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¿Cuánto esperar para tratar el cáncer de pulmón?

¿No les han preguntado sus pacientes cuánto pueden esperar para operarse de un probable cáncer de pulmón? A mi me pasa con mucha frecuencia y por lo general mi respuesta es “cuanto antes mejor”. Trato de no fijar un período de tiempo, si no más bien decirles a mis pacientes que una vez que decidan operarse, lo recomendable es hacerlo lo antes posible.

Ahora, ¿es verdad que cuanto antes mejor? ¿Cuál es la evidencia? Y la verdad es que la evidencia no es tan clara. En el año 2009, en una revisión de la literatura publicada en Thorax, se encontró que la demora en tratamiento del cáncer de pulmón era frecuentemente superior a la recomendada, pero que había evidencias contradictorias en cuanto a que los pacientes que se trataban de manera más temprana tenían mejores resultados. En cambio, en otra publicación del MD Anderson, encontraron que aquellos pacientes con demoras en el tratamiento de más de 35 días, tenían peor pronóstico. Más aún, el tiempo de demora en tratamiento ha sido propuesta como un indicador de calidad de atención.

¿Por qué se le da tanta importancia a la rapidez en el tratamiento? Yo diría que porque la demora en el tratamiento es una variable que sentimos podemos controlar. La biología del tumor no la podemos controlar (al menos por ahora) y como además es mucho más lo que desconocemos que lo que conocemos del comportamiento de estos tumores, creemos que cuanto antes lo tratemos mejor. Justamente, porque no sabemos cómo se comportará.

Cuando hablamos de cáncer de pulmón, hablamos de una inmensa cantidad de pacientes con tumores diferentes: diferentes mutaciones drivers, diferente biología, diferente velocidad de crecimiento, etc, etc. Hay pacientes con lesiones muy indolentes que pueden llevar meses sin progresar, mientras que otros tienen lesiones que se resecan a la semana de ser descubiertas y recaen a los pocos meses. Mientras no podamos agrupar genéticamente estos diferentes grupos de pacientes, no tendremos la certeza de cuánto podemos esperar para realizar una cirugía.

Es probable que en lesiones pequeñas (< 2 cm), con bajo metabolismo en el PET e importante componente en vidrio esmerilado, el factor tiempo no sea tan importante. Sin embargo, no tenemos evidencia científica para aseverar esto, sólo presunciones.

¿Qué implicancia tiene esto? Muchas: desde los tiempos de espera que puede tener un paciente por cuestiones administrativas o médicas, hasta el caso de un paciente que tenía planificado un viaje o unas vacaciones y ahora le decimos que tiene que operarse. Si nos preguntan: “¿Me puedo ir de vacaciones y dejar la cirugía para el mes que viene?”, ¿qué debemos decir?

Yo no se cuál es la respuesta correcta, sólo puedo decir que estas preguntas se hacen y no creo en el paternalismo médico que le organiza la agenda a los pacientes. No podemos aislar la patología de la persona y sus circunstancias. Creo también que cuando decimos, “se tiene que operar ya”, sólo ponemos de manifiesto nuestro desconocimiento.

Por esto, creo que lo mejor es hablar claramente con nuestros pacientes y explicarles cuáles son los riesgos de esperar vs. operarse cuanto antes, para que la decisión que se tome sea informada. Sigo creyendo que mientras no tengamos más evidencias, tendríamos que estar del lado seguro y seguir sugiriendo que cuanto antes mejor. Sin embargo, así también estoy convencido que hay pacientes que nos les cambiará en nada hacer una cirugía 4 o 6 semanas más tarde. La pregunta es: ¿quiénes están incluidos en este grupo de pacientes? El desafío estará en reconocerlos.

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El mejor tratamiento quirúrgico del carcinoma pulmonar

¿Cuál es la correcta cirugía para tratar el carcinoma pulmonar? La pregunta no parece muy difícil de contestar, y de hecho en innumerables reuniones científicas, decimos que la correcta cirugía del cáncer de pulmón es la lobectomía con muestreo o disección ganglionar. Sin embargo, son muchas las veces que vemos pacientes que tienen una lobectomía por un cáncer de pulmón, pero no tienen biopsiado ni un ganglio linfático. Esto ocurre más veces de las que nos gustaría ver, sabiendo que un paciente Nx conlleva un factor pronóstico adverso.

Pensando el tratamiento del cáncer de pulmónEl National Comprehensive Cancer Network (NCCN) es una organización sin fines de lucro que agrupa varias organizaciones de salud referentes en el tratamiento del cáncer y publica guías sobre las mejores prácticas para el tratamiento de diferentes neoplasias. Osarogiagbon y colegas han publicado este mes en el ATS, un artículo en el que investigan qué tan frecuentemente se adhieren a estas mejores prácticas propuestas por la NCCN al momento de tratar con cirugía el carcinoma pulmonar. Las recomendaciones son la realización de una (1) resección anatómica, (2) obtener márgenes libres de neoplasia, (3) el examen de ganglios intrapulmonares e hiliares y (4) el estudio de al menos tres estaciones ganglionares mediastinales. La cohorte estudiada incluyó 2,429 pacientes operados entre el 2004 y el 2013, de los cuales en sólo el 17% se cumplieron las cuatro recomendaciones de la NCCN. Cuando se compara por etapas, se ve que en los primeros cuatro años, la adherencia fue de sólo el 4.5%, llegando al casi 25% en la segunda etapa de estudio. Las variables de menos adherencia, fueron las relacionadas al muestreo ganglionar.

Si bien estos resultados reflejan lo que ocurre en un lugar geográfico en particular, es de suponer que estos hallazgos se repiten en muchas otras partes del mundo. A pesar de que el cáncer de pulmón es el tumor que más muertes ocasiona, es aún enorme la disparidad que existe en torno a su tratamiento. Si partimos de la base que conocemos cuáles son las mejores prácticas, ¿porqué no se realizan? ¿Es falta de entrenamiento o qué es lo que ocurre?

Yo considero en que hay ocasiones en las que no se puede realizar el tratamiento ideal. Hay veces que tenemos pacientes muy marginales que apenas tolerarían una resección segmentaria y es comprensible que hagamos un tratamiento que no sea el óptimo. Pero estos tratamientos inadecuados ocurren en pacientes que sí pueden recibir el tratamiento que necesitan. Esto no es aceptable. Estamos hablando del cáncer que más muertes ocasiona, no de una enfermedad rara que no podemos ponernos de acuerdo en cómo tratar. Después de décadas han aparecido nuevas drogas que demostraron que se puede alterar la historia natural de la enfermedad. La cirugía lleva décadas; el Lung Cancer Study Group publicó su ensayo en los años ’90. Después de todos estos años, ¿no podemos hacer lo que hay que hacer cuando operamos a nuestros pacientes?

Después nos preguntamos porqué las nuevas tecnologías avanzan sobre la cirugía y hasta muchas veces cuestionan sus resultados. ¿Por qué será? El estudio de Osarogiagbon nos ofrece algunas respuestas.

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¿Qué es el Lung-RADS?

El Lung RADS es un sistema de clasificación tomográfico de nódulos pulmonares observados en una tomografía computada de baja dosis (TCBD) realizada en el contexto del screening del cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. En el 2011, el National Lung Screening Trial (NLST), demostró que el uso de TCBD en pacientes definidos de alto riesgo para padecer cáncer de pulmón, redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%, cuando se la comparó con el uso de la radiografía de tórax.

El Lung RADS surge como una necesidad de clasificar los hallazgos de estas TCBD y además sugerir conductas a seguir de acuerdo a cada uno de los hallazgos. En diciembre de 2013, y en base a los resultados obtenidos en el NLST, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), que es una organización dedicada a realizar recomendaciones médicas relacionadas a la prevención que están basadas en la evidencia, le otorgó al screening de cáncer pulmonar en pacientes de alto riesgo una calificación B. Una calificación B implica que la USPTF recomienda que la prestación evaluada sea financiada por los seguros médicos. Los hallazgos de estas TCBD son los que serán interpretados con el Lung RADS.

La USPTF recomienda el screening anual de cáncer de pulmón realizado con TCBD, a aquellos pacientes de 55 a 80 años de edad, que tengan antecedentes de haber fumado más de 30 paquetes por año y fumen en la actualidad o hayan dejado dentro de los últimos 15 años.

El American Collegue of Radiology (ACR) propone así un sistema para categorizar estos hallazgos, llamado Lung RADS. El Lung RADS tiene varias categorías para clasificar los hallazgos tomográficos, que van de la categoría 0 a la categoría 4. La mayor parte de los pacientes sometidos a screening tendrán hallazgos que estarán en las categorías 1 (screening negativo) o 2 (hallazgos con aspecto o comportamiento de benignidad). La categoría 3 comprende a pacientes con hallazgos probablemente benignos  y la 4, nódulos sospechosos de malignidad. Aquí pueden encontrar el detalle de cada una de las categorías. Básicamente, los nódulos de categorías 2 y 3, son nódulos sólidos de menos de 6 mm, nódulos en vidrio esmerilado puros de menos de 20 mm, o parcialmente sólidos con componente sólido de menos de 6 mm; mientras que la categoría 4 incluye nódulos sólidos de más de 8 mm.

Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.
Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.

Cada una de las categorías del Lung RADS tiene una recomendación de seguimiento o estudios adicionales, que varían según la probabilidad de malignidad, que también especifica el Lung RADS. Las recomendaciones del Lung RADS  van desde el control con TCBD anual, hasta la obtención de una muestra de tejido en los casos sospechosos de cáncer de pulmón.

Es importante notar que el Lung RADS se desarrolló sólo para la interpretación de los hallazgos en aquellas TCBD realizadas en el contexto de un paciente al que se le realiza un screening de cáncer pulmonar. Si bien similares, no se trata de las guías de la Sociedad de Fleischner que son para la interpretación nódulos pulmonares.

Considero que aún tenemos mucho que aprender acerca de cómo interpretar los hallazgos de las TCBD realizadas para pesquisar el cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. A pesar de que son muy pocos los radiólogos que al menos en mi país lo usan para informar los hallazgos de las TCBD, creo que el Lung RADS constituye un excelente punto de partida para unificar criterios. A medida que tengamos mayor entendimiento de estos hallazgos, sin dudas podremos mejorar nuestra interpretación y conductas en base a los resultados que vayamos observando. Por esto la importancia de compartir nuestros conocimientos y experiencias.

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Cirugía torácica fast track

El concepto de cirugía torácica fast track o de recuperación aumentada (enhanced recovery) es un concepto que lleva varios años de consideración. Sin embargo, son pocos los protocolos estandarizados que han sido publicados y aceptados. En cirugía torácica, fast track incluye todas las acciones que se realizan en el prequirúrgico, durante la cirugía y en el post quirúrgico para acortar los tiempos de recuperación quirúrgica e internación, minimizar el dolor y el riesgo quirúrgico, y en definitiva que el paciente se reintegre a sus actividades habituales lo más pronto posible. Este tipo de estrategias, involucra el trabajo coordinado de varios profesionales de la salud, no sólo de médicos. La clave del suceso del programa de cirugía torácica fast track está en que todos los profesionales involucrados entiendan la importancia del trabajo en equipo, incluso la activa participación del paciente en el proceso quirúrgico que comienza en el momento en que se le indica una cirugía. Un programa de cirugía torácica fast track es incompatible con el cirujano paternalista que quiere que todas las decisiones pasen por él.

Yo tengo la suerte de formar parte de un equipo que entiende la importancia que tenemos cada uno de nosotros y cómo cada uno adquiere un relativo protagonismo durante las diferentes etapas del proceso quirúrgico.

¿Qué hacemos en la cirugía torácica fast track?

La educación del paciente es fundamental. Esto incluye una explicación sobre la cirugía que realizaremos, responder preguntas y aclarar todas las dudas. Se habla sobre los exámenes prequirúrgicos y sobre la necesidad de una participación activa en el postquirúrgico. Se entrena al paciente sobre el uso de un incentivador de la inspiración. El objetivo es que este dispositivo sea utilizado lo más pronto posible luego de la cirugía, idealmente dentro de las primeras 24 horas.

cirugia-toracica-fast-trackEl paciente se interna unas pocas horas antes de la cirugía y en quirófano intentamos realizar la cirugía que resulte menos traumática para cada paciente. En muchos casos esto incluye realizar resecciones por videotoracoscopía, aunque en otros casos la toracotomía es la incisión de elección. Si bien se ha asociado frecuentemente al fast track con la cirugía mínimamente invasiva, en nuestra experiencia las condiciones de fast track pueden sostenerse en cualquier caso y no hemos encontrado diferencias significativas entre los pacientes que tuvieron toracotomía o videotoracoscopía.

La primeras horas del postoperatorio se pasan en la unidad de terapia intensiva. Pasadas las 24 horas de la cirugía y de no mediar complicaciones, el resto del postoperatorio se pasa en el piso de cuidados generales.

El manejo del dolor postoperatorio es de extrema importancia. El dolor aumentado no le permitirá al paciente realizar los ejercicios necesarios para rehabilitarse, aumentado la probabilidad de complicaciones respiratorias. Por el contrario, el exceso de analgesia le produce sedación, que tampoco es buena en el postoperatorio. Nosotros utilizamos un protocolo de dolor que incluye un opioide y anti-inflamatorios. La infusión se va titulando y transicionando  a analgésicos por boca a partir del día postoperatorio #2.

El uso de incentivadores de la inspiración debería ser la regla a partir del 1º día postoperatorio y para esto se entrena al paciente en el prequirúrgico. El drenaje pleural se retira tan pronto como no haya fuga aérea y el débito sea menor a 400 ml en 24 horas. Si al día postoperatorio #2 hay fuga aérea, conversamos con el paciente acerca de la posibilidad de ir a casa con el drenaje colocado y una válvula de Heimlich.

Si bien el tiempo transcurrido en el hospital varía según el tipo de cirugía, nuestro objetivo es que entre los días postquirúrgicos 3º y 4º, un paciente al que se le realizó una lobectomía esté en su casa. Otro grupo de pacientes con otras cirugías menos complejas, pueden irse a casa el mismo día de la cirugía.

Lograr excelentes resultados exige un gran esfuerzo y coordinación de todos los integrantes del equipo, incluyendo al paciente. El paciente tiene que ser partícipe activo de cada una de las decisiones que se van tomando y estar en el centro de la escena. Lo ideal y recomendado es que cada una de las etapas postoperatorias esté completamente sistematizada. Muchas veces es posible, pero es necesario tener la flexibilidad necesaria para adaptarse a las necesidades de cada paciente.

Sería bueno conocer qué otras experiencias tienen para compartir sobre la cirugía torácica fast track.

 

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Margen tumoral en cáncer de pulmón

Uno de los principios de la cirugía oncológica es el obtener un margen tumoral libre al momento de realizar la resección del tumor. En algunos tumores, cuanto más margen libre de enfermedad mejor, ya que se asocia a una menor recidiva tumoral. En cáncer de pulmón, la importancia del margen libre de enfermedad es mucho más relativo. Uno de los estudios más grandes es el publicado por la Mayo Clinic en el 2011 en el European Journal of CT Surgery. En este estudio, después de revisar la anatomía patológica en casi 500 pacientes, se muestra que la magnitud del margen libre de tumor no se asocia de manera significativa ni con recurrencias locales, a distancia o sobrevida. Si bien retrospectiva, esta es una evidencia que nos dice que si el margen no tiene tumor, la resección es satisfactoria.

Con la creciente popularidad que adquirieron las resecciones sublobares para tumores pulmonares en estadío T1a, el tema del margen libre de enfermedad vuelve a plantearse. ¿Es lo mismo el margen bronquial luego de una lobectomía que el margen parenquimatoso luego de una resección sublobar? Lamentablemente no hay una respuesta conocida a este tema. En el ATS aparece un artículo que trata este tema, describiendo las diferencias en margen parenquimatoso entre pacientes con segmentectomías y resecciones pulmonares atípicas. Es un análisis del trial Z4032 sponsoreado por el American College of Surgeons Surgical Oncology Group (ACOSOG). Este trial estudia las diferencias entre las resecciones sublobares en pacientes de alto riesgo con o sin el uso de semillas de braquiterapia implantadas en el momento de la resección pulmonar. Utilizando como base los pacientes enrolados en este trial, se investiga la magnitud del margen bronquial y se encuentra que es significativamente mayor a la hora de realizar una segmentectomía comparado con una resección pulmonar atípica. Esta no fue la única diferencia, también se encontró que los pacientes tratados con segmentectomías tenían mayor cantidad de estaciones ganglionares investigadas y mayor upstaging ganglionar.

Sin tener aún los resultados de la sobrevida de estos pacientes, se puede pensar que la segmentectomía es una resección oncológica algo más adecuada que la resección pulmonar atípica o wedge. En la segmentectomía se sigue la distribución de los elementos broncovasculares y estos se tratan individualmente, junto con el drenaje linfático por lo que parece lógico que sea una cirugía más oncológica. Sin embargo, no está claro que para un tumor de 1 cm haya alguna diferencia entre ambos tipos de resecciones. La segmentectomía es una cirugía más laboriosa que requiere una dedicación extra para realizarla. A veces no es factible en todas las localizaciones y depende de dónde se encuentre el tumor para poder realizarse: los lóbulos inferiores son más fáciles de tratar de esta manera que los lóbulos superiores (a excepción de la língula).

En fin, este es uno de los tantos temas en los que no tenemos respuestas definitivas. Lo que no está en duda es que las resecciones menores se utilizan cada vez más en tratar tumores pequeños y al menos los datos retrospectivos convalidan esta modalidad quirúrgica.

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¿Qué tan bien seguimos los stándares?

Hace poco tiempo leí un nuevo artículo en el EJCTS en el que una vez más se muestra que tan poco los cirujanos torácicos adherimos a las guías de lo que deberíamos realizar a la hora de tratar un paciente con cáncer pulmonar. Y una vez más, se refiere al muestro y disección ganglionares mediastinales… ¿suena tema conocido, no? Este estudio realizado en Europa, describe cuántas estaciones ganglionares mediastinales fueron al menos muestreadas en 216 pacientes con cáncer pulmonar a los que se les realizó una resección pulmonar, y compara los hallazgos con las guías Europeas.
Por ejemplo, las guías recomiendan disecar todas las estaciones ganglionares mediastinales al momento de realizar una resección pulmonar por cáncer. Esto se hizo en el 4% de los pacientes. Otra recomendación dice que en el paciente con un T1 periférico, estaría también bien explorando sólo 3 estaciones ganglionares y enumera cuáles debería ser según el lóbulo afectado. Ahora, siempre debe muestrearse la estación 7 (subcarinal), dice la recomendación. El estudio encuentra que no llegó al 50% la cantidad de pacientes que tenían muestreada la estación 7 y el porcentaje de aquellos que tienen al menos 3 estaciones muestreadas era aún menor.
Como dijimos, este es sólo uno de los tantos papers que hay que tocan este tema. Por mucho tiempo y más aún en la actualidad, se considera que la correcta estadificación ganglionar es una medida de calidad de atención en el paciente con cáncer pulmonar. Pero los datos demuestran que esto se hace pocas veces. ¿Qué deberíamos hacer? ¿Buscar otras variables que nos indiquen calidad? Si hay tan poca compliance con esta práctica, ¿es realmente una práctica que debería se considerada a la hora de hablar de calidad de atención? Yo personalmente creo que sí es una medida de calidad, y además considero que hay consenso con especto a este punto, por esto me asombra que a pesar de esto sea una práctica tan poco realizada. ¿Qué opinan?

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