Tag Archives: Mediastinal restaging

Cirugía en estadío IIIa

Esta discusión entre Doug Mathisen y Erino Rendina resume todo lo que hay que saber en cómo manejar un paciente con cáncer de pulmón en estadío IIIa. Está en el sitio de CTSnet y fue filmando en el congreso de la EACTS del año 2017. No sólo resume lo que hay que hacer, si no que también quedan de manifiesto las diferencias entre lo que llamo plan de tratamiento americano y europeo: sutiles diferencias entre a qué pacientes hay que operar a cuáles no. Mi sesgo está a favor del americano. No tiene desperdicio.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

¿Cuándo operar un paciente en estadío N2?

La semana pasada participé de un curso de cáncer de pulmón en el Hotel Sofitel de Los Cardales en la provincia de Buenos Aires organizado por el Hospital Italiano de Buenos Aires. Es de remarcar la calidad de las presentaciones que allí vimos y lo agradable que fue compartir con mis colegas esos casi tres días de encuentro.

N2Una de las controversias sobre las que discutimos fue el tratamiento de la enfermedad ganglionar mediastinal N2 en el cáncer de pulmón. La discusión fue: ¿cuándo se debe operar un paciente con enfermedad N2? Partamos de la siguiente premisa: rara vez un paciente con enfermedad N2 es quirúrgico sin haber hecho antes tratamiento de inducción. Podrían exceptuarse los casos en los que la enfermedad N2 es hallada de forma incidental durante la resección pulmonar y algunos pacientes con enfermedad N2 en los grupos ganglionares #5 y/o #6 (que podrían tener un mejor pronóstico).

La mayor discusión está dada en qué hacer una vez que el paciente con enfermedad N2 confirmada, completa el tratamiento de inducción (radioterapia o quimioradioterapia) y por imágenes parece tener enfermedad resecable. ¿Se debe ahora operar y resecar la lesión pulmonar y realizar una linfadenectomía? Una postura es que el tratamiento del paciente con enfermedad N2 es la quimioradioterapia definitiva y no la cirugía, debido a la ausencia de ensayos clínicos que hayan demostrado algún beneficio en supervivencia en favor de los pacientes que han sido resecados. Sin embargo, los defensores de esta postura aceptan que podría discutirse cada caso en particular y considerarse la cirugía en casos seleccionados. Pero, ¿qué son los casos seleccionados? Aquellos que han logrado respuesta patológica completa en el mediastino.

Aquí encuentro yo el primer inconveniente: ¿cómo certificar que no hay rastros de enfermedad mediastinal? Los libros y los journals dan varias respuestas. Deberíamos realizar una re-mediastinoscopía si es que usamos una mediastinoscopía para estadificar al paciente inicialmente, o eventualmente EBUS. En los casos que hayamos usado EBUS para estadificar inicialmente, podríamos usar la mediastinoscopía para re-estadificar. La verdad es que en pocos lugares contamos con EBUS y aún contando con EBUS, la sensibilidad del EBUS para re-estadificar el mediastino que ha sido irradiado es baja. ¿Qué quiere decir esto? Que el la punción con EBUS puede mostrar ausencia de células atípicas, cuando en realidad un porcentaje importante de los pacientes tendrá enfermedad residual mediastinal.

Algo similar ocurre con la re-mediastinoscopía. No hay muchos grupos quirúrgicos que hacen esta cirugía de manera rutinaria. Se habla y publica acerca de la re-mediastinoscopía, pero lo cierto es que no es fácil de realizar, y en un mediastino irradiado podemos tener graves complicaciones. Además no son pocas las veces que sólo encontramos fibrosis sin siquiera biopsiar tejido ganglionar. Tal vez lo ideal sea estadificar con EBUS (en los centros que lo tienen) y reservar la mediastinoscopía para la re-estadificación, teniendo en cuenta que la estaremos realizando en un territorio irradiado.

Llegamos entonces a tener un paciente que hizo quimioradioterapia  y ahora no tenemos un buen método para descartar la persistencia de enfermedad mediastinal. Podríamos re-evaluar la respuesta por imágenes, idealmente PET-TC. De haber una disminución en el tamaño de las imágenes ganglionares y una disminución del metabolismo ganglionar, podríamos considerar la resección pulmonar, especialmente si se trata de enfermedad ganglionar inicial en un solo nivel ganglionar. Yo no veo mal esta conducta y es lo que habitualmente hacemos en mi hospital.

¿Hay ensayos clínicos que validen estas posturas? No hay demasiado, pero tratemos de agregar algunos datos de estudios clínicos que le den objetividad a lo que venimos planteando. Uno de ellos es del año 2007; se trata de un ensayo clínico publicado por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Lung Cancer Group. En este ensayo prospectivo los pacientes seleccionados debían presentar enfermedad N2 irresecable. Diagnosticada la enfermedad mediastinal (332 pacientes) realizaban al menos 3 ciclos de quimioterapia basada en platino y luego se evaluaba la respuesta con TC. Luego eran randomizados a realizar radioterapia o cirugía. Este ensayo no encontró beneficios en sobrevida entre los pacientes que recibieron radioterapia vs. los que fueron operados. La sobrevida media y sobrevida a 5 años fue de 17.5 meses y 14% para los pacientes tratados con radioterapia y de 16.4 meses y 15.7% en los tratados con cirugía. Cabe destacar que el tratamiento de inducción fue sólo con quimioterapia y se reconoce que la quimioradioterapia concurrente tendría mejores resultados. Además muchos de estos pacientes tenían enfermedad ganglionar en varios niveles ganglionares o inicialmente considerados irresecables, que son justamente los pacientes que menos se benefician con la resección quirúrgica.

Otro ensayo clínico es el de Albain, el INT0139, en el que 396 pacientes con enfermedad N2 potencialmente resecable recibieron quimioterapia basada en platino con radioterapia concurrente hasta 45 Gy. Aquí fueron reevaluados y randomizados a cirugía resectiva o continuar con radioterapia hasta 61 Gy. Si bien no se demostró una diferencia significativa estadísticamente en sobrevida (sobrevida media de 23.6 vs. 22.2 meses, a favor del grupo que recibió cirugía), cuando se hizo un análisis considerando el tipo de resección pulmonar, los pacientes que recibieron una lobectomía como resección quirúrgica, sí tenían un beneficio en sobrevida. No ocurrió lo mismo con los pacientes que recibieron una neumonectomía, que mostraron una sobrevida peor que los que recibieron radioterapia sin cirugía. La presencia de múltiples estaciones ganglionares mediastinales afectadas fue un factor pronóstico independiente adverso.

Como se ve, el tema de enfermedad N2 en pacientes con cáncer de pulmón es por demás controvertido, con muchas consideraciones y no demasiados ensayos clínicos que validen las conductas médicas que se toman. Creo podemos cerrar con algunas conclusiones que de ninguna manera son categóricas y se encuentran abiertas a discusión:

  • Es muy variada la magnitud de la enfermedad mediastinal en los pacientes que se presentan con N2: desde enfermedad mínima en una estación ganglionar, hasta enfermedad bulky o en varios niveles ganglionares.
  • Es compleja la re-estadificación histológica luego de haber realizado quimioradioterapia, más aún cuando la mediastinoscopía fue utilizada para estadificar el mediastino de manera inicial.
  • La combinación de quimioterapia y radioterapia concurrente ofrecería la mejor posibilidad de tratamiento en términos de sobrevida.
  • No parece que sea de beneficio la cirugía resectiva en pacientes que tienen enfermedad ganglionar en varios niveles mediastinales.
  • Si se piensa que la resección pulmonar requerida luego de la quimioradioterapia es una neumonectomía, debería considerarse muy cuidadosamente esta opción, debido a la peor sobrevida que parecen presentar estos pacientes.
  • La lobectomía podría ofrecer un beneficio en sobrevida en los pacientes que hicieron quimioradioterapia de inducción con enfermedad N2 en comparación con aquellos pacientes que continuaron el tratamiento con radioterapia sin cirugía.
  • Todas las decisiones de tratamiento en este tipo de pacientes deberían ser sugeridas al paciente por un equipo multidisciplinario en oncología torácica.
  • Por último, una frase de un maestro de la cirugía, del que yo indirectamente aprendí todo esto: “No se curan más cánceres no operando”.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Neumonectomía post radioterapia

La neumonectomía esté en el top 10 de las cirugías más grandes que puede realizársele a un paciente. Técnicamente, la neumonectomía, puede ser más sencilla que una lobectomía, pero el impacto que genera en el paciente no es menor. Uno de los cirujanos que me enseñó a mi decía que la neumonectomía es una “mala enfermedad”. Sus complicaciones post-operatorias pueden ser muy importantes, como la injuria del pulmón residual o la fístula broncopleural. No sólo son complicaciones muy mórbidas, sino también complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La base de datos del STS reporta un índice de mortalidad del 5.6% y complicaciones en el 30.4% de los pacientes. Entre los factores de riesgo que predisponen del manera independiente a tener complicaciones post-operatorias, el uso preoperatorio de quimio-radioterapia aparece como significativo.

El trial RTOG 0412 randomizó a pacientes con enfermedad en estadío IIIa a recibir quimio-radioterapia, seguida de cirugía vs. quimio-radioterapia definitiva sin cirugía. La sobrevida media de enfermedad fue mayor cuando se utilizó la cirugía, así como la sobrevida a 5 años (24,4 vs. 11,1%). Sin embargo, cuando se estudió la mortalidad según el tipo de resección, se encontró que la mortalidad post neumonectomía era del 17,6 vs 1,1% en aquellos pacientes con lobectomías. Vean la curva de sobrevida.

Neumonectomía 1

Este es uno de los estudios que desalienta la realización de neumonectomía post radioterapia, por la alta mortalidad que se observó y claramente hay que pensar en usar radioterapia definitiva en estos pacientes. Ahora, hay veces que de manera prequirúrgica no se puede estar seguro que no va a necesitarse una neumonectomía y debe estarse preparado para realizarla. No creo que la neumonectomía esté contraindicada luego de haber realizado radioterapia, pero si creo que deben extremarse los cuidados para evitar las complicaciones. Me parece importante minimizar el aporte de líquidos durante y luego de la cirugía, evitar las tranfusiones, minimizar el tiempo quirúrgico, no disecar de manera excesiva el muñón bronquial, dejarlo lo más corto posible y cubrirlo con un colgajo muscular.

Neumonectomía 2

En nuestra experiencia con el uso de un colgajo de serrato, no hemos tenido ningún paciente con fístula broncopleural post radioterapia. Se debe tener especial cuidado en paciente mayores de 65 años, con múltiples morbilidades y en especial un FEV1 menor al 60%. En estos casos, tal vez ni recomendaría realizar una cirugía si las chances de hacer una neumonectomía son elevadas. Como ven, no es un único factor a tener en cuenta y es importante que estas cuestiones sean discutidas por todos los especialistas en oncología torácica antes de indicar la cirugía.

¿Cuál es tu opinión acerca de la neumonectomía post-radioterapia?

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Treating the N2 disease patient: more uncertainties than real facts

Many times we faced the decision about what to do with an N2 patient that has gone through chemo-radiation therapy. Despite many publications in favor and against it, it’s not clear what lung resection surgery adds in terms of survival to this group of patients. To complicate more things, there is not an ideal test to distinguish those patients with residual N2 disease from those that had a complete response. For what I learnt and heard in different meetings there are two different positions regarding how to proceed: one is to do whatever it takes in terms of invasive restaging to make sure that there is not residual disease in the mediastium. The other is to consider the response by images and go ahead and resect those patients with acceptable response. What is an acceptable response is very subjective sometimes. I usually stick to this later option. Re-mediastinoscopy is not usual in my practice and we rely in what CT and/or PET-CT shows. We discuss these cases in a multidisciplinary meeting among thoracic surgeons, clinical oncologists, pulmonologists and radiologists. If the conclusion is that there has been a response to induction treatment we offer the patient to do the lung resection and dissect the mediastinum. But, what about if a pneumonectomy is needed? There is some evidence in the trial that Albain and cols. presented in ASCO 2005 that pneumonectomy is associated with worse survival due to high mortality of pneumonectomy after chemoradiation therapy. This doesn’t mean it shouldn’t be done, but we need to be very careful about these results and be very honest with our patients about what can be expected.

N2 disease patients are a very heterogeneous group of people and every patient should be considered individually. Of outmost importance is the expertise of a group of doctors dedicated to the care of this disease and tailor a treatment made for each individual patient.

What is your approach to these patients?

Sebastian

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)