Tag Archives: lung cancer

Reconociendo el cáncer de pulmón temprano

Reconocer el cáncer de pulmón temprano resulta cada vez más importante. No sólo por la mayor probabilidad de curación, sino también por la oportunidad de que tenemos de realizar resecciones menores en los pacientes que tienen estas lesiones, admitiendo que aún hoy las resecciones menores en el cáncer de pulmón temprano, presentan alguna controversia.

Hay algunas características tomgráficas que se correlacionan con el diagnóstico anátomo-patológico de una cáncer de pulmón temprano.

Una de ellas es la proporción de consolidación/tumor. Esta proporción la división entre la dimensión del componente consolidativo de un tumor y su tamaño total ¿Cuál es la importancia de esta proporción? La importancia de la proporción de consolidación/tumor está en que una proporción menor a 0.25 en tumores de menos de 2 cm de diámetro (T1a), se asocia a la presencia de un adenocarcinoma no invasivo, definido como un adenocarcinoma sin ganglios mediastinales afectados y sin invasión vascular o linfática. La proporción de consolidación/tumor ha demostrado una especificidad de 98% para diagnosticar ausencia de invasividad.

Cáncer de pulmón temprano: opacidad en vidrio esmeriladoEsta proporción también se conoce como proporción de vidrio esmerilado, porque en definitiva está comparando la medida del componente consolidativo (o componente sólido), con el tamaño total del tumor (componente sólido más componente en vidrio esmerilado).

Hay otros parámetros que se utilizan también, como la proporción de desaparición de la opacidad tumoral, que básicamente toma la medida del tumor en las ventanas pulmonares y mediastinales, y saca la proporción entre ellas. Se calcula como:

(1 – [diámetro máx en vent mediastinal / diámetro máx en vent pulmonar]) * 100

Cuanto más desaparece la opacidad tumoral en la ventana mediastinal, se entiende que es mayor la proporción del componente no invasivo y por lo tanto menor la probabilidad de encontrar un tumor invasivo.

Si bien en la actualidad, las imágenes no pueden predecir invasividad tumoral con un 100% de especificidad, vemos que están cerca. Un área de estudio de la radiología, llamada radiomics, se refiere a la extracción y análisis de enormes cantidades de características imagenológicas cuantitativas que reflejan características de los tumores. Con este análisis, se pueden encontrar patrones imagenológicos que orientan a un determinado diagnóstico, como por ejemplo a un patrón de adenocarcinoma micropapilar (que es un subtipo de mal pronóstico).

No faltará mucho para que las imágenes nos ofrezcan información que hoy sólo podemos obtener con un estudio anatomopatológico.

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Cirugía en estadío IIIa

Esta discusión entre Doug Mathisen y Erino Rendina resume todo lo que hay que saber en cómo manejar un paciente con cáncer de pulmón en estadío IIIa. Está en el sitio de CTSnet y fue filmando en el congreso de la EACTS del año 2017. No sólo resume lo que hay que hacer, si no que también quedan de manifiesto las diferencias entre lo que llamo plan de tratamiento americano y europeo: sutiles diferencias entre a qué pacientes hay que operar a cuáles no. Mi sesgo está a favor del americano. No tiene desperdicio.

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Los peligros de la estadificación deficiente

La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente?

Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030.

En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos.

estadificacionEn la estadificación ganglionar hay básicamente dos componentes: (1) el ganglionar mediastinal (para evaluar enfermedad N2), que depende de cuántas estaciones ganglionares y ganglios reseca el cirujano, y (2) el de los ganglios hiliares (para evaluar enfermedad N1), que depende de la disección del cirujano, pero también del patólogo, que es quien busca en la pieza operatoria los ganglios intrapulmonares o ganglios no-hiliares (estaciones 11, 12, 13 y 14).

El estudio actual se centra en la cohorte de pacientes que fueron sometidos a disección ganglionar en el ensayo ACOSOG Z0030 y buscó determinar el impacto de la correcta estadificación de los ganglios mediastinales no-hiliares. Los autores encontraron que a mayor estadificación N, mayor había sido el número de ganglios resecados y estudiados; es decir, el paciente N2 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el paciente N1 y el paciente N0; y el paciente N1 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el N0. Además, demostraron que el riesgo de muerte disminuía a medida que aumentaba el número de ganglios no-hiliares estudiados.

¿Cómo se explica esto?

La explicación corta es que la estadificación ganglionar es importante, y hasta tal vez más de lo que pensamos. Mi explicación es que al sacar menor cantidad de ganglios, es menos probable que detectemos enfermedad ganglionar y por lo tanto sub-estadifiquemos pacientes. Son éstos pacientes que estadificamos como N0, cuando en realidad son N1 o N2 y no los hemos detectamos porque hemos dejado ganglios sin estudiar. Al final, se comportarán algo peor que aquellos que son verdaderos N0 y por esto verán afectada su sobrevida.

Un capítulo aparte es la sub-estadificación reportada en la lobectomía por VATS. Hasta ahora no se ha demostrado que tenga un impacto en la sobrevida, pero a mi entender esto es aún un interrogante.

Como vemos, la estadificación ganglionar en cáncer de pulmón continúa siendo importante, afecta la sobrevida y por lo tanto debería seguir siendo un componente imprescindible del tratamiento de los pacientes con cáncer pulmonar.

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PET-TC y cirugía para cáncer de pulmón

¿Es necesario realizar un PET-TC en todos los pacientes con cáncer de pulmón?

La tomografía por emisión de positrones (PET) y su fusión con la tomografía computada (TC), se ha estado utilizado con creciente frecuencia para estadificar el cáncer de pulmón desde el año 2006. En la actualidad, yo diría que todo paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón, tiene realizado un PET-TC al momento de consultar al cirujano. La pregunta es, ¿está bien que así sea?

PET-TCEn mi opinión, con el PET-TC que se le realiza a un paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón que está siendo evaluado para una cirugía pulmonar resectiva, debemos evaluar tres cosas con en el siguiente orden de importancia:

1- Presencia de focos hipermetabólicos sospechosos de enfermedad metastásica. Si los hubiese, deberíamos biospiarlos para confirmar enfermedad metastásica (M1b), lo que descartaría la posibilidad quirúrgica.

2- La presencia de ganglios hipermetabólicos en el mediastino que deban ser biospsiados. Cualquier ganglio N2 debe biopsiarse por mediastinoscopía o EBUS; pero debemos recordar que la presencia de ganglios N1 es un factor predictivo de enfermedad N2 oculta y por lo tanto también debería realizarse también una mediastinoscopía a un paciente con ganglios N1 positivos.

3- Por último, evaluar el metabolismo de la lesión primaria considerada o confirmada como cáncer de pulmón. Esto es lo menos importante de todo, a pesar que muchas veces es lo primero que miramos.

Cabe hacer algunas aclaraciones, que están muy bien descriptas en las guías del ACCP de manejo del cáncer de pulmón: (1) las opacidades pulmonares en vidrio esmerilado puro por lo general no son hipermetabólicas y no requerirían la realización de un PET-TC; (2) lo mismo ocurre con las lesiones sólidas de menos de 2 cm, es decir aquellos tumores que clínicamente son un T1a que tampoco requerirían la realización de un PET-TC.

Esto es porque las lesiones de estas características tienen muy bajo potencial metastásico, especialmente en ausencia de otros hallazgos tomográficos o ausencia de síntomas. Recordemos que lo que buscamos con el PET-TC es evaluar la presencia de metástasis, no necesariamente evaluar el metabolismo del nódulo pulmonar. Dicho esto, es muy común que pacientes con nódulos de 2 cm o menos de diámetro realicen un PET-TC de todas formas. En mi opinión, la medida de corte para indicar o no el PET-TC, debería estar más cerca de 1 cm y no en los 2 cm.

Un ensayo clínico muy significativo publicado con respecto al uso del PET-TC como modalidad de estadificación prequirúrgica del cáncer de pulmón, fue el publicado en el año 2009 en el NEJM. En este ensayo se reclutaron pacientes con cáncer de pulmón de manera prospectiva para realizar estadificación sin el uso de PET-TC o con el uso de PET-TC. El objetivo era demostrar si con el uso del PET-TC se disminuía la realización de toracotomías futiles o innecesarias. Los autores definieron toracotomías futiles como aquellas en la que se encontró enfermedad N2 o N3 de manera intraoperatoria, en las que el nódulo fue benigno o aquel paciente que presentó una recaída o falleció por cáncer de pulmón dentro del año de haber sido reclutado en el estudio. El resultado fue que el uso del PET-TC disminuía la realización de toracotomías futiles, pero no se afectaba la mortalidad.

Otro estudio más antiguo (2004) del JCO, no había podido demostrar que con el uso del PET-TC se evitaban toracotomías futiles en pacientes estadificados como estadíos clínicos I o II, pero si reportó una significativa cantidad de pacientes que aumentaron el estadío de su enfermedad (upstaging) por los hallazgos del PET-TC; en el 13% de los pacientes se alteró el plan de tratamiento como consecuencia de los hallazgos del PET-TC.

Entonces, ¿todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar requieren un PET-TC?

En base a estos resultados, es probable que casi todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar si lo requieran. Podrían evitarse  cirugías innecesarias y en una cantidad no menor de pacientes se alteraría el manejo preoperatorio. Un ejemplo de esto es aquel paciente que tiene un nódulo de 1.5 cm periférico sin ganglios adenomegálicos por TC, que en el PET-TC aparece con un ganglio N1 hipermetabólico. Aquí correspondería hacer una mediastinoscopía para descartar enfermedad N2 oculta.

Cabe aclarar que el PET-TC no está disponible en todos lados y en otros casos los financiadores se niegan a pagarlo si no hay certeza de que el nódulo es maligno. La disponibilidad se suplirá con una completa estadificación tradicional con TC y centellograma, a pesar de no ser lo ideal. En el caso de la falta de certeza histológica, se podría argumentar que con un score de probabilidad de malignidad lo suficientemente alto (>30 o 40%), el PET debería hacerse de todas maneras.

El uso del PET-TC está muy incorporado en nuestra práctica médica y lejos de disminuir sus indicaciones, es probable que cada vez se utilice más. Por esto es bueno cada tanto estudiar cuál es la evidencia y preguntarnos si estamos haciendo lo correcto, o nos estamos dejando llevar por las costumbres de nuestros colegas.

 

 

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Tumores sincrónicos pulmonares contralaterales: ¿dos primarios o estadío M1a?

Encontrar tumores sincrónicos en lóbulos pulmonares contra-laterales se ha vuelto cada vez más frecuente con el creciente uso de la TC. En el caso del cáncer de pulmón, la pregunta que nos tenemos que hacer cuando encontramos tumores sincrónicos contra-laterales es: ¿se trata de dos tumores primarios o de un primario con una metástasis contralateral, es decir un estadío M1a? El tratamiento que se le ofrecerá al paciente varía de acuerdo a cuál es la respuesta que consideramos correcta.

Tumores sincrónicos ¿cuál es la estrategia correcta de tratamiento?

Lamentablemente, no creo que haya una única respuesta correcta al enfrentarnos con tumores sincrónicos pulmonares y habrá que evaluar cada caso en particular.

Si pudiésemos confirmar que cada uno de los nódulos tiene histología diferente, podríamos decir con certeza que se trata de tumores sincrónicos primarios. Sin embargo, esta no es la situación más frecuente.

En mi opinión,  hay que presuponer que se trata de dos tumores primarios e ir buscando evidencias que sustenten esta hipótesis. Lo que busco con esta forma de pensar es no negarle al paciente la oportunidad de recibir un tratamiento quirúrgico curativo.

Nódulo de 1 cm en el LII que fue resecado con una resección menor: era un adenocarcinoma
Nódulo de 1 cm en el LII que fue resecado con una resección menor: era un adenocarcinoma

Para esto, en todos los casos debemos realizar un PET-TC y descartar enfermedad sistémica y ganglionar (hiliar y/o mediastinal). Una resonancia de cerebro también es útil y con este estudio buscamos descartar enfermedad en el sistema nervioso. Si todo esto es negativo y la única evidencia de enfermedad está en los tumores sincrónicos, el siguiente paso podría ser la mediastinoscopía. Si la mediastinoscopía es también negativa, podríamos avanzar con la cirugía pulmonar. Podremos tener que realizar dos lobectomías o una lobectomía y una resección menor. Esto lo adaptamos al tamaño de los nódulos, su ubicación y a la tolerancia funcional del paciente. Es conveniente realizar las cirugías en días diferentes, que podrían incluso ser durante la misma internación.

Nódulo de 2 cm en el LID resecado con una lobectomía inferior: también resultó un adenocarcinoma. Todos los ganglios fueron negativos de ambos lados.
Nódulo de 2 cm en el LID resecado con una lobectomía inferior: también resultó un adenocarcinoma. Todos los ganglios fueron negativos de ambos lados.

Diferente es cuando en el PET-TC encontramos alguna evidencia de enfermedad sistémica o ganglionar. En estos casos es mucho más cuestionado avanzar con las resecciones pulmonares. En el caso de enfermedad sistémica habrá que ver qué tan categórico es el PET-TC confirmando el hallazgo y realizar diagnóstico de carcinoma con una punción de la metástasis o del tumor primario. En el caso de un PET-TC positivo para enfermedad ganglionar, ya sea N1 o N2, corresponderá realizar una mediastinoscopía. La enfermedad N1 clínica es un indicio de enfermedad mediastinal oculta, por lo que estaría indicada la mediastinoscopía si aún quisiésemos seguir adelante con las resecciones pulmonares. En el caso de enfermedad N2 confirmada con histología, no parecería conveniente avanzar con una resección pulmonar y el tratamiento ya no incluirá a la cirugía.

En resumen, ante un paciente con tumores sincrónicos pulmonares contralaterales, mi idea es que a priori se trata de dos tumores primarios. El siguiente paso es realizar una estadificación minuciosa, utilizando el PET-TC, la resonancia de cerebro y la mediastinoscopía. Si con estos métodos descartamos enfermedad sistémica y ganglionar, mi recomendación es seguir adelante con la cirugía, considerando que estamos ante dos tumores primarios y no un estadío M1a. ¿Podemos estar seguros de que son dos primarios? Lamentablemente no, si se trata de dos adenocarcinomas o dos carcinomas escamosos. Recientemente, el grupo de la Clínica Mayo publicó en el JCO su experiencia con el uso de secuenciación de nueva generación para encontrar diferencias genómicas en tumores sincrónicos pulmonares. Aún estas técnicas no son de uso habitual, aunque en un futuro no muy lejano podrían ser de mucha utilidad para diferenciar dos tumores sincrónicos primarios, de un paciente con enfermedad M1a. Re-arreglos genéticos similares en dos muestras de tumores sincrónicos, nos orientan a pensar en un mismo origen y por lo tanto a enfermedad metastásica (M1a).

Es muy controvertido cómo proceder con pacientes que se presentan con tumores sincrónicos pulmonares y cómo decía al principio, no creo que haya una única respuesta correcta. ¿Qué estrategia utilizan ustedes?

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Videotoracoscopía vs. toracotomía: el debate continúa

Hace casi 3 años atrás comentaba un artículo de Litch y colegas sobre el upstaging ganglionar durante la cirugía pulmonar en videotoracoscopía y toracotomía.

Lejos de ser un tema cerrado, es un tema que aún sigue generando controversias: con qué abordaje se obtiene un mayor upstaging ganglionar, ¿con videotoracoscopía o con toracotomía? Hablamos de upstaging cuando clínicamente un paciente es N0 (no tiene ganglios mediastinales afectados por TC y/o PET-TC) y luego de la cirugía se encuentra que tenía ganglios con enfermedad neoplásica. Por lo tanto el upstaging puede ser de N0 a N1 o a N2, o de N1 a N2.

¿Qué importancia tiene el upstaging?

La importancia radica en que el paciente con enfermedad ganglionar, ya sea pN1 o pN2, recibirá en la gran mayoría de los casos quimioterapia postoperatoria. Hay ensayos clínicos que han demostrado que pacientes con enfermedad ganglionar se benefician con le uso de quimioterapia en términos de sobrevida. Al no detectar enfermedad ganglionar si estuviese presente, el paciente, perdería la oportunidad de recibir un tratamiento que se considera beneficioso en términos de sobrevida.

Videotoracoscopía vs. toracotomía: ¿qué hay de nuevo en la literatura?

Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este
Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este

Confirmando los hallazgos de la investigación mencionada, ahora el grupo de la Universidad de Kentucky, publica un trabajo en el que nuevamente se compara la frecuencia del upstaging en cirugía de resección pulmonar (lobectomías y resecciones menores) hechas por videotoracoscopía o por toracotomía. El upstaging fue del 4.8% cuando la cirugía fue por videotoracoscopía y del 9.9% cuando se hizo por toracotomía (p = 0.002). ¿Qué significa esto? Que de cada 100 pacientes operados en los que no se sospechaba enfermedad ganglionar cuando se estadificaron, a casi 5 se les encontró enfermedad ganglionar cuando fueron operados por videotoracoscopía (pN1 o N2), mientras que a casi 10 pacientes se les encontró enfermedad ganglionar cuando la cirugía fue por toracotomía.

Sin embargo, cabe aclarar que a pesar de estos hallazgos, el estudio muestra que los pacientes que fueron operados por videotoracoscopía tuvieron una mayor sobrevida a los 2 años de seguimiento. Esto otorgaría una ventaja en sobrevida a favor de los pacientes operados por videotoracoscopía No es claro el porqué de estos hallazgos; se debe aclarar que esta sobrevida es a 2 años y que los pacientes operados por videotoracoscopía tenían tumores, en promedio, de 5 mm de menor tamaño que los operados por toracotomía. Podríamos concluir que los grupos comparados retrospectivamente, no eran exactamente iguales: tumores más pequeños podrían tener menos metástasis ganglionares y mejor sobrevida. Aún así hay que reconocer que tal vez la enfermedad ganglionar no sea lo único a tener en cuenta; podríamos especular que haya otros factores que otorgan un beneficio de sobrevida a favor de la videotoracoscopía; podría ser el hecho de una más rápida recuperación, el menor dolor o menor reacción inflamatoria sistémica. Este es un punto en donde hay más preguntas que respuestas y probablemente la única forma de responderlas, como ya se ha dicho, sea con un ensayo clínico prospectivo.

Es muy poco probable que esto vaya a ocurrir alguna vez y nos queda a cada uno de nosotros decidir qué creemos que es lo mejor que le podemos ofrecer a nuestros pacientes de acuerdo a nuestra experiencia. Mi recomendación es llevar un minucioso registro de nuestras operaciones, obtener métricas objetivas y revisarlas con frecuencia. En mi caso me gusta mantener un registro del tipo de cirugías (tipo de resección, abordaje, tiempo quirúrgico), del número y tipo de complicaciones, la estadía hospitalaria y el costo del episodio. Cuanto más detallado y realizado en tiempo real, mejor será nuestro registro. Cada vez que veo un desvío, es momento de preguntarme qué estamos haciendo fuera de lo normal. Esto provee una retroalimentación constante a nuestro accionar y en mi opinión, hace que ofrezcamos a nuestros pacientes, lo que mejor sabemos hacer.

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El cigarrillo y la cirugía pulmonar ¿cuándo hay que dejar de fumar?

El cigarrillo es la causa más común de cáncer de pulmón. La mayor parte de los pacientes que consultan y tienen diagnóstico de cáncer de pulmón y son evaluados para una cirugía pulmonar resectiva, fueron o son fumadores. Existe la controversia de qué hacer con el paciente que es fumador al momento de tener que operarse. ¿Debe dejar de fumar antes de operarse?, si es así, ¿cuánto tiempo debe estar sin fumar para operarse? Estas son preguntas con las que nos enfrentamos habitualmente.

Cigarrillo cirugía pulmonar
Image courtesy of renjith krishnan at FreeDigitalPhotos.net

Lamentablemente no hay estudios categóricos que ofrezcan una respuesta definitiva a estas preguntas, pero sí hay algunas series de casos que nos orientan. Un trabajo es del año 2009 publicado en el ATS por el grupo de la Cleveland Clinic, presentado en el congreso del STS del mismo año y realizado en base a más de 7000 pacientes de la base de datos del STS. En este estudio se encuentra que los pacientes que fueron o son fumadores al momento de la cirugía pulmonar, tienen mayor mortalidad y complicaciones postoperatorias. Particularmente, la mortalidad fue un poco más alta en aquellos pacientes habían dejado de fumar entre 14 y 30 días antes de la cirugía pulmonar; incluso algo mayor que los que actualmente fumaban al momento de la cirugía (1.5 vs. 1.7%, respectivamente).  Así mismo, sufrieron más complicaciones postoperatorias los pacientes fumadores que en los que nunca habían fumado. A mayor cantidad de semanas de no fumar, menor la cantidad de complicaciones, aunque no se encontró una cantidad de semanas a partir del cual disminuyan las complicaciones de manera categórica.

Otro estudio de Japón del año 2008 publicado en el ICVTS no encontró que haya alguna diferencia en complicaciones o mortalidad en aquellos pacientes que fumaban actualmente o habían dejado de fumar recientemente antes de la cirugía pulmonar. Similares fueron los resultados publicados en la revista Lung Cancer por el grupo de la Universidad de Minnesota.

El fumar deteriora la función pulmonar; el deterioro de la función pulmonar medida por FEV1 o DLCO se asocia a complicaciones pulmonares. El dejar de fumar no mejora de manera inmediata estos valores; el paso del tiempo sin exposición al cigarrillo mejora estos valores: cuanto más prolongado es el tiempo de no exposición al tabaco mejor. No está claro cuál es el lapso ideal de tiempo sin exposición  al cigarrillo a partir del cual las complicaciones postoperatorias y la mortalidad comienzan a disminuir.

Otro punto a tener en cuenta es que estos estudios toman la información del hábito tabáquico que brinda el paciente y esta información puede no ser exacta, introduciendo un sesgo importante a la hora de obtener los resultados.

Mi opinión personal es que si el paciente que requiere una cirugía pulmonar está fumado, sería mejor que deje de fumar. Se le debe explicar que el fumar se asocia a mayores complicaciones y mortalidad postoperatoria en comparación con los pacientes que nunca fumaron. Sin embargo, se debe entender que enfrentarse al diagnóstico de una enfermedad maligna y al stress quirúrgico, son factores que juegan muy en contra para que el paciente deje de fumar. Por esto, aunque el paciente sea fumador actual, no considero que este sea un motivo válido para posponer una cirugía.

Si bien es importante en todos los pacientes, particularmente en aquellas personas fumadoras y con función pulmonar deteriorada, la movilización precoz, la kinesiología respiratoria, el control del dolor, el uso de incentivadores de la inspiración y los parches de nicotina, son aliados invaluables a la hora de evitar complicaciones.

¿Qué recomendaciones tienen ustedes para pacientes fumadores que tienen que realizarse una cirugía pulmonar?

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Nódulo pulmonar parcialmente sólido, ¿todos se deben operar?

Con el uso de la tomografía computada como método de screening del cáncer de pulmón, el nódulo pulmonar se ha convertido en un hallazgo muy frecuente. Con esto ha surgido un nuevo desafío: seleccionar a los pacientes que tienen un nódulo pulmonar con probabilidades altas de malignidad y operarlos, en un intento de curar más pacientes con diagnóstico temprano de cáncer pulmonar.

Sin embargo, los nódulos pulmonares no son todos iguales. Un nódulo pulmonar puede ser un nódulo sólido, puede ser un nódulo pulmonar con componente vidrio esmerilado puro (los Ground Glass Opacity o GGO), o el nódulo pulmonar puede tener tanto componente sólido como vidrio esmerilado, lo que se conoce como nódulo pulmonar parcialmente sólido.

Nódulo pulmonarSin considerar al nódulo sólido, que probablemente sea el hallazgo más frecuente, el nódulo parcialmente sólido representa todo el desafío diagnóstico. La pregunta es, ¿qué probabilidad de malignidad tiene un nódulo parcialmente sólido?

Hay reportes que indican que la probabilidad de malignidad del nódulo parcialmente sólido es la más alta de todos los nódulos, mayor que en el nódulo en vidrio esmerilado puro y en el nódulo pulmonar sólido. ¿Esto significa que hay que resecar a todos aquellos nódulos parcialmente sólidos?

La respuesta es no. Hay varios factores a tener en cuenta antes de indicar un test diagnóstico invasivo o una cirugía. Hay una cantidad no menor de nódulos parcialmente sólidos que miden entre 5 y 15 mm de diámetro que son transitorios, es decir que cuando se controlan a los 3 meses con una nueva TC han desaparecido o disminuido significativamente su tamaño. Un estudio publicado en la revista Radiology hace unos años, buscó identificar cuáles son las características de aquellos nódulos parcialmente sólidos que son transitorios. Factores tales como la edad temprana de presentación, la detección durante una TC de vigilancia, eosinofilia en sangre concomitante al hallazgo del nódulo, multiplicidad de lesiones, tamaño de la porción sólida y bordes definidos, fueron factores predictores de nódulo pulmonar parcialmente sólido transitorio. ¿Por qué esto es importante?

La importancia de estos factores radica en tener mayor cantidad de información para brindarle al paciente datos objetivos. Es muy común ver pacientes con estos hallazgos que son derivados para operar directamente, sin haber tenido una discusión sobre cuáles son los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de tratamiento o seguimiento, ni si la probabilidad de que el nódulo sea benigno o malignos es alta o baja. Otro elemento importante es el siguiente: noten que sólo algunos de estos factores pronósticos son puramente radiológicos: tamaño, bordes y multiplicidad de lesiones; los otros no lo son como la edad o los hallazgos de laboratorio. Esto es una muestra más de que no debemos solamente ver un nódulo pulmonar, por el contrario, se deben incorporar otros datos del paciente en nuestra evaluación, incluso y tal vez lo más importante los deseos del paciente y su participación en la decisión de tratamiento.

Me parece importante discutir una vez más sobre este tema, especialmente con la nueva tendencia de screening de cáncer de pulmón que existe hace unos años y deja ver este tipo de lesiones con una frecuencia a la que por lo menos yo no estaba acostumbrado.

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¿Cuál es la eficacia de la mediastinoscopía?

La publicación de Little del año 2005 dejó de manifiesto qué tipo de tratamiento recibían en Estados Unidos los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón. Un llamativo dato de este estudio fue que de las mediastinoscopías que habían sido realizadas (al 27% de 40,000 pacientes), sólo en el 47% de los casos se encontraba tejido ganglionar. Si, se realizaron 10,000 mediastinoscopías, pero se encontraron ganglios linfáticos en sólo unas 5,000. En el resto… nada. Y este fue uno de los tantos asombrosos resultados encontrados. Mediastinoscopía
En parte estos hallazgos y por otro lado el escaso entramiento que existe entre los cirujanos torácicos para realizar mediastinoscopías, ha valido que en los últimos años la mediastinoscopía haya sido comparada con otras técnicas de estadificación mini-invasivas como ser el EBUS-TBNA y el EUS-TNA. Y Como era de esperar, muchos de estas técnicas, demuestran ser mejores, más eficaces y más seguras que la mediastinoscopía. Y los que hacemos mediastinoscopías sabemos que esto no es así.
Se ha reportado que EBUS-TBNA tiene una sensibilidad de hasta el 95% para descartar metástasis mediastinales. Imaginense comparar estos resultados con un 50% de mediastinoscopías que ni siquiera biospian ganglio alguno. Sin embargo, estos resultados que se reportan a favor EBUS-TBNA son los que se obtienen en grandes centros con profesionales dedicados y muy entrenados en este procedimiento. Quiero decir, si cualquier endoscopista que nunca hizo EBUS piensa que va a tener una sensibilidad del 95%, está equivocado. Y lo mismo pasa con la mediastinsocopía. Por esto, a la hora de comparar se debe hacerlo teniendo en cuenta capacidades similares.
Que en una mediastinoscopía no se encuentren ganglios es casi inadmisible. En nuestra experiencia jamás ha ocurrido que no encontremos ganglios y nuestra sensibilidad es del 90% para descartar enfermedad neoplásica ganglionar mediastinal. La mediastinoscopía no sólo es segura, si no que es una cirugía ambulatoria que realizada por cirujanos entrenados tiene una muy alta sensibilidad. Estos son los valores a tener en cuenta a la hora de comparar la mediastinoscopía con otros métodos mini-invasivos y definir estándares de tratamiento.

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Neumonectomía post radioterapia

La neumonectomía esté en el top 10 de las cirugías más grandes que puede realizársele a un paciente. Técnicamente, la neumonectomía, puede ser más sencilla que una lobectomía, pero el impacto que genera en el paciente no es menor. Uno de los cirujanos que me enseñó a mi decía que la neumonectomía es una “mala enfermedad”. Sus complicaciones post-operatorias pueden ser muy importantes, como la injuria del pulmón residual o la fístula broncopleural. No sólo son complicaciones muy mórbidas, sino también complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La base de datos del STS reporta un índice de mortalidad del 5.6% y complicaciones en el 30.4% de los pacientes. Entre los factores de riesgo que predisponen del manera independiente a tener complicaciones post-operatorias, el uso preoperatorio de quimio-radioterapia aparece como significativo.

El trial RTOG 0412 randomizó a pacientes con enfermedad en estadío IIIa a recibir quimio-radioterapia, seguida de cirugía vs. quimio-radioterapia definitiva sin cirugía. La sobrevida media de enfermedad fue mayor cuando se utilizó la cirugía, así como la sobrevida a 5 años (24,4 vs. 11,1%). Sin embargo, cuando se estudió la mortalidad según el tipo de resección, se encontró que la mortalidad post neumonectomía era del 17,6 vs 1,1% en aquellos pacientes con lobectomías. Vean la curva de sobrevida.

Neumonectomía 1

Este es uno de los estudios que desalienta la realización de neumonectomía post radioterapia, por la alta mortalidad que se observó y claramente hay que pensar en usar radioterapia definitiva en estos pacientes. Ahora, hay veces que de manera prequirúrgica no se puede estar seguro que no va a necesitarse una neumonectomía y debe estarse preparado para realizarla. No creo que la neumonectomía esté contraindicada luego de haber realizado radioterapia, pero si creo que deben extremarse los cuidados para evitar las complicaciones. Me parece importante minimizar el aporte de líquidos durante y luego de la cirugía, evitar las tranfusiones, minimizar el tiempo quirúrgico, no disecar de manera excesiva el muñón bronquial, dejarlo lo más corto posible y cubrirlo con un colgajo muscular.

Neumonectomía 2

En nuestra experiencia con el uso de un colgajo de serrato, no hemos tenido ningún paciente con fístula broncopleural post radioterapia. Se debe tener especial cuidado en paciente mayores de 65 años, con múltiples morbilidades y en especial un FEV1 menor al 60%. En estos casos, tal vez ni recomendaría realizar una cirugía si las chances de hacer una neumonectomía son elevadas. Como ven, no es un único factor a tener en cuenta y es importante que estas cuestiones sean discutidas por todos los especialistas en oncología torácica antes de indicar la cirugía.

¿Cuál es tu opinión acerca de la neumonectomía post-radioterapia?

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