Los peligros de la estadificación deficiente

Calidad en salud, Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente? Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030. En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos. En…
Read More

Mediastinoscopía: su valor predictivo negativo

Cancer Pulmonar
Ya habíamos escrito sobre la mediastinoscopía en otras ocasiones. Finalmente, en último número de la Revista Americana de Medicina Respiratoria, hemos publicado nuestra experiencia en la realización de Mediastinoscopía. La última publicación similar de nuestro país tiene una antigüedad de 10 años, por lo que nos pareció importante aportar nuestra experiencia. En nuestro artículo describimos el valor predictivo negativo (VPN) que encontramos luego de haber realizado algo más de 80 mediastinoscopías en el lapso de 6 años. ¿Porqué describir el VPN de la mediastinoscopía? Por que el VPN es el número que responde a la pregunta: “la mediastinoscopía fue negativa para neoplasia, ¿cuál es la probabilidad de aún así tener ganglios afectados?”. En nuestra experiencia la respuesta a esta pregunta es 16%. La principal motivación que tuvimos a la hora de publicar…
Read More

¿Cuántos ganglios linfáticos se resecan durante la cirugía pulmonar?

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
Un factor que se tiene muy en cuenta en resecciones por tumores que no son de pulmón, es ratio de ganglios linfáticos afectados por metástasis sobre la cantidad total de ganglios linfáticos resecados. Esto es de utilidad en cáncer de colon y a mayor ganglios afectados sobre el total de ganglios linfáticos resecados, el pronóstico empeora. En cáncer de pulmón la ratio de ganglios linfáticos afectados no ha sido utilizado de esta manera. En ATS de octubre un artículo se ocupa de este tema. El ratio de ganglios afectados en cáncer de pulmón tiene un limitante muy importante y es que rara vez sabemos cuántos ganglios extraemos. Por ejemplo al resecar los ganglios de la estación #7 es muy común que estos se resequen “de a pedacitos” más que como…
Read More

Cancer pulmonar y upstaging ganglionar post lobectomía

Uncategorized
En el último número del ATS se publicó un artículo que trae nuevamente a considerar el tema de la disección ganglionar en la resección por cancer pulmonar. Les dejo el link: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)00743-1/fulltext Es un estudio danés, en el que se compara el ratio de upstaging ganglionar en paciente con resecciones por toracotomía vs. por VATS. Nuevamente (al igual que en un estudio retrospectivo de la base de datos del STS), se encontró que el upstaging ganglionar es significativamente mayor en pacientes con toracotomía vs. VATS (24,6 vs 11,9%; p<0,001). Esta significancia se observó tanto como para el upstaging de cN0 a N1 como de cN0 a N2 y se mantuvo tanto en T1 como en T2. Es probable que, como bien dicen los autores, haya un sesgo de selección que haya…
Read More

Cáncer de pulmón: ¿cuándo está indicada la mediastinoscopía?

Cancer Pulmonar, En Español, Nodulo Pulmonar
Con los avances en la estadificación de cáncer de pulmón, la mediastinoscopía se utiliza cada vez menos. No quiero decir que esto esté bien, dado que en realidad ninguno de estos nuevos métodos de estadificación del cáncer pulmonar la ha reemplazado: definitivamente no la reemplaza ningún método no invasivo en los cuales no se obtiene histología, ni tampoco lo ha hecho ninguno de los métodos mini invasivos endoscópicos –EBUS o EUS- (a pesar de lo mucho que se ha escrito). Sin embargo, la mayor utilización del PET y EBUS, ha hecho que se seleccionen mejora los pacientes a los que se les realiza la mediastinoscopía y a mi parecer este es el motivo por el que se realiza menos. En el número de septiembre del JTO, el grupo del Memorial…
Read More

Radioterapia estereotáctica para el cáncer pulmonar

Cancer Pulmonar, En Español, Nodulo Pulmonar, SBRT
Con motivo de preparar una presentación sobre opciones terapéuticas para los pacientes con cáncer de pulmón de alto riesgo, me puse más al día con los resultados publicados de las nuevas técnicas alternativas de tratamiento menos invasivas. En primer lugar hay que definir qué es un paciente de alto riesgo y a pesar de que en los diferentes centros se pueden considerar alto riesgo diferentes tipos de pacientes, en la mayoría de las publicaciones, un paciente con un FEV1 de menos de 0.9 litros o una DLCO de menos de 40% se considera de alto riesgo para una resección pulmonar. Son varias las opciones que tienen estos pacientes, cada una con sus limitaciones, y ellas son la radioterapia estereotáctica o SBRT (del inglés Stereotactic Body Radiation Therapy), la ablación por…
Read More

Are we following the guidelines?

Calidad en salud, Estadificacion Mediastinal
New piece of evidence suggest that guidelines are often times not followed. The EJCTS published last month an article about thoracic and general surgeon’s adherence to mediastinal lymph sampling during lung resection for lung cancer. This article describes how many LN stations were sampled and compares the number to the gold standard –in this case they considered the European guidelines as the gold standard-. As an example, the guide recommends to dissect all mediastinal LN station when doing lung resection for cancer. In this paper only 4% of 216 patients had this kind of mediastinal exploration. Also, the guidelines said that when dealing with a peripheral T1 lesion, you might be OK exploring only 3 LN stations. Station 7 should always be dissected, regardless of the affected lobe. The study…
Read More

Left sided lung cancer resection: lymph node stations that should be looked into

Calidad en salud, Estadificacion Mediastinal
We already went through the importance of the adequate staging of lung cancer. It’s not only about the stage of the disease, but also because the stage dictates treatment. Also, mediastinal staging has been considered a quality measure of lung cancer treatment. In the upcoming (February) issue of JTO there’s a very interesting article about this, I recommend you to check it up. On the left side I also start with station #9L when I take the inferior pulmonary ligament. At the same time, you can reach some #8L nodes, the nodes that are around the esophagus. Going up the posterior mediastinal pleura and right above the posterior aspect of the inferior pulmonary vein you’ll get #7s. It’s a little bit trickier from the left side than from the right…
Read More

Mediastinoscopy near the end

Estadificacion Mediastinal
In the current edition of the Thoracic Surgery News, published by the AATS, a note addresses the issue of mediastinoscopy vs. EBUS-TBNA. It’s a study presented at the last AATS meeting, done at the Toronto General Hospital in which EBUS-TBNA was found equally effective as mediastinoscopy when staging lung cancer. They enrolled 153 patients and performed EBUS-TBNA followed by mediastinoscopy in every patient and found EBUS-TBNA having 81% sensitivity, 91% negative predictive value and 93% diagnostic, and mediastinoscopy having 79% sensitivity, 90% negative predictive value, and 93% accuracy. Specificity and positive predictive was 100% for both methods. EBUS-TBNA has become an essential part of the minimally invasive staging of the mediastinum. Mediastinoscopy has been done less frequently in patients with lung cancer for two reasons: the first one is the…
Read More