospital Italiano de Buenos Aires. Es de remarcar la calidad de las presentaciones que allí vimos y lo agradable que fue compartir con mis colegas esos casi tres días de encuentro.

N2Una de las controversias sobre las que discutimos fue el tratamiento de la enfermedad ganglionar mediastinal N2 en el cáncer de pulmón. La discusión fue: ¿cuándo se debe operar un paciente con enfermedad N2? Partamos de la siguiente premisa: rara vez un paciente con enfermedad N2 es quirúrgico sin haber hecho antes tratamiento de inducción. Podrían exceptuarse los casos en los que la enfermedad N2 es hallada de forma incidental durante la resección pulmonar y algunos pacientes con enfermedad N2 en los grupos ganglionares #5 y/o #6 (que podrían tener un mejor pronóstico).

La mayor discusión está dada en qué hacer una vez que el paciente con enfermedad N2 confirmada, completa el tratamiento de inducción (radioterapia o quimioradioterapia) y por imágenes parece tener enfermedad resecable. ¿Se debe ahora operar y resecar la lesión pulmonar y realizar una linfadenectomía? Una postura es que el tratamiento del paciente con enfermedad N2 es la quimioradioterapia definitiva y no la cirugía, debido a la ausencia de ensayos clínicos que hayan demostrado algún beneficio en supervivencia en favor de los pacientes que han sido resecados. Sin embargo, los defensores de esta postura aceptan que podría discutirse cada caso en particular y considerarse la cirugía en casos seleccionados. Pero, ¿qué son los casos seleccionados? Aquellos que han logrado respuesta patológica completa en el mediastino.

Aquí encuentro yo el primer inconveniente: ¿cómo certificar que no hay rastros de enfermedad mediastinal? Los libros y los journals dan varias respuestas. Deberíamos realizar una re-mediastinoscopía si es que usamos una mediastinoscopía para estadificar al paciente inicialmente, o eventualmente EBUS. En los casos que hayamos usado EBUS para estadificar inicialmente, podríamos usar la mediastinoscopía para re-estadificar. La verdad es que en pocos lugares contamos con EBUS y aún contando con EBUS, la sensibilidad del EBUS para re-estadificar el mediastino que ha sido irradiado es baja. ¿Qué quiere decir esto? Que el la punción con EBUS puede mostrar ausencia de células atípicas, cuando en realidad un porcentaje importante de los pacientes tendrá enfermedad residual mediastinal.

Algo similar ocurre con la re-mediastinoscopía. No hay muchos grupos quirúrgicos que hacen esta cirugía de manera rutinaria. Se habla y publica acerca de la re-mediastinoscopía, pero lo cierto es que no es fácil de realizar, y en un mediastino irradiado podemos tener graves complicaciones. Además no son pocas las veces que sólo encontramos fibrosis sin siquiera biopsiar tejido ganglionar. Tal vez lo ideal sea estadificar con EBUS (en los centros que lo tienen) y reservar la mediastinoscopía para la re-estadificación, teniendo en cuenta que la estaremos realizando en un territorio irradiado.

Llegamos entonces a tener un paciente que hizo quimioradioterapia  y ahora no tenemos un buen método para descartar la persistencia de enfermedad mediastinal. Podríamos re-evaluar la respuesta por imágenes, idealmente PET-TC. De haber una disminución en el tamaño de las imágenes ganglionares y una disminución del metabolismo ganglionar, podríamos considerar la resección pulmonar, especialmente si se trata de enfermedad ganglionar inicial en un solo nivel ganglionar. Yo no veo mal esta conducta y es lo que habitualmente hacemos en mi hospital.

¿Hay ensayos clínicos que validen estas posturas? No hay demasiado, pero tratemos de agregar algunos datos de estudios clínicos que le den objetividad a lo que venimos planteando. Uno de ellos es del año 2007; se trata de un ensayo clínico publicado por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Lung Cancer Group. En este ensayo prospectivo los pacientes seleccionados debían presentar enfermedad N2 irresecable. Diagnosticada la enfermedad mediastinal (332 pacientes) realizaban al menos 3 ciclos de quimioterapia basada en platino y luego se evaluaba la respuesta con TC. Luego eran randomizados a realizar radioterapia o cirugía. Este ensayo no encontró beneficios en sobrevida entre los pacientes que recibieron radioterapia vs. los que fueron operados. La sobrevida media y sobrevida a 5 años fue de 17.5 meses y 14% para los pacientes tratados con radioterapia y de 16.4 meses y 15.7% en los tratados con cirugía. Cabe destacar que el tratamiento de inducción fue sólo con quimioterapia y se reconoce que la quimioradioterapia concurrente tendría mejores resultados. Además muchos de estos pacientes tenían enfermedad ganglionar en varios niveles ganglionares o inicialmente considerados irresecables, que son justamente los pacientes que menos se benefician con la resección quirúrgica.

Otro ensayo clínico es el de Albain, el INT0139, en el que 396 pacientes con enfermedad N2 potencialmente resecable recibieron quimioterapia basada en platino con radioterapia concurrente hasta 45 Gy. Aquí fueron reevaluados y randomizados a cirugía resectiva o continuar con radioterapia hasta 61 Gy. Si bien no se demostró una diferencia significativa estadísticamente en sobrevida (sobrevida media de 23.6 vs. 22.2 meses, a favor del grupo que recibió cirugía), cuando se hizo un análisis considerando el tipo de resección pulmonar, los pacientes que recibieron una lobectomía como resección quirúrgica, sí tenían un beneficio en sobrevida. No ocurrió lo mismo con los pacientes que recibieron una neumonectomía, que mostraron una sobrevida peor que los que recibieron radioterapia sin cirugía. La presencia de múltiples estaciones ganglionares mediastinales afectadas fue un factor pronóstico independiente adverso.

Como se ve, el tema de enfermedad N2 en pacientes con cáncer de pulmón es por demás controvertido, con muchas consideraciones y no demasiados ensayos clínicos que validen las conductas médicas que se toman. Creo podemos cerrar con algunas conclusiones que de ninguna manera son categóricas y se encuentran abiertas a discusión:

  • Es muy variada la magnitud de la enfermedad mediastinal en los pacientes que se presentan con N2: desde enfermedad mínima en una estación ganglionar, hasta enfermedad bulky o en varios niveles ganglionares.
  • Es compleja la re-estadificación histológica luego de haber realizado quimioradioterapia, más aún cuando la mediastinoscopía fue utilizada para estadificar el mediastino de manera inicial.
  • La combinación de quimioterapia y radioterapia concurrente ofrecería la mejor posibilidad de tratamiento en términos de sobrevida.
  • No parece que sea de beneficio la cirugía resectiva en pacientes que tienen enfermedad ganglionar en varios niveles mediastinales.
  • Si se piensa que la resección pulmonar requerida luego de la quimioradioterapia es una neumonectomía, debería considerarse muy cuidadosamente esta opción, debido a la peor sobrevida que parecen presentar estos pacientes.
  • La lobectomía podría ofrecer un beneficio en sobrevida en los pacientes que hicieron quimioradioterapia de inducción con enfermedad N2 en comparación con aquellos pacientes que continuaron el tratamiento con radioterapia sin cirugía.
  • Todas las decisiones de tratamiento en este tipo de pacientes deberían ser sugeridas al paciente por un equipo multidisciplinario en oncología torácica.
  • Por último, una frase de un maestro de la cirugía, del que yo indirectamente aprendí todo esto: “No se curan más cánceres no operando”.

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¿Cuál es la eficacia de la mediastinoscopía?

La publicación de Little del año 2005 dejó de manifiesto qué tipo de tratamiento recibían en Estados Unidos los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón. Un llamativo dato de este estudio fue que de las mediastinoscopías que habían sido realizadas (al 27% de 40,000 pacientes), sólo en el 47% de los casos se encontraba tejido ganglionar. Si, se realizaron 10,000 mediastinoscopías, pero se encontraron ganglios linfáticos en sólo unas 5,000. En el resto… nada. Y este fue uno de los tantos asombrosos resultados encontrados. Mediastinoscopía
En parte estos hallazgos y por otro lado el escaso entramiento que existe entre los cirujanos torácicos para realizar mediastinoscopías, ha valido que en los últimos años la mediastinoscopía haya sido comparada con otras técnicas de estadificación mini-invasivas como ser el EBUS-TBNA y el EUS-TNA. Y Como era de esperar, muchos de estas técnicas, demuestran ser mejores, más eficaces y más seguras que la mediastinoscopía. Y los que hacemos mediastinoscopías sabemos que esto no es así.
Se ha reportado que EBUS-TBNA tiene una sensibilidad de hasta el 95% para descartar metástasis mediastinales. Imaginense comparar estos resultados con un 50% de mediastinoscopías que ni siquiera biospian ganglio alguno. Sin embargo, estos resultados que se reportan a favor EBUS-TBNA son los que se obtienen en grandes centros con profesionales dedicados y muy entrenados en este procedimiento. Quiero decir, si cualquier endoscopista que nunca hizo EBUS piensa que va a tener una sensibilidad del 95%, está equivocado. Y lo mismo pasa con la mediastinsocopía. Por esto, a la hora de comparar se debe hacerlo teniendo en cuenta capacidades similares.
Que en una mediastinoscopía no se encuentren ganglios es casi inadmisible. En nuestra experiencia jamás ha ocurrido que no encontremos ganglios y nuestra sensibilidad es del 90% para descartar enfermedad neoplásica ganglionar mediastinal. La mediastinoscopía no sólo es segura, si no que es una cirugía ambulatoria que realizada por cirujanos entrenados tiene una muy alta sensibilidad. Estos son los valores a tener en cuenta a la hora de comparar la mediastinoscopía con otros métodos mini-invasivos y definir estándares de tratamiento.

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Treating the N2 disease patient: more uncertainties than real facts

Many times we faced the decision about what to do with an N2 patient that has gone through chemo-radiation therapy. Despite many publications in favor and against it, it’s not clear what lung resection surgery adds in terms of survival to this group of patients. To complicate more things, there is not an ideal test to distinguish those patients with residual N2 disease from those that had a complete response. For what I learnt and heard in different meetings there are two different positions regarding how to proceed: one is to do whatever it takes in terms of invasive restaging to make sure that there is not residual disease in the mediastium. The other is to consider the response by images and go ahead and resect those patients with acceptable response. What is an acceptable response is very subjective sometimes. I usually stick to this later option. Re-mediastinoscopy is not usual in my practice and we rely in what CT and/or PET-CT shows. We discuss these cases in a multidisciplinary meeting among thoracic surgeons, clinical oncologists, pulmonologists and radiologists. If the conclusion is that there has been a response to induction treatment we offer the patient to do the lung resection and dissect the mediastinum. But, what about if a pneumonectomy is needed? There is some evidence in the trial that Albain and cols. presented in ASCO 2005 that pneumonectomy is associated with worse survival due to high mortality of pneumonectomy after chemoradiation therapy. This doesn’t mean it shouldn’t be done, but we need to be very careful about these results and be very honest with our patients about what can be expected.

N2 disease patients are a very heterogeneous group of people and every patient should be considered individually. Of outmost importance is the expertise of a group of doctors dedicated to the care of this disease and tailor a treatment made for each individual patient.

What is your approach to these patients?

Sebastian

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