Cirugía en estadío IIIa

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
Esta discusión entre Doug Mathisen y Erino Rendina resume todo lo que hay que saber en cómo manejar un paciente con cáncer de pulmón en estadío IIIa. Está en el sitio de CTSnet y fue filmando en el congreso de la EACTS del año 2017. No sólo resume lo que hay que hacer, si no que también quedan de manifiesto las diferencias entre lo que llamo plan de tratamiento americano y europeo: sutiles diferencias entre a qué pacientes hay que operar a cuáles no. Mi sesgo está a favor del americano. No tiene desperdicio. https://youtu.be/afWpcP65t80
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¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal, Nodulo Pulmonar
Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada. En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo. Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y…
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Quimioterapia y cáncer de pulmón: ¿sirve la inducción en enfermedad N1?

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
La quimioterapia junto con la cirugía y la radioterapia constituyen  opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de pulmón. La cirugía es de elección en los estadíos tempranos o con enfermedad ganglionar hiliar (N1), mientras que los estadíos avanzados se tratan con quimioterapia. Hay todo un capítulo que corresponde a los tumores con enfermedad ganglionar N2, cuyo tratamiento sigue siendo discutido e incluye a la cirugía, a la radioterapia y a la quimioterapia. La quimioterapia ha demostrado ser útil en términos de mejorar la sobrevida en aquellos pacientes a los que se les ha realizado una cirugía pulmonar resectiva y tenían enfermedad ganglionar hiliar o N1. El estudio ANITA (2006) es uno de los ensayos clínicos que ha demostrado el beneficio, así como el ensayo de Winton (2005) o…
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Los peligros de la estadificación deficiente

Calidad en salud, Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente? Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030. En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos. En…
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Videotoracoscopía vs. toracotomía: el debate continúa

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal, Nodulo Pulmonar
Hace casi 3 años atrás comentaba un artículo de Litch y colegas sobre el upstaging ganglionar durante la cirugía pulmonar en videotoracoscopía y toracotomía. Lejos de ser un tema cerrado, es un tema que aún sigue generando controversias: con qué abordaje se obtiene un mayor upstaging ganglionar, ¿con videotoracoscopía o con toracotomía? Hablamos de upstaging cuando clínicamente un paciente es N0 (no tiene ganglios mediastinales afectados por TC y/o PET-TC) y luego de la cirugía se encuentra que tenía ganglios con enfermedad neoplásica. Por lo tanto el upstaging puede ser de N0 a N1 o a N2, o de N1 a N2. ¿Qué importancia tiene el upstaging? La importancia radica en que el paciente con enfermedad ganglionar, ya sea pN1 o pN2, recibirá en la gran mayoría de los casos…
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Tumores de mediastino: estrategias diagnósticas

Tumores de Mediastino
Es relativamente común para los cirujanos torácicos encontrarnos con pacientes que nos consultan por tumores de mediastino. El mediastino se suele dividir en tres compartimentos: el anterior, el medio y el posterior. Cada uno de estos compartimentos tiene patologías propias de las que no nos ocuparemos aquí. En la revista CHEST se publicó hace varios años una revisión en dos partes: parte 1 y parte 2. Si bien es una publicación del año 1997, explica en detalle las patologías que se pueden encontrar en cada localización. Veremos aquí cuál es la estrategia genérica de diagnóstico y tratamiento de estos tumores. Tumores de mediastino anterior Entre los tumores de mediastino anterior existen patologías benignas, enfermedades malignas, entidades de buen pronóstico y otras de mal pronóstico. Algunos tumores de mediastino anterior son tumores de tratamiento quirúrgico,…
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Cancer pulmonar y upstaging ganglionar post lobectomía

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En el último número del ATS se publicó un artículo que trae nuevamente a considerar el tema de la disección ganglionar en la resección por cancer pulmonar. Les dejo el link: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)00743-1/fulltext Es un estudio danés, en el que se compara el ratio de upstaging ganglionar en paciente con resecciones por toracotomía vs. por VATS. Nuevamente (al igual que en un estudio retrospectivo de la base de datos del STS), se encontró que el upstaging ganglionar es significativamente mayor en pacientes con toracotomía vs. VATS (24,6 vs 11,9%; p<0,001). Esta significancia se observó tanto como para el upstaging de cN0 a N1 como de cN0 a N2 y se mantuvo tanto en T1 como en T2. Es probable que, como bien dicen los autores, haya un sesgo de selección que haya…
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Cáncer de pulmón: ¿cuándo está indicada la mediastinoscopía?

Cancer Pulmonar, En Español, Nodulo Pulmonar
Con los avances en la estadificación de cáncer de pulmón, la mediastinoscopía se utiliza cada vez menos. No quiero decir que esto esté bien, dado que en realidad ninguno de estos nuevos métodos de estadificación del cáncer pulmonar la ha reemplazado: definitivamente no la reemplaza ningún método no invasivo en los cuales no se obtiene histología, ni tampoco lo ha hecho ninguno de los métodos mini invasivos endoscópicos –EBUS o EUS- (a pesar de lo mucho que se ha escrito). Sin embargo, la mayor utilización del PET y EBUS, ha hecho que se seleccionen mejora los pacientes a los que se les realiza la mediastinoscopía y a mi parecer este es el motivo por el que se realiza menos. En el número de septiembre del JTO, el grupo del Memorial…
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¿Por qué el cirujano torácico debe ser la persona más entrenada para indicar una resección pulmonar?

Calidad en salud, Cancer Pulmonar, En Español, Nodulo Pulmonar, SBRT, Uncategorized
  Siguiendo con el tema del último post, me parece importante explicar porqué el cirujano torácico debe ser la persona que indique o contraindique una cirugía pulmonar, especialmente cuando se trata de evaluar el riesgo de la cirugía. En primer lugar el cirujano torácico quien debe saber la resección pulmonar que necesita un paciente para resecar una determinada lesión. Por ejemplo en una lesión como la de la figura, debe saber con certeza que esa lesión tiene que salir con una cuña o wedge, especialmente porque esta paciente tiene un FEV de 0.8 litros. Debe saber así mismo cuando una lesión por su ubicación necesitará una resección mayor y no será posible resecarla con una cuña. Además podrá evaluar casos especiales, como aquellos pacientes que tienen un nódulo en el…
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¿Qué tan bien seguimos los stándares?

Calidad en salud, Cancer Pulmonar, En Español, Estadificacion Mediastinal
Hace poco tiempo leí un nuevo artículo en el EJCTS en el que una vez más se muestra que tan poco los cirujanos torácicos adherimos a las guías de lo que deberíamos realizar a la hora de tratar un paciente con cáncer pulmonar. Y una vez más, se refiere al muestro y disección ganglionares mediastinales… ¿suena tema conocido, no? Este estudio realizado en Europa, describe cuántas estaciones ganglionares mediastinales fueron al menos muestreadas en 216 pacientes con cáncer pulmonar a los que se les realizó una resección pulmonar, y compara los hallazgos con las guías Europeas. Por ejemplo, las guías recomiendan disecar todas las estaciones ganglionares mediastinales al momento de realizar una resección pulmonar por cáncer. Esto se hizo en el 4% de los pacientes. Otra recomendación dice que en…
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