Tag Archives: mediastinal lymph nodes

Cirugía en estadío IIIa

Esta discusión entre Doug Mathisen y Erino Rendina resume todo lo que hay que saber en cómo manejar un paciente con cáncer de pulmón en estadío IIIa. Está en el sitio de CTSnet y fue filmando en el congreso de la EACTS del año 2017. No sólo resume lo que hay que hacer, si no que también quedan de manifiesto las diferencias entre lo que llamo plan de tratamiento americano y europeo: sutiles diferencias entre a qué pacientes hay que operar a cuáles no. Mi sesgo está a favor del americano. No tiene desperdicio.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada.

En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo.

Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y la enfermedad N2 abultada en el otro, pero ¿contar la cantidad de ganglios mediastinales linfáticos afectados?

En marzo se publicó un artículo en el JTCVS que concluye que tanto el LNR y el LODDS pueden usarse como factores pronóstico en cáncer de pulmón. Es un detallado y cuidado estudio retrospectivo que incluye más de 1000 pacientes con tumores resecados, realizado en China. Es para felicitar a los autores el grado de análisis con el que presentan los datos.

Hace tiempo le preguntaba a nuestro patólogo cómo le llegaban a él los ganglios mediastinales que yo enviaba. Ya conté que es muy común que estos ganglios se envíen fragmentados y que un único ganglio puede salir en muchas partes, especialmente en estaciones ganglionares como la 7 o la 4R. En ese entonces me resistía a la idea de ver cuántos ganglios sacábamos. Nuestro patólogo me comentaba que ellos tratan de armar el paquete ganglionar y que la manera de certificar que todo es un ganglio, es viendo la cápsula ganglionar. Mi pregunta es, ¿será el momento de que tengamos que comenzar a prestar mayor atención a este tipo de detalles? Si el LNR y el LODDS son importantes, será necesario conocer con precisión cuántos ganglios linfáticos hemos resecado.

El LNR y LODDS no son aún factores pronósticos establecidos en cáncer de pulmón, pero no significa que no lo vayan a ser. Es asombrosa la cantidad de conocimiento que se ha generado en los últimos años en torno al cáncer de pulmón, pensemos en la clasificación histológica del adenocarcinoma, los marcadores, la inmunoterapia, el screening, etc, etc. Muchos de estos cambios han cambiado la manera en que tratamos a nuestros pacientes. Si el LNR y LODDS demuestran ser de semejante importancia para determinar el pronóstico de nuestros pacientes, deberemos calcularlos y trabajar con nuestros patólogos para ser lo más precisos posibles.

Mi pregunta final, ¿quién está contando cuántos ganglios mediastinales reseca en una cirugía por cáncer de pulmón?

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Quimioterapia y cáncer de pulmón: ¿sirve la inducción en enfermedad N1?

La quimioterapia junto con la cirugía y la radioterapia constituyen  opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de pulmón. La cirugía es de elección en los estadíos tempranos o con enfermedad ganglionar hiliar (N1), mientras que los estadíos avanzados se tratan con quimioterapia. Hay todo un capítulo que corresponde a los tumores con enfermedad ganglionar N2, cuyo tratamiento sigue siendo discutido e incluye a la cirugía, a la radioterapia y a la quimioterapia.

La quimioterapia ha demostrado ser útil en términos de mejorar la sobrevida en aquellos pacientes a los que se les ha realizado una cirugía pulmonar resectiva y tenían enfermedad ganglionar hiliar o N1. El estudio ANITA (2006) es uno de los ensayos clínicos que ha demostrado el beneficio, así como el ensayo de Winton (2005) o el ensayo IALT (2008).

Así mismo, la quimioterapia ha demostrado tener utilidad como tratamiento de inducción en pacientes con enfermedad N2, que luego fueron operados. Ensayos en los que se muestra este beneficio son el de Rosell del año 1999 o el de Roth (1998).

quimioterapia-3Un tema que se escucha muchas veces en congresos es qué papel podría tener la quimioterapia de inducción en enfermedad ganglionar hiliar o N1. Si ha demostrado utilidad como tratamiento adyuvante en enfermedad N1 y como inducción en enfermedad N2, bien podría servir como tratamiento de inducción en enfermedad N1, ¿o no?

Sin embargo, un reciente estudio retrospectivo publicado en el ATS muestra que el uso de la quimioterapia de inducción no mejora la sobrevida en pacientes con enfermedad N1. Pero, ¿cuál sería el fundamento de usar quimioterapia de inducción en enfermedad N1?

La principal razón es que la enfermedad ganglionar representa un estadío más avanzado de enfermedad que podría tener metástasis ocultas y éstas podrían tratarse con quimioterapia sistémica antes de realizar la cirugía resectiva sobre el pulmón. Se sabe que hasta el 30% de los pacientes con enfermedad N1 tendrán enfermedad N2 oculta. Tal es así que la enfermedad N1 clínica representa una indicación de realizar una mediastinoscopía preoperatoria por el riesgo de enfermedad N2. Aún así, la quimioterapia de inducción no ha demostrado aumentar la sobrevida en este grupo de pacientes.

En mi opinión, el problema está en el diseño de cualquier estudio que trate de probar la utilidad de la quimioterapia de inducción en enfermedad N1. En el caso de la enfermedad N2, tenemos a la mediastinoscopía para comprobar la afectación ganglionar, pero en la enfermedad N1, no. Podríamos usar EBUS-TBNA, pero esta indicación del EBUS, no está formalmente aceptada. El hecho es que casi siempre la enfermedad N1 se diagnostica de manera clínica, con una TC o un PET-TC y estos estudios no tienen una especificidad del 100%. Por lo tanto, será muy difícil seleccionar con certeza qué pacientes tienen con seguridad enfermedad N1 e incluirlos en un ensayo clínico.

¿Qué es lo que yo recomendaría?

En principio le haría una mediastinoscopía a cualquier paciente que presente clínicamente enfermedad N2 y descartaría o confirmaría la afectación ganglionar. Si es positiva, hará tratamiento de inducción; si es negativa, se operará. Si la mediastinoscopía es negativa y tenemos diagnóstico de cáncer de pulmón, podría considerar hacer quimioterapia si se trata de enfermedad N1 abultada, que creo podría necesitar una neumonectomía. Otro caso es aquellos ganglios que están en el límite por imágenes de tratarse como N1 vs N2: hay veces que tenemos ganglios sobre el bronquio derecho que se extienden sobre el ángulo traqueobronquial por debajo de la ázigos y la mediastinoscopía es negativa.  Si bien, no hay estudios que soporten el uso de quimioterapia, creo que tal vez este tipo de pacientes, podría beneficiarse de la quimioterapia de inducción.

En resumen, la quimioterapia de inducción no parece ser útil en pacientes con enfermedad N1. Sin embargo, es de destacar lo dificultoso que puede ser certificar enfermedad N1 de manera preoperatoria.

¿Qué tácticas utilizan en su práctica?

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Los peligros de la estadificación deficiente

La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente?

Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030.

En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos.

estadificacionEn la estadificación ganglionar hay básicamente dos componentes: (1) el ganglionar mediastinal (para evaluar enfermedad N2), que depende de cuántas estaciones ganglionares y ganglios reseca el cirujano, y (2) el de los ganglios hiliares (para evaluar enfermedad N1), que depende de la disección del cirujano, pero también del patólogo, que es quien busca en la pieza operatoria los ganglios intrapulmonares o ganglios no-hiliares (estaciones 11, 12, 13 y 14).

El estudio actual se centra en la cohorte de pacientes que fueron sometidos a disección ganglionar en el ensayo ACOSOG Z0030 y buscó determinar el impacto de la correcta estadificación de los ganglios mediastinales no-hiliares. Los autores encontraron que a mayor estadificación N, mayor había sido el número de ganglios resecados y estudiados; es decir, el paciente N2 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el paciente N1 y el paciente N0; y el paciente N1 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el N0. Además, demostraron que el riesgo de muerte disminuía a medida que aumentaba el número de ganglios no-hiliares estudiados.

¿Cómo se explica esto?

La explicación corta es que la estadificación ganglionar es importante, y hasta tal vez más de lo que pensamos. Mi explicación es que al sacar menor cantidad de ganglios, es menos probable que detectemos enfermedad ganglionar y por lo tanto sub-estadifiquemos pacientes. Son éstos pacientes que estadificamos como N0, cuando en realidad son N1 o N2 y no los hemos detectamos porque hemos dejado ganglios sin estudiar. Al final, se comportarán algo peor que aquellos que son verdaderos N0 y por esto verán afectada su sobrevida.

Un capítulo aparte es la sub-estadificación reportada en la lobectomía por VATS. Hasta ahora no se ha demostrado que tenga un impacto en la sobrevida, pero a mi entender esto es aún un interrogante.

Como vemos, la estadificación ganglionar en cáncer de pulmón continúa siendo importante, afecta la sobrevida y por lo tanto debería seguir siendo un componente imprescindible del tratamiento de los pacientes con cáncer pulmonar.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Videotoracoscopía vs. toracotomía: el debate continúa

Hace casi 3 años atrás comentaba un artículo de Litch y colegas sobre el upstaging ganglionar durante la cirugía pulmonar en videotoracoscopía y toracotomía.

Lejos de ser un tema cerrado, es un tema que aún sigue generando controversias: con qué abordaje se obtiene un mayor upstaging ganglionar, ¿con videotoracoscopía o con toracotomía? Hablamos de upstaging cuando clínicamente un paciente es N0 (no tiene ganglios mediastinales afectados por TC y/o PET-TC) y luego de la cirugía se encuentra que tenía ganglios con enfermedad neoplásica. Por lo tanto el upstaging puede ser de N0 a N1 o a N2, o de N1 a N2.

¿Qué importancia tiene el upstaging?

La importancia radica en que el paciente con enfermedad ganglionar, ya sea pN1 o pN2, recibirá en la gran mayoría de los casos quimioterapia postoperatoria. Hay ensayos clínicos que han demostrado que pacientes con enfermedad ganglionar se benefician con le uso de quimioterapia en términos de sobrevida. Al no detectar enfermedad ganglionar si estuviese presente, el paciente, perdería la oportunidad de recibir un tratamiento que se considera beneficioso en términos de sobrevida.

Videotoracoscopía vs. toracotomía: ¿qué hay de nuevo en la literatura?

Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este
Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este

Confirmando los hallazgos de la investigación mencionada, ahora el grupo de la Universidad de Kentucky, publica un trabajo en el que nuevamente se compara la frecuencia del upstaging en cirugía de resección pulmonar (lobectomías y resecciones menores) hechas por videotoracoscopía o por toracotomía. El upstaging fue del 4.8% cuando la cirugía fue por videotoracoscopía y del 9.9% cuando se hizo por toracotomía (p = 0.002). ¿Qué significa esto? Que de cada 100 pacientes operados en los que no se sospechaba enfermedad ganglionar cuando se estadificaron, a casi 5 se les encontró enfermedad ganglionar cuando fueron operados por videotoracoscopía (pN1 o N2), mientras que a casi 10 pacientes se les encontró enfermedad ganglionar cuando la cirugía fue por toracotomía.

Sin embargo, cabe aclarar que a pesar de estos hallazgos, el estudio muestra que los pacientes que fueron operados por videotoracoscopía tuvieron una mayor sobrevida a los 2 años de seguimiento. Esto otorgaría una ventaja en sobrevida a favor de los pacientes operados por videotoracoscopía No es claro el porqué de estos hallazgos; se debe aclarar que esta sobrevida es a 2 años y que los pacientes operados por videotoracoscopía tenían tumores, en promedio, de 5 mm de menor tamaño que los operados por toracotomía. Podríamos concluir que los grupos comparados retrospectivamente, no eran exactamente iguales: tumores más pequeños podrían tener menos metástasis ganglionares y mejor sobrevida. Aún así hay que reconocer que tal vez la enfermedad ganglionar no sea lo único a tener en cuenta; podríamos especular que haya otros factores que otorgan un beneficio de sobrevida a favor de la videotoracoscopía; podría ser el hecho de una más rápida recuperación, el menor dolor o menor reacción inflamatoria sistémica. Este es un punto en donde hay más preguntas que respuestas y probablemente la única forma de responderlas, como ya se ha dicho, sea con un ensayo clínico prospectivo.

Es muy poco probable que esto vaya a ocurrir alguna vez y nos queda a cada uno de nosotros decidir qué creemos que es lo mejor que le podemos ofrecer a nuestros pacientes de acuerdo a nuestra experiencia. Mi recomendación es llevar un minucioso registro de nuestras operaciones, obtener métricas objetivas y revisarlas con frecuencia. En mi caso me gusta mantener un registro del tipo de cirugías (tipo de resección, abordaje, tiempo quirúrgico), del número y tipo de complicaciones, la estadía hospitalaria y el costo del episodio. Cuanto más detallado y realizado en tiempo real, mejor será nuestro registro. Cada vez que veo un desvío, es momento de preguntarme qué estamos haciendo fuera de lo normal. Esto provee una retroalimentación constante a nuestro accionar y en mi opinión, hace que ofrezcamos a nuestros pacientes, lo que mejor sabemos hacer.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Tumores de mediastino: estrategias diagnósticas

Es relativamente común para los cirujanos torácicos encontrarnos con pacientes que nos consultan por tumores de mediastino. El mediastino se suele dividir en tres compartimentos: el anterior, el medio y el posterior. Cada uno de estos compartimentos tiene patologías propias de las que no nos ocuparemos aquí. En la revista CHEST se publicó hace varios años una revisión en dos partes: parte 1 y parte 2. Si bien es una publicación del año 1997, explica en detalle las patologías que se pueden encontrar en cada localización. Veremos aquí cuál es la estrategia genérica de diagnóstico y tratamiento de estos tumores.

Tumores de mediastino anterior

Entre los tumores de mediastino anterior existen patologías benignas, enfermedades malignas, entidades de buen pronóstico y otras de mal pronóstico. Algunos tumores de mediastino anterior son tumores de tratamiento quirúrgico, mientras que otros no lo son. Los tumores de mediastino anterior representan un grupo de enfermedades muy heterogéneo, por lo que es importante tener claro cuál es la mejor estrategia diagnóstica en cada uno de los casos.

Por lo que me ha tocado ver, la mayor parte de los tumores de mediastino anterior son encontrados de manera incidental. En mi opinión, lo más importante cuando nos encontramos frente a un paciente con un tumor de mediastino anterior es evaluar sus características y sobre todo su resecabilidad por tomografía computada.

Figura 1: tumor de mediastino anterior no invasivo
Figura 1: tumor de mediastino anterior no invasivo

En la figura 1 vemos un tumor de mediastino anterior redondeado, en contacto y con límite de separación de la aorta ascendente, que no tiene características invasivas. Por la localización y características podría tratarse de un timoma. Debido a estas características, la mejor medida inicial de diagnóstico y a la vez tratamiento es la resección completa del tumor con la grasa tímica en la que se lo encontrará inmerso. Podremos después discutir cuál es el tipo de abordaje ideal, VATS o esternotomía. No considero que un paciente con un tumor de mediastino anterior de estas características necesite punción alguna. La resección será diagnóstica y muy probablemente ofrezca tratamiento definitivo. En este caso hicimos la resección por esternotomía y la anatomía patológica mostró un timoma de tipo A resecado de manera completa. El pronóstico es excelente y el paciente sólo requerirá vigilancia oncológica con TC de tórax.

Podremos preguntar qué hubiera pasado si se hubiese tratado de un linfoma. Ciertamente el linfoma es una posibilidad diagnóstica, pero rara vez se presenta como un tumor localizado no invasivo. Por lo general, son tumores infiltrativos que afectan estructuras vitales y no se presentan con características tomográficas de resecabilidad. Una biopsia podría diferenciar un timoma de un linfoma, aunque la celularidad es muy similar en ambos tumores y se requiere la realización de técnicas de inmunohistoquímica para diferenciarlos. Para estas pruebas podrán hacer falta fragmentos de tejido que se obtienen con un aguja gruesa. Existe el riesgo teórico en los timomas de sembrar con células neoplásicas el trayecto de la aguja al atravesar la cápsula del tumor, especialmente si se requiere del uso de una aguja gruesa. Por esto, es mi preferencia en un caso como este, realizar la resección directamente.

Figura 2: tumor de mediastino invasivo
Figura 2: tumor de mediastino invasivo

En la figura 2, en cambio, vemos un tumor de características invasivas, que comprime las estructuras mediastinales, parece invadir la vena cava y en la radiografía de tórax mostraba el hemidiafragma derecho elevado, sugestivo de invasión del nervio frénico. En este tipo de casos es donde la punción biospia obteniendo un core de tejido o incluso una cirugía diagnóstica, serán necesarias. Podría tratarse de un timoma invasivo (tipo B3 o C) o un linfoma. En el primer caso debería realizarse un tratamiento de inducción antes de intentar una resección, mientras que el segundo caso realizará tratamiento médico. Este caso se resolvió con una mediastinotomía anterior derecha para diagnóstico y la biopsia mostró un linfoma de bajo grado.

Estos ejemplos muestran dos casos con presentaciones imagenológicas totalmente opuestas: el primer caso se trata de una lesión resecable que va directo a cirugía; el segundo caso, al no ser un tumor resecable, se le indica una biopsia quirúrgica. En el medio de estas dos presentaciones tenemos todos los casos que son discutidos en cuánto a cuál es la mejor estrategia: resección vs. biopsia. Mi conducta es resecar todos aquellos tumores de mediastino que pienso que son resecables por imágenes sin ningún tipo de biopsia previa. La utilidad de las biopsias o punciones está justamente en los tumores que pienso que no serán resecables y necesitamos saber de qué se trata para adecuar el tratamiento.

Otra entidad que se presenta en el mediastino anterior son los teratomas, que en su mayoría son tumores benignos.

Figura 3: teratoma
Figura 3: teratoma

En la figura 3 se muestra cómo por TC se ve tejido adiposo dentro del tumor de mediastino, lo que lo hace sospechoso de teraroma.

Tumores de mediastino medio

En el mediastino medio el principal elemento que encontramos son los ganglios linfáticos, por lo que el tumor más frecuente que encontraremos en esta localización es el linfoma. Además de los linfomas en el mediastino medio encontramos a los quistes broncogénicos, de duplicación esofágica y pericárdio-celómicos. Los quistes broncogénicos se presentan en la región paratraqueal derecha o subcarinal, como si fuese una adenopatía de grupo 4R o 7, pero de contenido líquido.

Figura 4: conglomerado de adenopatías en mediastino medio
Figura 4: conglomerado de adenopatías en mediastino medio

En la figura 4 vemos un conglomerado adenomegálico en la región paratraqueal derecha. Este caso se diagnosticó con una mediastinoscopía, que junto con la videotoracocopía son los abordajes más útiles para el diagnóstico de los tumores del mediastino medio.

Tumores de mediastino posterior

En el compartimiento posterior los tumores más frecuentes son los neurogénicos. Son tumores fibrosos que se originan en las raíces nerviosas de los nervios intercostales o en los nervios del sistema simpático.

En esta localización los tumores se intentan resecar por videotoracoscopía en su casi totalidad. Usualmente son benignos y la resección es curativa en la mayor parte de los casos.

A modo de resumen:

1- En el mediastino anterior la clave es evaluar por imágenes la resecabilidad del tumor: si es resecable se intenta la resección, si no lo es, se debe buscar diagnóstico con punción percutánea, VATS o incluso cirugía abierta en algunso casos.

2- La mayor parte de los tumores de mediastino medio son adenopatías. Deben diferenciarse de los tumores quísticos. Las adenopatías se biopsian; los tumores quísticos podrán resecarse, preferentemente por VATS.

3-En el mediastino posterior encontramos los tumores neurogénicos, que una vez descubiertos se recomienda la resección, también preferentemente por VATS.

¿Cuál es su estrategia diagnóstica en estos pacientes?

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Cancer pulmonar y upstaging ganglionar post lobectomía

En el último número del ATS se publicó un artículo que trae nuevamente a considerar el tema de la disección ganglionar en la resección por cancer pulmonar. Les dejo el link: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)00743-1/fulltext

Es un estudio danés, en el que se compara el ratio de upstaging ganglionar en paciente con resecciones por toracotomía vs. por VATS. Nuevamente (al igual que en un estudio retrospectivo de la base de datos del STS), se encontró que el upstaging ganglionar es significativamente mayor en pacientes con toracotomía vs. VATS (24,6 vs 11,9%; p<0,001). Esta significancia se observó tanto como para el upstaging de cN0 a N1 como de cN0 a N2 y se mantuvo tanto en T1 como en T2. Es probable que, como bien dicen los autores, haya un sesgo de selección que haya hecho que los paciente que se pensaba era más probable que tuviesen metástasis ganglionares se operaran por toracotomía que por VATS, pero sin dudas este estudio nos lleva nuevamente a pensar si las técnicas son comparables. Cabe destacar que los autores no encontraron diferencias en sobrevida entre los dos abordajes. Merece además mencionarse el acertado editorial que hay en el mismo número escrita pro Doug Mathisen (http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)01042-4/fulltext)

Es mucho lo que se ha avanzado con la realización de lobectomías por VATS y es bueno que así sea. Los tiempos de recuperación son algo más cortos, el dolor es menor y los pacientes parecen volver más rápidamente a su vida habitual. Pero hay algo que no podemos afirmar y es que se trate de la misma cirugía que la toracotomía. La disección sobre la adventicia de las ramas de la arteria pulmonar, la calidad de la linfadenectomía y la minuciosa resección realizada por toracotomía, no son de ninguna manera iguales a la realizada por VATS. La lobectomía por VATS requiere una importante curva de aprendizaje, pero aún así luego de haber realizado muchas, la resección sigue sin ser la misma. Esto no quiere decir que no haya que hacer lobectomías por VATS, incluso es muy poco claro que realmente haya una diferencia en resultados a largo plazo entre estas técnicas, pero se debe reconocer que es la misma resección quirúrgica la lograda con una y otra técnica.

Como bien dice Doug Mathisen y se discute en el paper, se necesita un trial randomizado para comparar ambas técnicas. Sin embargo, está tan arraigada la lobectomía por VATS en nuestras prácticas, que es muy poco probable que un trial como este sea finalmente completado.

Tendremos que usar nuestro mejor criterio clínico y sentido común para definir a qué pacientes le ofrecemos una y otra resección, y es nuestra obligación informar sobre las posibles ventajas y desventajas de cada una de las opciones. Abajo les dejo un video de cómo se ve una disección ganglionar subcarinal por toracotomía.

¿Ustedes qué criterio utilizan para ofrecerle a un paciente una lobectomía por VATS vs. por toracotomía?

 

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Cáncer de pulmón: ¿cuándo está indicada la mediastinoscopía?

Con los avances en la estadificación de cáncer de pulmón, la mediastinoscopía se utiliza cada vez menos. No quiero decir que esto esté bien, dado que en realidad ninguno de estos nuevos métodos de estadificación del cáncer pulmonar la ha reemplazado: definitivamente no la reemplaza ningún método no invasivo en los cuales no se obtiene histología, ni tampoco lo ha hecho ninguno de los métodos mini invasivos endoscópicos –EBUS o EUS- (a pesar de lo mucho que se ha escrito). Sin embargo, la mayor utilización del PET y EBUS, ha hecho que se seleccionen mejora los pacientes a los que se les realiza la mediastinoscopía y a mi parecer este es el motivo por el que se realiza menos. En el número de septiembre del JTO, el grupo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) han investigado factores predictores de enfermedad mediastinal en el cáncer pulmonar: (http://journals.lww.com/jto/Abstract/2013/09000/A_Prediction_Model_for_Pathologic_N2_Disease_in.12.aspx).

cáncer de pulmónLuego de revisar casi mil pacientes con cáncer pulmonar y utilizando un complejo modelo estadístico, buscaron determinar cuales son aquellas características en el PET, que predicen la presencia de enfermedad N2. Si bien en el análisis univariado encontraron que mayor tamaño tumoral, mayor SUV, ganglios positivos en TC y presencia de N1 en el PET eran factores pronósticos de afectación mediastinal, en el análisis multivariado, solo la presencia de ganglios N1 positivos en el PET fue un factor pronóstico significativo.

Este tipo de trabajos otorgan fundamento al uso selectivo de la mediastinoscopía y además ofrecen datos concretos acerca de a qué pacientes deberíamos realizársela. Intuitivamente pensaríamos que un paciente que es N1, tiene mayores chances de tener enfermedad N2, pero este estudio ofrece un fundamento a esta intuición. Adaptar el método de estadificación mediastinal a los hallazgos de la estadificación no invasiva debería ser la regla, pero lo cierto es que no muchos estudios que se hayan dedicado a investigar a qué pacientes debemos realizársela. La correcta selección de pacientes nos llevará a no realizar intervenciones innecesarias, que aunque tengan bajo riesgo, algún riesgo tienen, a acortar tiempos de diagnóstico y tratamiento y eventualmente a reducir costos en el tratamiento del paciente con cáncer pulmonar.

Creo que el estudio del MSKCC aporta datos de mucho valor para desarrollar este tipo de estrategias diagnósticas. ¿Ustedes cómo seleccionan a que pacientes realizarles una mediastinoscopía?

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

¿Por qué el cirujano torácico debe ser la persona más entrenada para indicar una resección pulmonar?

 

1364406545.468Siguiendo con el tema del último post, me parece importante explicar porqué el cirujano torácico debe ser la persona que indique o contraindique una cirugía pulmonar, especialmente cuando se trata de evaluar el riesgo de la cirugía. En primer lugar el cirujano torácico quien debe saber la resección pulmonar que necesita un paciente para resecar una determinada lesión. Por ejemplo en una lesión como la de la figura, debe saber con certeza que esa lesión tiene que salir con una cuña o wedge, especialmente porque esta paciente tiene un FEV de 0.8 litros. Debe saber así mismo cuando una lesión por su ubicación necesitará una resección mayor y no será posible resecarla con una cuña. Además podrá evaluar casos especiales, como aquellos pacientes que tienen un nódulo en el lóbulo superior, función pulmonar marginal y enfisema a predominio de lóbulos superiores. En estos casos (que no son poco frecuentes) una resección pulmonar hará las veces de reducción volumétrica y además de tratar el cáncer, se estará mejorando la función pulmonar.

Es verdad que para hacer esta evaluación se necesita cierta experiencia. Sin embargo, es necesario que lo hagamos porque de lo contrario colegas de otras especialidades tomarán el control de los pacientes con cáncer de pulmón en estadío temprano. Y no estaremos hablando de pacientes de alto riesgo que se tratan con SBRT o RFA, sino que a cualquier paciente con un carcinoma Ia se le estarán ofreciendo estos tratamientos mini o no invasivos.

Por esto es importante que nos involucremos en su utilización, hagamos nuestras recomendaciones y nos mantengamos actualizados con las nuevas tecnologías. No existe impedimento alguno para que no podamos realizar RFA. Si no lo hacemos nosotros alguien lo va a hacer… Y de vuelta, nadie mejor que nosotros para evaluar cuándo debe hacerse o cuándo una cirugía resectiva tendrá un mejor resultado para el paciente.

Las nuevas tecnologías están para quedarse, les falta aún estar al nivel de la resección quirúrgica, pero es muy probable que en los próximos años tengamos data cada vez más fuerte sobre la eficacia de estos nuevos métodos.

¿Quién es el encargado de manejar el cáncer pulmonar en sus lugares de trabajo?

 

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

¿Qué tan bien seguimos los stándares?

Hace poco tiempo leí un nuevo artículo en el EJCTS en el que una vez más se muestra que tan poco los cirujanos torácicos adherimos a las guías de lo que deberíamos realizar a la hora de tratar un paciente con cáncer pulmonar. Y una vez más, se refiere al muestro y disección ganglionares mediastinales… ¿suena tema conocido, no? Este estudio realizado en Europa, describe cuántas estaciones ganglionares mediastinales fueron al menos muestreadas en 216 pacientes con cáncer pulmonar a los que se les realizó una resección pulmonar, y compara los hallazgos con las guías Europeas.
Por ejemplo, las guías recomiendan disecar todas las estaciones ganglionares mediastinales al momento de realizar una resección pulmonar por cáncer. Esto se hizo en el 4% de los pacientes. Otra recomendación dice que en el paciente con un T1 periférico, estaría también bien explorando sólo 3 estaciones ganglionares y enumera cuáles debería ser según el lóbulo afectado. Ahora, siempre debe muestrearse la estación 7 (subcarinal), dice la recomendación. El estudio encuentra que no llegó al 50% la cantidad de pacientes que tenían muestreada la estación 7 y el porcentaje de aquellos que tienen al menos 3 estaciones muestreadas era aún menor.
Como dijimos, este es sólo uno de los tantos papers que hay que tocan este tema. Por mucho tiempo y más aún en la actualidad, se considera que la correcta estadificación ganglionar es una medida de calidad de atención en el paciente con cáncer pulmonar. Pero los datos demuestran que esto se hace pocas veces. ¿Qué deberíamos hacer? ¿Buscar otras variables que nos indiquen calidad? Si hay tan poca compliance con esta práctica, ¿es realmente una práctica que debería se considerada a la hora de hablar de calidad de atención? Yo personalmente creo que sí es una medida de calidad, y además considero que hay consenso con especto a este punto, por esto me asombra que a pesar de esto sea una práctica tan poco realizada. ¿Qué opinan?

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)