El mejor tratamiento quirúrgico del carcinoma pulmonar

Cancer Pulmonar
¿Cuál es la correcta cirugía para tratar el carcinoma pulmonar? La pregunta no parece muy difícil de contestar, y de hecho en innumerables reuniones científicas, decimos que la correcta cirugía del cáncer de pulmón es la lobectomía con muestreo o disección ganglionar. Sin embargo, son muchas las veces que vemos pacientes que tienen una lobectomía por un cáncer de pulmón, pero no tienen biopsiado ni un ganglio linfático. Esto ocurre más veces de las que nos gustaría ver, sabiendo que un paciente Nx conlleva un factor pronóstico adverso. El National Comprehensive Cancer Network (NCCN) es una organización sin fines de lucro que agrupa varias organizaciones de salud referentes en el tratamiento del cáncer y publica guías sobre las mejores prácticas para el tratamiento de diferentes neoplasias. Osarogiagbon y colegas han…
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¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal, Nodulo Pulmonar
Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada. En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo. Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y…
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Los peligros de la estadificación deficiente

Calidad en salud, Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente? Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030. En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos. En…
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Mediastinoscopía: su valor predictivo negativo

Cancer Pulmonar
Ya habíamos escrito sobre la mediastinoscopía en otras ocasiones. Finalmente, en último número de la Revista Americana de Medicina Respiratoria, hemos publicado nuestra experiencia en la realización de Mediastinoscopía. La última publicación similar de nuestro país tiene una antigüedad de 10 años, por lo que nos pareció importante aportar nuestra experiencia. En nuestro artículo describimos el valor predictivo negativo (VPN) que encontramos luego de haber realizado algo más de 80 mediastinoscopías en el lapso de 6 años. ¿Porqué describir el VPN de la mediastinoscopía? Por que el VPN es el número que responde a la pregunta: “la mediastinoscopía fue negativa para neoplasia, ¿cuál es la probabilidad de aún así tener ganglios afectados?”. En nuestra experiencia la respuesta a esta pregunta es 16%. La principal motivación que tuvimos a la hora de publicar…
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¿Cuándo operar un paciente en estadío N2?

Cancer Pulmonar, Congresos, Estadificacion Mediastinal
La semana pasada participé de un curso de cáncer de pulmón en el Hotel Sofitel de Los Cardales en la provincia de Buenos Aires organizado por el Hospital Italiano de Buenos Aires. Es de remarcar la calidad de las presentaciones que allí vimos y lo agradable que fue compartir con mis colegas esos casi tres días de encuentro. Una de las controversias sobre las que discutimos fue el tratamiento de la enfermedad ganglionar mediastinal N2 en el cáncer de pulmón. La discusión fue: ¿cuándo se debe operar un paciente con enfermedad N2? Partamos de la siguiente premisa: rara vez un paciente con enfermedad N2 es quirúrgico sin haber hecho antes tratamiento de inducción. Podrían exceptuarse los casos en los que la enfermedad N2 es hallada de forma incidental durante la…
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¿Cuántos ganglios linfáticos se resecan durante la cirugía pulmonar?

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
Un factor que se tiene muy en cuenta en resecciones por tumores que no son de pulmón, es ratio de ganglios linfáticos afectados por metástasis sobre la cantidad total de ganglios linfáticos resecados. Esto es de utilidad en cáncer de colon y a mayor ganglios afectados sobre el total de ganglios linfáticos resecados, el pronóstico empeora. En cáncer de pulmón la ratio de ganglios linfáticos afectados no ha sido utilizado de esta manera. En ATS de octubre un artículo se ocupa de este tema. El ratio de ganglios afectados en cáncer de pulmón tiene un limitante muy importante y es que rara vez sabemos cuántos ganglios extraemos. Por ejemplo al resecar los ganglios de la estación #7 es muy común que estos se resequen “de a pedacitos” más que como…
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Cancer pulmonar y upstaging ganglionar post lobectomía

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En el último número del ATS se publicó un artículo que trae nuevamente a considerar el tema de la disección ganglionar en la resección por cancer pulmonar. Les dejo el link: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)00743-1/fulltext Es un estudio danés, en el que se compara el ratio de upstaging ganglionar en paciente con resecciones por toracotomía vs. por VATS. Nuevamente (al igual que en un estudio retrospectivo de la base de datos del STS), se encontró que el upstaging ganglionar es significativamente mayor en pacientes con toracotomía vs. VATS (24,6 vs 11,9%; p<0,001). Esta significancia se observó tanto como para el upstaging de cN0 a N1 como de cN0 a N2 y se mantuvo tanto en T1 como en T2. Es probable que, como bien dicen los autores, haya un sesgo de selección que haya…
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Cáncer de pulmón: ¿cuándo está indicada la mediastinoscopía?

Cancer Pulmonar, En Español, Nodulo Pulmonar
Con los avances en la estadificación de cáncer de pulmón, la mediastinoscopía se utiliza cada vez menos. No quiero decir que esto esté bien, dado que en realidad ninguno de estos nuevos métodos de estadificación del cáncer pulmonar la ha reemplazado: definitivamente no la reemplaza ningún método no invasivo en los cuales no se obtiene histología, ni tampoco lo ha hecho ninguno de los métodos mini invasivos endoscópicos –EBUS o EUS- (a pesar de lo mucho que se ha escrito). Sin embargo, la mayor utilización del PET y EBUS, ha hecho que se seleccionen mejora los pacientes a los que se les realiza la mediastinoscopía y a mi parecer este es el motivo por el que se realiza menos. En el número de septiembre del JTO, el grupo del Memorial…
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Radioterapia estereotáctica para el cáncer pulmonar

Cancer Pulmonar, En Español, Nodulo Pulmonar, SBRT
Con motivo de preparar una presentación sobre opciones terapéuticas para los pacientes con cáncer de pulmón de alto riesgo, me puse más al día con los resultados publicados de las nuevas técnicas alternativas de tratamiento menos invasivas. En primer lugar hay que definir qué es un paciente de alto riesgo y a pesar de que en los diferentes centros se pueden considerar alto riesgo diferentes tipos de pacientes, en la mayoría de las publicaciones, un paciente con un FEV1 de menos de 0.9 litros o una DLCO de menos de 40% se considera de alto riesgo para una resección pulmonar. Son varias las opciones que tienen estos pacientes, cada una con sus limitaciones, y ellas son la radioterapia estereotáctica o SBRT (del inglés Stereotactic Body Radiation Therapy), la ablación por…
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Are we following the guidelines?

Calidad en salud, Estadificacion Mediastinal
New piece of evidence suggest that guidelines are often times not followed. The EJCTS published last month an article about thoracic and general surgeon’s adherence to mediastinal lymph sampling during lung resection for lung cancer. This article describes how many LN stations were sampled and compares the number to the gold standard –in this case they considered the European guidelines as the gold standard-. As an example, the guide recommends to dissect all mediastinal LN station when doing lung resection for cancer. In this paper only 4% of 216 patients had this kind of mediastinal exploration. Also, the guidelines said that when dealing with a peripheral T1 lesion, you might be OK exploring only 3 LN stations. Station 7 should always be dissected, regardless of the affected lobe. The study…
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