Tag Archives: lymph nodes

Los peligros de la estadificación deficiente

La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente?

Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030.

En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos.

estadificacionEn la estadificación ganglionar hay básicamente dos componentes: (1) el ganglionar mediastinal (para evaluar enfermedad N2), que depende de cuántas estaciones ganglionares y ganglios reseca el cirujano, y (2) el de los ganglios hiliares (para evaluar enfermedad N1), que depende de la disección del cirujano, pero también del patólogo, que es quien busca en la pieza operatoria los ganglios intrapulmonares o ganglios no-hiliares (estaciones 11, 12, 13 y 14).

El estudio actual se centra en la cohorte de pacientes que fueron sometidos a disección ganglionar en el ensayo ACOSOG Z0030 y buscó determinar el impacto de la correcta estadificación de los ganglios mediastinales no-hiliares. Los autores encontraron que a mayor estadificación N, mayor había sido el número de ganglios resecados y estudiados; es decir, el paciente N2 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el paciente N1 y el paciente N0; y el paciente N1 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el N0. Además, demostraron que el riesgo de muerte disminuía a medida que aumentaba el número de ganglios no-hiliares estudiados.

¿Cómo se explica esto?

La explicación corta es que la estadificación ganglionar es importante, y hasta tal vez más de lo que pensamos. Mi explicación es que al sacar menor cantidad de ganglios, es menos probable que detectemos enfermedad ganglionar y por lo tanto sub-estadifiquemos pacientes. Son éstos pacientes que estadificamos como N0, cuando en realidad son N1 o N2 y no los hemos detectamos porque hemos dejado ganglios sin estudiar. Al final, se comportarán algo peor que aquellos que son verdaderos N0 y por esto verán afectada su sobrevida.

Un capítulo aparte es la sub-estadificación reportada en la lobectomía por VATS. Hasta ahora no se ha demostrado que tenga un impacto en la sobrevida, pero a mi entender esto es aún un interrogante.

Como vemos, la estadificación ganglionar en cáncer de pulmón continúa siendo importante, afecta la sobrevida y por lo tanto debería seguir siendo un componente imprescindible del tratamiento de los pacientes con cáncer pulmonar.

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Mediastinoscopía: su valor predictivo negativo

Ya habíamos escrito sobre la mediastinoscopía en otras ocasiones. Finalmente, en último número de la Revista Americana de Medicina Respiratoria, hemos publicado nuestra experiencia en la realización de Mediastinoscopía. La última publicación similar de nuestro país tiene una antigüedad de 10 años, por lo que nos pareció importante aportar nuestra experiencia. En nuestro artículo describimos el valor predictivo negativo (VPN) que encontramos luego de haber realizado algo más de 80 mediastinoscopías en el lapso de 6 años. ¿Porqué describir el VPN de la mediastinoscopía? Por que el VPN es el número que responde a la pregunta: “la mediastinoscopía fue negativa para neoplasia, ¿cuál es la probabilidad de aún así tener ganglios afectados?”. En nuestra experiencia la respuesta a esta pregunta es 16%.

MediastinoscopíaLa principal motivación que tuvimos a la hora de publicar nuestros resultados fue la inmensa cantidad de artículos que se han publicado en los últimos años mostrando que técnicas menos invasivas que la mediastinoscopía, como ser la ecografía endobronquial con punción con aguja fina, mostraban un VPN mayor al de la mediastinoscopía. Cabe destacar, que en muchas de estas series, el VPN reportado de la mediastinoscopía es llamativamente bajo. A mi me cuesta entender cómo un método que obtiene células con una fina aguja, puede tener mayor VPN que un método que obtiene fragmentos de tejido cuando está adecuadamente realizado.

La mediastinoscopía es aún el gold estándar en la estadificación prequirúrgica del mediastino, es un método seguro, con un mínimo riesgo de complicaciones y que debería ser parte del arsenal habitual de procedimientos realizados por cirujanos torácicos. En la medida que no realicemos este procedimiento y obtengamos buenos resultados con el mismo, las biopsias de los ganglios mediastinales serán realizadas por otros colegas con otra tecnología, tal vez menos invasiva, pero con resultados que aún no son comparables con el gold standard.

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¿Cuántos ganglios linfáticos se resecan durante la cirugía pulmonar?

Un factor que se tiene muy en cuenta en resecciones por tumores que no son de pulmón, es ratio de ganglios linfáticos afectados por metástasis sobre la cantidad total de ganglios linfáticos resecados. Esto es de utilidad en cáncer de colon y a mayor ganglios afectados sobre el total de ganglios linfáticos resecados, el pronóstico empeora. En cáncer de pulmón la ratio de ganglios linfáticos afectados no ha sido utilizado de esta manera. En ATS de octubre un artículo se ocupa de este tema.

El ratio de ganglios afectados en cáncer de pulmón tiene un limitante muy importante y es que rara vez sabemos cuántos ganglios extraemos. Por ejemplo al resecar los ganglios de la estación #7 es muy común que estos se resequen “de a pedacitos” más que como ganglios enteros. Al tomarlos se rompen y se van sacando fragmentos del paquete ganglionar que constituye la estación #7. En mi experiencia es imposible saber cuántos ganglios saqué. Tuve oportunidad de ver incluso cirujanos muy delicados que disecaban a la perfección estos grupos ganglionares y aún así se les fragmentaban estos ganglios.

Por estos motivos, debería buscarse otra forma de medir cuántos ganglios afectados hay por sobre los resecados, se me ocurre pensar en volumen ganglionar, peso, etc, pero no en número de ganglios resecados.

¿Qué opinión tienen sobre este tema?

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Cancer pulmonar y upstaging ganglionar post lobectomía

En el último número del ATS se publicó un artículo que trae nuevamente a considerar el tema de la disección ganglionar en la resección por cancer pulmonar. Les dejo el link: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)00743-1/fulltext

Es un estudio danés, en el que se compara el ratio de upstaging ganglionar en paciente con resecciones por toracotomía vs. por VATS. Nuevamente (al igual que en un estudio retrospectivo de la base de datos del STS), se encontró que el upstaging ganglionar es significativamente mayor en pacientes con toracotomía vs. VATS (24,6 vs 11,9%; p<0,001). Esta significancia se observó tanto como para el upstaging de cN0 a N1 como de cN0 a N2 y se mantuvo tanto en T1 como en T2. Es probable que, como bien dicen los autores, haya un sesgo de selección que haya hecho que los paciente que se pensaba era más probable que tuviesen metástasis ganglionares se operaran por toracotomía que por VATS, pero sin dudas este estudio nos lleva nuevamente a pensar si las técnicas son comparables. Cabe destacar que los autores no encontraron diferencias en sobrevida entre los dos abordajes. Merece además mencionarse el acertado editorial que hay en el mismo número escrita pro Doug Mathisen (http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)01042-4/fulltext)

Es mucho lo que se ha avanzado con la realización de lobectomías por VATS y es bueno que así sea. Los tiempos de recuperación son algo más cortos, el dolor es menor y los pacientes parecen volver más rápidamente a su vida habitual. Pero hay algo que no podemos afirmar y es que se trate de la misma cirugía que la toracotomía. La disección sobre la adventicia de las ramas de la arteria pulmonar, la calidad de la linfadenectomía y la minuciosa resección realizada por toracotomía, no son de ninguna manera iguales a la realizada por VATS. La lobectomía por VATS requiere una importante curva de aprendizaje, pero aún así luego de haber realizado muchas, la resección sigue sin ser la misma. Esto no quiere decir que no haya que hacer lobectomías por VATS, incluso es muy poco claro que realmente haya una diferencia en resultados a largo plazo entre estas técnicas, pero se debe reconocer que es la misma resección quirúrgica la lograda con una y otra técnica.

Como bien dice Doug Mathisen y se discute en el paper, se necesita un trial randomizado para comparar ambas técnicas. Sin embargo, está tan arraigada la lobectomía por VATS en nuestras prácticas, que es muy poco probable que un trial como este sea finalmente completado.

Tendremos que usar nuestro mejor criterio clínico y sentido común para definir a qué pacientes le ofrecemos una y otra resección, y es nuestra obligación informar sobre las posibles ventajas y desventajas de cada una de las opciones. Abajo les dejo un video de cómo se ve una disección ganglionar subcarinal por toracotomía.

¿Ustedes qué criterio utilizan para ofrecerle a un paciente una lobectomía por VATS vs. por toracotomía?

 

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Cáncer de pulmón: ¿cuándo está indicada la mediastinoscopía?

Con los avances en la estadificación de cáncer de pulmón, la mediastinoscopía se utiliza cada vez menos. No quiero decir que esto esté bien, dado que en realidad ninguno de estos nuevos métodos de estadificación del cáncer pulmonar la ha reemplazado: definitivamente no la reemplaza ningún método no invasivo en los cuales no se obtiene histología, ni tampoco lo ha hecho ninguno de los métodos mini invasivos endoscópicos –EBUS o EUS- (a pesar de lo mucho que se ha escrito). Sin embargo, la mayor utilización del PET y EBUS, ha hecho que se seleccionen mejora los pacientes a los que se les realiza la mediastinoscopía y a mi parecer este es el motivo por el que se realiza menos. En el número de septiembre del JTO, el grupo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) han investigado factores predictores de enfermedad mediastinal en el cáncer pulmonar: (http://journals.lww.com/jto/Abstract/2013/09000/A_Prediction_Model_for_Pathologic_N2_Disease_in.12.aspx).

cáncer de pulmónLuego de revisar casi mil pacientes con cáncer pulmonar y utilizando un complejo modelo estadístico, buscaron determinar cuales son aquellas características en el PET, que predicen la presencia de enfermedad N2. Si bien en el análisis univariado encontraron que mayor tamaño tumoral, mayor SUV, ganglios positivos en TC y presencia de N1 en el PET eran factores pronósticos de afectación mediastinal, en el análisis multivariado, solo la presencia de ganglios N1 positivos en el PET fue un factor pronóstico significativo.

Este tipo de trabajos otorgan fundamento al uso selectivo de la mediastinoscopía y además ofrecen datos concretos acerca de a qué pacientes deberíamos realizársela. Intuitivamente pensaríamos que un paciente que es N1, tiene mayores chances de tener enfermedad N2, pero este estudio ofrece un fundamento a esta intuición. Adaptar el método de estadificación mediastinal a los hallazgos de la estadificación no invasiva debería ser la regla, pero lo cierto es que no muchos estudios que se hayan dedicado a investigar a qué pacientes debemos realizársela. La correcta selección de pacientes nos llevará a no realizar intervenciones innecesarias, que aunque tengan bajo riesgo, algún riesgo tienen, a acortar tiempos de diagnóstico y tratamiento y eventualmente a reducir costos en el tratamiento del paciente con cáncer pulmonar.

Creo que el estudio del MSKCC aporta datos de mucho valor para desarrollar este tipo de estrategias diagnósticas. ¿Ustedes cómo seleccionan a que pacientes realizarles una mediastinoscopía?

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Radioterapia estereotáctica para el cáncer pulmonar

Con motivo de preparar una presentación sobre opciones terapéuticas para los pacientes con cáncer de pulmón de alto riesgo, me puse más al día con los resultados publicados de las nuevas técnicas alternativas de tratamiento menos invasivas. En primer lugar hay que definir qué es un paciente de alto riesgo y a pesar de que en los diferentes centros se pueden considerar alto riesgo diferentes tipos de pacientes, en la mayoría de las publicaciones, un paciente con un FEV1 de menos de 0.9 litros o una DLCO de menos de 40% se considera de alto riesgo para una resección pulmonar.

Son varias las opciones que tienen estos pacientes, cada una con sus limitaciones, y ellas son la radioterapia estereotáctica o SBRT (del inglés Stereotactic Body Radiation Therapy), la ablación por radiofrecuencia o RFA y las resecciones pulmonares menores con o sin la aplicación de semillas de braquiterapia. Cualquiera de estas técnicas buscan control local de la enfermedad y aquí viene la primera diferencia entre todas ellas: las publicaciones no son homogéneas en cuanto a qué consideran control local. Para las publicaciones hechas por radioterapeutas, es sólo controlar el foco tumoral y en general no consideran las recidivas en el mismo lóbulo o en los ganglios linfáticos regionales. En cambio para las quirúrgicas el tema ganglionar está siempre presente.

Más allá de las diferencias, me ha llamado la atención las cifras de control local que reporta el uso de SBRT. La recurrencias locoregionales están alrededor del 10%. Si en el tiempo estos resultados se mantienen, esta tecnología se va a terminar ofreciendo a paciente de bajo riesgo, como de hecho ya está ocurriendo. Las desventajas del SBRT son que es un equipamiento extremadamente caro, al menos para nosotros en Sudamérica, y fundamentalmente que la experiencia que existe es muchísimo más corta que la que existe con las resecciones pulmonares.

Sin dudas que hay mucho por venir con respecto a estas técnicas mini invasivas y no invasivas del tratamiento del cáncer de pulmón. Es inevitable que se insista en el futuro con su uso. Si como cirujanos torácicos no estamos preparados para sumarnos y es muy probable que en algún tiempo perdamos el control de los pacientes con cáncer de pulmón en estadíos tempranos.

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Are we following the guidelines?

New piece of evidence suggest that guidelines are often times not followed. The EJCTS published last month an article about thoracic and general surgeon’s adherence to mediastinal lymph sampling during lung resection for lung cancer. This article describes how many LN stations were sampled and compares the number to the gold standard –in this case they considered the European guidelines as the gold standard-.
As an example, the guide recommends to dissect all mediastinal LN station when doing lung resection for cancer. In this paper only 4% of 216 patients had this kind of mediastinal exploration.
Also, the guidelines said that when dealing with a peripheral T1 lesion, you might be OK exploring only 3 LN stations. Station 7 should always be dissected, regardless of the affected lobe. The study shows that less than 50% of patients had station 7 dissected and even a lower percentage had at least 3 mediastinal LN stations explored.
This is not the only paper that address this issue, there are many paper from the US as well that underlines the suboptimal staging of the mediastinal in lung cancer patients.
For much time, mediastinal lymph node dissection has been considered a measure of quality in lung cancer treatment; however, data is showing that this measure is seldom times fulfilled. Are we looking into the right set of data? Is MLND a real measure of quality or should we look at something else? This is one more report that shows how far away are the guidelines from everyday practice.
Should MLND be considered a measure of quality in lung cancer treatment? I believe it should, but it be great to hear your ideas.

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Left sided lung cancer resection: lymph node stations that should be looked into

We already went through the importance of the adequate staging of lung cancer. It’s not only about the stage of the disease, but also because the stage dictates treatment. Also, mediastinal staging has been considered a quality measure of lung cancer treatment. In the upcoming (February) issue of JTO there’s a very interesting article about this, I recommend you to check it up.

On the left side I also start with station #9L when I take the inferior pulmonary ligament. At the same time, you can reach some #8L nodes, the nodes that are around the esophagus. Going up the posterior mediastinal pleura and right above the posterior aspect of the inferior pulmonary vein you’ll get #7s. It’s a little bit trickier from the left side than from the right side to get these nodes. One of my teachers (one of those surgeons that taught me most of the things I know), used to do what he called the double sucker manouver to get these nodes: he’d take two suckers (regular size, not cherry tip) and he’d push the aorta and esophagus back with one and the pericardium and left bronchus to the front with the other one. By doing he’d expose for you the subcarinal space and with forceps and bovie you could take some nodes out. Let me tell you that this works great and it’s one of the things I just can’t do when I do VATS lobes.

After taking #7s, I move to the anterior aspect of the mediastinal pleura, expose the superior pulmonary vein and get around the pulmonary hilium to watch the left PA. Above the left PA and below the aortic arch, you’ll find #5s lymph nodes (the nodes of the aorto-pulmonary window). Care should be taken not to injure the left recurrent nerve as it runs below the aortic arch. Then, you open the mediastinal pleura on the aortic arch to get #6. #6s lymph nodes are between the phrenic nerve (anteriorly) and the neumogastric nerve (posteriorly). That’s why you should always open this pleural parallel to these nerves so you don’t cut them. There are always nodes in this area.

Left paratracheal lymph nodes (say #4L and #2L) are not routinely taken from the left side.  The aortic arch doesn’t allow you to reach the paratracheal area; that’s why you should be thinking about doing mediastinoscopy if you are concern about metastasis in this group.

Once the mediastinal dissection is complete you should have #5 and #6, #7, #8L and 9L lymph node stations.

N1 nodes are taken with the specimen and as in the right sided resections, I usually separate the nodes from the lung once the lung is out, so I make sure the pathologists will look into them.

By doing this you know you are doing the best possible mediastinal lymph node sampling/dissection and you are staging your patients the right way.

It’d be great to hear what you do in your lung resections for lung cancer…

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Mediastinoscopy near the end

In the current edition of the Thoracic Surgery News, published by the AATS, a note addresses the issue of mediastinoscopy vs. EBUS-TBNA. It’s a study presented at the last AATS meeting, done at the Toronto General Hospital in which EBUS-TBNA was found equally effective as mediastinoscopy when staging lung cancer. They enrolled 153 patients and performed EBUS-TBNA followed by mediastinoscopy in every patient and found EBUS-TBNA having 81% sensitivity, 91% negative predictive value and 93% diagnostic, and mediastinoscopy having 79% sensitivity, 90% negative predictive value, and 93% accuracy. Specificity and positive predictive was 100% for both methods.

EBUS-TBNA has become an essential part of the minimally invasive staging of the mediastinum. Mediastinoscopy has been done less frequently in patients with lung cancer for two reasons: the first one is the increased use of PET-CT; patients with small peripheral pulmonary nodules and negative mediastinum in PET-CT do not go routinely through mediastinoscopy. The second reason is that many other patients are diagnosed with mediastinal disease during EBUS-TBNA; these patients do not need mediastinoscopy because as shown by this study the EBUS-TBNA’s PPV is 100%. As a result, mediastinoscopy is left for those patients with suspicion of mediastinal disease in CT or PET-CT and a negative EBUS-TBNA. We have published about EBUS-TBNA vs. mediastinoscopy in the ATS.

I don’t think in terms of EBUS-TBNA replacing mediastinoscopy, but rather consider these two as complementary. EBUS-TBNA and mediastinoscopy complement each other in some situations as in the restaging of the mediastinum in patients with N2 disease that undergo neoadjuvant therapy. EBUS-TBNA can be use initially to stage the mediastinum and after neoadjuvant therapy mediastinoscopy used for restaging. Hiliar lymph node stations represent a spot which mediastinoscopy does not reach, but EBUS-TBNA can. Even though, it does not make a difference in treatment approach, in certain cases might be useful to know about these nodes.

Finally, Endoscopic Ultrasound with Fine Needle Aspiration (EUS-FNA) can add lymph node stations to the staging done by mediastinoscopy or EBUS-TBNA. Despite the infrequent involvement of stations #8 and #9 in lung cancer, EUS-FNA can sample these stations through the esophagus and also access the most posterior part of the subcarinal nodes.

I consider mediastinoscopy is still the gold standard in the invasive staging of the mediastinum, but we should get use to read reports favouring EBUS-TBNA and EUS-FNA to mediastinoscopy, based on better sensitivity and less complications. For us, as thoracic surgeons, the most important thing is to know how these techniques can complement each other, which ones are their limitations and flaws and based in this knowledge, tailor the best diagnostic strategy for every single patient.

Sebastian

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