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El mejor tratamiento quirúrgico del carcinoma pulmonar

¿Cuál es la correcta cirugía para tratar el carcinoma pulmonar? La pregunta no parece muy difícil de contestar, y de hecho en innumerables reuniones científicas, decimos que la correcta cirugía del cáncer de pulmón es la lobectomía con muestreo o disección ganglionar. Sin embargo, son muchas las veces que vemos pacientes que tienen una lobectomía por un cáncer de pulmón, pero no tienen biopsiado ni un ganglio linfático. Esto ocurre más veces de las que nos gustaría ver, sabiendo que un paciente Nx conlleva un factor pronóstico adverso.

Pensando el tratamiento del cáncer de pulmónEl National Comprehensive Cancer Network (NCCN) es una organización sin fines de lucro que agrupa varias organizaciones de salud referentes en el tratamiento del cáncer y publica guías sobre las mejores prácticas para el tratamiento de diferentes neoplasias. Osarogiagbon y colegas han publicado este mes en el ATS, un artículo en el que investigan qué tan frecuentemente se adhieren a estas mejores prácticas propuestas por la NCCN al momento de tratar con cirugía el carcinoma pulmonar. Las recomendaciones son la realización de una (1) resección anatómica, (2) obtener márgenes libres de neoplasia, (3) el examen de ganglios intrapulmonares e hiliares y (4) el estudio de al menos tres estaciones ganglionares mediastinales. La cohorte estudiada incluyó 2,429 pacientes operados entre el 2004 y el 2013, de los cuales en sólo el 17% se cumplieron las cuatro recomendaciones de la NCCN. Cuando se compara por etapas, se ve que en los primeros cuatro años, la adherencia fue de sólo el 4.5%, llegando al casi 25% en la segunda etapa de estudio. Las variables de menos adherencia, fueron las relacionadas al muestreo ganglionar.

Si bien estos resultados reflejan lo que ocurre en un lugar geográfico en particular, es de suponer que estos hallazgos se repiten en muchas otras partes del mundo. A pesar de que el cáncer de pulmón es el tumor que más muertes ocasiona, es aún enorme la disparidad que existe en torno a su tratamiento. Si partimos de la base que conocemos cuáles son las mejores prácticas, ¿porqué no se realizan? ¿Es falta de entrenamiento o qué es lo que ocurre?

Yo considero en que hay ocasiones en las que no se puede realizar el tratamiento ideal. Hay veces que tenemos pacientes muy marginales que apenas tolerarían una resección segmentaria y es comprensible que hagamos un tratamiento que no sea el óptimo. Pero estos tratamientos inadecuados ocurren en pacientes que sí pueden recibir el tratamiento que necesitan. Esto no es aceptable. Estamos hablando del cáncer que más muertes ocasiona, no de una enfermedad rara que no podemos ponernos de acuerdo en cómo tratar. Después de décadas han aparecido nuevas drogas que demostraron que se puede alterar la historia natural de la enfermedad. La cirugía lleva décadas; el Lung Cancer Study Group publicó su ensayo en los años ’90. Después de todos estos años, ¿no podemos hacer lo que hay que hacer cuando operamos a nuestros pacientes?

Después nos preguntamos porqué las nuevas tecnologías avanzan sobre la cirugía y hasta muchas veces cuestionan sus resultados. ¿Por qué será? El estudio de Osarogiagbon nos ofrece algunas respuestas.

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¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada.

En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo.

Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y la enfermedad N2 abultada en el otro, pero ¿contar la cantidad de ganglios mediastinales linfáticos afectados?

En marzo se publicó un artículo en el JTCVS que concluye que tanto el LNR y el LODDS pueden usarse como factores pronóstico en cáncer de pulmón. Es un detallado y cuidado estudio retrospectivo que incluye más de 1000 pacientes con tumores resecados, realizado en China. Es para felicitar a los autores el grado de análisis con el que presentan los datos.

Hace tiempo le preguntaba a nuestro patólogo cómo le llegaban a él los ganglios mediastinales que yo enviaba. Ya conté que es muy común que estos ganglios se envíen fragmentados y que un único ganglio puede salir en muchas partes, especialmente en estaciones ganglionares como la 7 o la 4R. En ese entonces me resistía a la idea de ver cuántos ganglios sacábamos. Nuestro patólogo me comentaba que ellos tratan de armar el paquete ganglionar y que la manera de certificar que todo es un ganglio, es viendo la cápsula ganglionar. Mi pregunta es, ¿será el momento de que tengamos que comenzar a prestar mayor atención a este tipo de detalles? Si el LNR y el LODDS son importantes, será necesario conocer con precisión cuántos ganglios linfáticos hemos resecado.

El LNR y LODDS no son aún factores pronósticos establecidos en cáncer de pulmón, pero no significa que no lo vayan a ser. Es asombrosa la cantidad de conocimiento que se ha generado en los últimos años en torno al cáncer de pulmón, pensemos en la clasificación histológica del adenocarcinoma, los marcadores, la inmunoterapia, el screening, etc, etc. Muchos de estos cambios han cambiado la manera en que tratamos a nuestros pacientes. Si el LNR y LODDS demuestran ser de semejante importancia para determinar el pronóstico de nuestros pacientes, deberemos calcularlos y trabajar con nuestros patólogos para ser lo más precisos posibles.

Mi pregunta final, ¿quién está contando cuántos ganglios mediastinales reseca en una cirugía por cáncer de pulmón?

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Los peligros de la estadificación deficiente

La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente?

Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030.

En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos.

estadificacionEn la estadificación ganglionar hay básicamente dos componentes: (1) el ganglionar mediastinal (para evaluar enfermedad N2), que depende de cuántas estaciones ganglionares y ganglios reseca el cirujano, y (2) el de los ganglios hiliares (para evaluar enfermedad N1), que depende de la disección del cirujano, pero también del patólogo, que es quien busca en la pieza operatoria los ganglios intrapulmonares o ganglios no-hiliares (estaciones 11, 12, 13 y 14).

El estudio actual se centra en la cohorte de pacientes que fueron sometidos a disección ganglionar en el ensayo ACOSOG Z0030 y buscó determinar el impacto de la correcta estadificación de los ganglios mediastinales no-hiliares. Los autores encontraron que a mayor estadificación N, mayor había sido el número de ganglios resecados y estudiados; es decir, el paciente N2 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el paciente N1 y el paciente N0; y el paciente N1 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el N0. Además, demostraron que el riesgo de muerte disminuía a medida que aumentaba el número de ganglios no-hiliares estudiados.

¿Cómo se explica esto?

La explicación corta es que la estadificación ganglionar es importante, y hasta tal vez más de lo que pensamos. Mi explicación es que al sacar menor cantidad de ganglios, es menos probable que detectemos enfermedad ganglionar y por lo tanto sub-estadifiquemos pacientes. Son éstos pacientes que estadificamos como N0, cuando en realidad son N1 o N2 y no los hemos detectamos porque hemos dejado ganglios sin estudiar. Al final, se comportarán algo peor que aquellos que son verdaderos N0 y por esto verán afectada su sobrevida.

Un capítulo aparte es la sub-estadificación reportada en la lobectomía por VATS. Hasta ahora no se ha demostrado que tenga un impacto en la sobrevida, pero a mi entender esto es aún un interrogante.

Como vemos, la estadificación ganglionar en cáncer de pulmón continúa siendo importante, afecta la sobrevida y por lo tanto debería seguir siendo un componente imprescindible del tratamiento de los pacientes con cáncer pulmonar.

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Mediastinoscopía: su valor predictivo negativo

Ya habíamos escrito sobre la mediastinoscopía en otras ocasiones. Finalmente, en último número de la Revista Americana de Medicina Respiratoria, hemos publicado nuestra experiencia en la realización de Mediastinoscopía. La última publicación similar de nuestro país tiene una antigüedad de 10 años, por lo que nos pareció importante aportar nuestra experiencia. En nuestro artículo describimos el valor predictivo negativo (VPN) que encontramos luego de haber realizado algo más de 80 mediastinoscopías en el lapso de 6 años. ¿Porqué describir el VPN de la mediastinoscopía? Por que el VPN es el número que responde a la pregunta: “la mediastinoscopía fue negativa para neoplasia, ¿cuál es la probabilidad de aún así tener ganglios afectados?”. En nuestra experiencia la respuesta a esta pregunta es 16%.

MediastinoscopíaLa principal motivación que tuvimos a la hora de publicar nuestros resultados fue la inmensa cantidad de artículos que se han publicado en los últimos años mostrando que técnicas menos invasivas que la mediastinoscopía, como ser la ecografía endobronquial con punción con aguja fina, mostraban un VPN mayor al de la mediastinoscopía. Cabe destacar, que en muchas de estas series, el VPN reportado de la mediastinoscopía es llamativamente bajo. A mi me cuesta entender cómo un método que obtiene células con una fina aguja, puede tener mayor VPN que un método que obtiene fragmentos de tejido cuando está adecuadamente realizado.

La mediastinoscopía es aún el gold estándar en la estadificación prequirúrgica del mediastino, es un método seguro, con un mínimo riesgo de complicaciones y que debería ser parte del arsenal habitual de procedimientos realizados por cirujanos torácicos. En la medida que no realicemos este procedimiento y obtengamos buenos resultados con el mismo, las biopsias de los ganglios mediastinales serán realizadas por otros colegas con otra tecnología, tal vez menos invasiva, pero con resultados que aún no son comparables con el gold standard.

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¿Cuándo operar un paciente en estadío N2?

La semana pasada participé de un curso de cáncer de pulmón en el Hotel Sofitel de Los Cardales en la provincia de Buenos Aires organizado por el Hospital Italiano de Buenos Aires. Es de remarcar la calidad de las presentaciones que allí vimos y lo agradable que fue compartir con mis colegas esos casi tres días de encuentro.

N2Una de las controversias sobre las que discutimos fue el tratamiento de la enfermedad ganglionar mediastinal N2 en el cáncer de pulmón. La discusión fue: ¿cuándo se debe operar un paciente con enfermedad N2? Partamos de la siguiente premisa: rara vez un paciente con enfermedad N2 es quirúrgico sin haber hecho antes tratamiento de inducción. Podrían exceptuarse los casos en los que la enfermedad N2 es hallada de forma incidental durante la resección pulmonar y algunos pacientes con enfermedad N2 en los grupos ganglionares #5 y/o #6 (que podrían tener un mejor pronóstico).

La mayor discusión está dada en qué hacer una vez que el paciente con enfermedad N2 confirmada, completa el tratamiento de inducción (radioterapia o quimioradioterapia) y por imágenes parece tener enfermedad resecable. ¿Se debe ahora operar y resecar la lesión pulmonar y realizar una linfadenectomía? Una postura es que el tratamiento del paciente con enfermedad N2 es la quimioradioterapia definitiva y no la cirugía, debido a la ausencia de ensayos clínicos que hayan demostrado algún beneficio en supervivencia en favor de los pacientes que han sido resecados. Sin embargo, los defensores de esta postura aceptan que podría discutirse cada caso en particular y considerarse la cirugía en casos seleccionados. Pero, ¿qué son los casos seleccionados? Aquellos que han logrado respuesta patológica completa en el mediastino.

Aquí encuentro yo el primer inconveniente: ¿cómo certificar que no hay rastros de enfermedad mediastinal? Los libros y los journals dan varias respuestas. Deberíamos realizar una re-mediastinoscopía si es que usamos una mediastinoscopía para estadificar al paciente inicialmente, o eventualmente EBUS. En los casos que hayamos usado EBUS para estadificar inicialmente, podríamos usar la mediastinoscopía para re-estadificar. La verdad es que en pocos lugares contamos con EBUS y aún contando con EBUS, la sensibilidad del EBUS para re-estadificar el mediastino que ha sido irradiado es baja. ¿Qué quiere decir esto? Que el la punción con EBUS puede mostrar ausencia de células atípicas, cuando en realidad un porcentaje importante de los pacientes tendrá enfermedad residual mediastinal.

Algo similar ocurre con la re-mediastinoscopía. No hay muchos grupos quirúrgicos que hacen esta cirugía de manera rutinaria. Se habla y publica acerca de la re-mediastinoscopía, pero lo cierto es que no es fácil de realizar, y en un mediastino irradiado podemos tener graves complicaciones. Además no son pocas las veces que sólo encontramos fibrosis sin siquiera biopsiar tejido ganglionar. Tal vez lo ideal sea estadificar con EBUS (en los centros que lo tienen) y reservar la mediastinoscopía para la re-estadificación, teniendo en cuenta que la estaremos realizando en un territorio irradiado.

Llegamos entonces a tener un paciente que hizo quimioradioterapia  y ahora no tenemos un buen método para descartar la persistencia de enfermedad mediastinal. Podríamos re-evaluar la respuesta por imágenes, idealmente PET-TC. De haber una disminución en el tamaño de las imágenes ganglionares y una disminución del metabolismo ganglionar, podríamos considerar la resección pulmonar, especialmente si se trata de enfermedad ganglionar inicial en un solo nivel ganglionar. Yo no veo mal esta conducta y es lo que habitualmente hacemos en mi hospital.

¿Hay ensayos clínicos que validen estas posturas? No hay demasiado, pero tratemos de agregar algunos datos de estudios clínicos que le den objetividad a lo que venimos planteando. Uno de ellos es del año 2007; se trata de un ensayo clínico publicado por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Lung Cancer Group. En este ensayo prospectivo los pacientes seleccionados debían presentar enfermedad N2 irresecable. Diagnosticada la enfermedad mediastinal (332 pacientes) realizaban al menos 3 ciclos de quimioterapia basada en platino y luego se evaluaba la respuesta con TC. Luego eran randomizados a realizar radioterapia o cirugía. Este ensayo no encontró beneficios en sobrevida entre los pacientes que recibieron radioterapia vs. los que fueron operados. La sobrevida media y sobrevida a 5 años fue de 17.5 meses y 14% para los pacientes tratados con radioterapia y de 16.4 meses y 15.7% en los tratados con cirugía. Cabe destacar que el tratamiento de inducción fue sólo con quimioterapia y se reconoce que la quimioradioterapia concurrente tendría mejores resultados. Además muchos de estos pacientes tenían enfermedad ganglionar en varios niveles ganglionares o inicialmente considerados irresecables, que son justamente los pacientes que menos se benefician con la resección quirúrgica.

Otro ensayo clínico es el de Albain, el INT0139, en el que 396 pacientes con enfermedad N2 potencialmente resecable recibieron quimioterapia basada en platino con radioterapia concurrente hasta 45 Gy. Aquí fueron reevaluados y randomizados a cirugía resectiva o continuar con radioterapia hasta 61 Gy. Si bien no se demostró una diferencia significativa estadísticamente en sobrevida (sobrevida media de 23.6 vs. 22.2 meses, a favor del grupo que recibió cirugía), cuando se hizo un análisis considerando el tipo de resección pulmonar, los pacientes que recibieron una lobectomía como resección quirúrgica, sí tenían un beneficio en sobrevida. No ocurrió lo mismo con los pacientes que recibieron una neumonectomía, que mostraron una sobrevida peor que los que recibieron radioterapia sin cirugía. La presencia de múltiples estaciones ganglionares mediastinales afectadas fue un factor pronóstico independiente adverso.

Como se ve, el tema de enfermedad N2 en pacientes con cáncer de pulmón es por demás controvertido, con muchas consideraciones y no demasiados ensayos clínicos que validen las conductas médicas que se toman. Creo podemos cerrar con algunas conclusiones que de ninguna manera son categóricas y se encuentran abiertas a discusión:

  • Es muy variada la magnitud de la enfermedad mediastinal en los pacientes que se presentan con N2: desde enfermedad mínima en una estación ganglionar, hasta enfermedad bulky o en varios niveles ganglionares.
  • Es compleja la re-estadificación histológica luego de haber realizado quimioradioterapia, más aún cuando la mediastinoscopía fue utilizada para estadificar el mediastino de manera inicial.
  • La combinación de quimioterapia y radioterapia concurrente ofrecería la mejor posibilidad de tratamiento en términos de sobrevida.
  • No parece que sea de beneficio la cirugía resectiva en pacientes que tienen enfermedad ganglionar en varios niveles mediastinales.
  • Si se piensa que la resección pulmonar requerida luego de la quimioradioterapia es una neumonectomía, debería considerarse muy cuidadosamente esta opción, debido a la peor sobrevida que parecen presentar estos pacientes.
  • La lobectomía podría ofrecer un beneficio en sobrevida en los pacientes que hicieron quimioradioterapia de inducción con enfermedad N2 en comparación con aquellos pacientes que continuaron el tratamiento con radioterapia sin cirugía.
  • Todas las decisiones de tratamiento en este tipo de pacientes deberían ser sugeridas al paciente por un equipo multidisciplinario en oncología torácica.
  • Por último, una frase de un maestro de la cirugía, del que yo indirectamente aprendí todo esto: “No se curan más cánceres no operando”.

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¿Cuántos ganglios linfáticos se resecan durante la cirugía pulmonar?

Un factor que se tiene muy en cuenta en resecciones por tumores que no son de pulmón, es ratio de ganglios linfáticos afectados por metástasis sobre la cantidad total de ganglios linfáticos resecados. Esto es de utilidad en cáncer de colon y a mayor ganglios afectados sobre el total de ganglios linfáticos resecados, el pronóstico empeora. En cáncer de pulmón la ratio de ganglios linfáticos afectados no ha sido utilizado de esta manera. En ATS de octubre un artículo se ocupa de este tema.

El ratio de ganglios afectados en cáncer de pulmón tiene un limitante muy importante y es que rara vez sabemos cuántos ganglios extraemos. Por ejemplo al resecar los ganglios de la estación #7 es muy común que estos se resequen “de a pedacitos” más que como ganglios enteros. Al tomarlos se rompen y se van sacando fragmentos del paquete ganglionar que constituye la estación #7. En mi experiencia es imposible saber cuántos ganglios saqué. Tuve oportunidad de ver incluso cirujanos muy delicados que disecaban a la perfección estos grupos ganglionares y aún así se les fragmentaban estos ganglios.

Por estos motivos, debería buscarse otra forma de medir cuántos ganglios afectados hay por sobre los resecados, se me ocurre pensar en volumen ganglionar, peso, etc, pero no en número de ganglios resecados.

¿Qué opinión tienen sobre este tema?

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Cancer pulmonar y upstaging ganglionar post lobectomía

En el último número del ATS se publicó un artículo que trae nuevamente a considerar el tema de la disección ganglionar en la resección por cancer pulmonar. Les dejo el link: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)00743-1/fulltext

Es un estudio danés, en el que se compara el ratio de upstaging ganglionar en paciente con resecciones por toracotomía vs. por VATS. Nuevamente (al igual que en un estudio retrospectivo de la base de datos del STS), se encontró que el upstaging ganglionar es significativamente mayor en pacientes con toracotomía vs. VATS (24,6 vs 11,9%; p<0,001). Esta significancia se observó tanto como para el upstaging de cN0 a N1 como de cN0 a N2 y se mantuvo tanto en T1 como en T2. Es probable que, como bien dicen los autores, haya un sesgo de selección que haya hecho que los paciente que se pensaba era más probable que tuviesen metástasis ganglionares se operaran por toracotomía que por VATS, pero sin dudas este estudio nos lleva nuevamente a pensar si las técnicas son comparables. Cabe destacar que los autores no encontraron diferencias en sobrevida entre los dos abordajes. Merece además mencionarse el acertado editorial que hay en el mismo número escrita pro Doug Mathisen (http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)01042-4/fulltext)

Es mucho lo que se ha avanzado con la realización de lobectomías por VATS y es bueno que así sea. Los tiempos de recuperación son algo más cortos, el dolor es menor y los pacientes parecen volver más rápidamente a su vida habitual. Pero hay algo que no podemos afirmar y es que se trate de la misma cirugía que la toracotomía. La disección sobre la adventicia de las ramas de la arteria pulmonar, la calidad de la linfadenectomía y la minuciosa resección realizada por toracotomía, no son de ninguna manera iguales a la realizada por VATS. La lobectomía por VATS requiere una importante curva de aprendizaje, pero aún así luego de haber realizado muchas, la resección sigue sin ser la misma. Esto no quiere decir que no haya que hacer lobectomías por VATS, incluso es muy poco claro que realmente haya una diferencia en resultados a largo plazo entre estas técnicas, pero se debe reconocer que es la misma resección quirúrgica la lograda con una y otra técnica.

Como bien dice Doug Mathisen y se discute en el paper, se necesita un trial randomizado para comparar ambas técnicas. Sin embargo, está tan arraigada la lobectomía por VATS en nuestras prácticas, que es muy poco probable que un trial como este sea finalmente completado.

Tendremos que usar nuestro mejor criterio clínico y sentido común para definir a qué pacientes le ofrecemos una y otra resección, y es nuestra obligación informar sobre las posibles ventajas y desventajas de cada una de las opciones. Abajo les dejo un video de cómo se ve una disección ganglionar subcarinal por toracotomía.

¿Ustedes qué criterio utilizan para ofrecerle a un paciente una lobectomía por VATS vs. por toracotomía?

 

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Cáncer de pulmón: ¿cuándo está indicada la mediastinoscopía?

Con los avances en la estadificación de cáncer de pulmón, la mediastinoscopía se utiliza cada vez menos. No quiero decir que esto esté bien, dado que en realidad ninguno de estos nuevos métodos de estadificación del cáncer pulmonar la ha reemplazado: definitivamente no la reemplaza ningún método no invasivo en los cuales no se obtiene histología, ni tampoco lo ha hecho ninguno de los métodos mini invasivos endoscópicos –EBUS o EUS- (a pesar de lo mucho que se ha escrito). Sin embargo, la mayor utilización del PET y EBUS, ha hecho que se seleccionen mejora los pacientes a los que se les realiza la mediastinoscopía y a mi parecer este es el motivo por el que se realiza menos. En el número de septiembre del JTO, el grupo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) han investigado factores predictores de enfermedad mediastinal en el cáncer pulmonar: (http://journals.lww.com/jto/Abstract/2013/09000/A_Prediction_Model_for_Pathologic_N2_Disease_in.12.aspx).

cáncer de pulmónLuego de revisar casi mil pacientes con cáncer pulmonar y utilizando un complejo modelo estadístico, buscaron determinar cuales son aquellas características en el PET, que predicen la presencia de enfermedad N2. Si bien en el análisis univariado encontraron que mayor tamaño tumoral, mayor SUV, ganglios positivos en TC y presencia de N1 en el PET eran factores pronósticos de afectación mediastinal, en el análisis multivariado, solo la presencia de ganglios N1 positivos en el PET fue un factor pronóstico significativo.

Este tipo de trabajos otorgan fundamento al uso selectivo de la mediastinoscopía y además ofrecen datos concretos acerca de a qué pacientes deberíamos realizársela. Intuitivamente pensaríamos que un paciente que es N1, tiene mayores chances de tener enfermedad N2, pero este estudio ofrece un fundamento a esta intuición. Adaptar el método de estadificación mediastinal a los hallazgos de la estadificación no invasiva debería ser la regla, pero lo cierto es que no muchos estudios que se hayan dedicado a investigar a qué pacientes debemos realizársela. La correcta selección de pacientes nos llevará a no realizar intervenciones innecesarias, que aunque tengan bajo riesgo, algún riesgo tienen, a acortar tiempos de diagnóstico y tratamiento y eventualmente a reducir costos en el tratamiento del paciente con cáncer pulmonar.

Creo que el estudio del MSKCC aporta datos de mucho valor para desarrollar este tipo de estrategias diagnósticas. ¿Ustedes cómo seleccionan a que pacientes realizarles una mediastinoscopía?

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Radioterapia estereotáctica para el cáncer pulmonar

Con motivo de preparar una presentación sobre opciones terapéuticas para los pacientes con cáncer de pulmón de alto riesgo, me puse más al día con los resultados publicados de las nuevas técnicas alternativas de tratamiento menos invasivas. En primer lugar hay que definir qué es un paciente de alto riesgo y a pesar de que en los diferentes centros se pueden considerar alto riesgo diferentes tipos de pacientes, en la mayoría de las publicaciones, un paciente con un FEV1 de menos de 0.9 litros o una DLCO de menos de 40% se considera de alto riesgo para una resección pulmonar.

Son varias las opciones que tienen estos pacientes, cada una con sus limitaciones, y ellas son la radioterapia estereotáctica o SBRT (del inglés Stereotactic Body Radiation Therapy), la ablación por radiofrecuencia o RFA y las resecciones pulmonares menores con o sin la aplicación de semillas de braquiterapia. Cualquiera de estas técnicas buscan control local de la enfermedad y aquí viene la primera diferencia entre todas ellas: las publicaciones no son homogéneas en cuanto a qué consideran control local. Para las publicaciones hechas por radioterapeutas, es sólo controlar el foco tumoral y en general no consideran las recidivas en el mismo lóbulo o en los ganglios linfáticos regionales. En cambio para las quirúrgicas el tema ganglionar está siempre presente.

Más allá de las diferencias, me ha llamado la atención las cifras de control local que reporta el uso de SBRT. La recurrencias locoregionales están alrededor del 10%. Si en el tiempo estos resultados se mantienen, esta tecnología se va a terminar ofreciendo a paciente de bajo riesgo, como de hecho ya está ocurriendo. Las desventajas del SBRT son que es un equipamiento extremadamente caro, al menos para nosotros en Sudamérica, y fundamentalmente que la experiencia que existe es muchísimo más corta que la que existe con las resecciones pulmonares.

Sin dudas que hay mucho por venir con respecto a estas técnicas mini invasivas y no invasivas del tratamiento del cáncer de pulmón. Es inevitable que se insista en el futuro con su uso. Si como cirujanos torácicos no estamos preparados para sumarnos y es muy probable que en algún tiempo perdamos el control de los pacientes con cáncer de pulmón en estadíos tempranos.

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Are we following the guidelines?

New piece of evidence suggest that guidelines are often times not followed. The EJCTS published last month an article about thoracic and general surgeon’s adherence to mediastinal lymph sampling during lung resection for lung cancer. This article describes how many LN stations were sampled and compares the number to the gold standard –in this case they considered the European guidelines as the gold standard-.
As an example, the guide recommends to dissect all mediastinal LN station when doing lung resection for cancer. In this paper only 4% of 216 patients had this kind of mediastinal exploration.
Also, the guidelines said that when dealing with a peripheral T1 lesion, you might be OK exploring only 3 LN stations. Station 7 should always be dissected, regardless of the affected lobe. The study shows that less than 50% of patients had station 7 dissected and even a lower percentage had at least 3 mediastinal LN stations explored.
This is not the only paper that address this issue, there are many paper from the US as well that underlines the suboptimal staging of the mediastinal in lung cancer patients.
For much time, mediastinal lymph node dissection has been considered a measure of quality in lung cancer treatment; however, data is showing that this measure is seldom times fulfilled. Are we looking into the right set of data? Is MLND a real measure of quality or should we look at something else? This is one more report that shows how far away are the guidelines from everyday practice.
Should MLND be considered a measure of quality in lung cancer treatment? I believe it should, but it be great to hear your ideas.

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