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La bilobectomía: estrategias para evitar complicaciones

La bilobectomía consiste en la resección de los lóbulos pulmonares superior y medio o inferior y medio. La bilobectomía, es una cirugía que se hace con relativa poca frecuencia, aunque tal vez con mayor periodicidad que la neumonectomía.

bilobectomia
Image courtesy of hywards at FreeDigitalPhotos.net

Yo veo a la bilobectomía como una cirugía que si bien no tiene la misma magnitud que la neumonectomía, tiene bastante mayor magnitud que la lobectomía pulmonar. Los siguientes datos lo confirman: una serie francesa de 1831 pacientes a los que se les realizó una bilobectomía, reportó una mortalidad del 4.8%; en otra serie de la  base de datos del STS sobre el manejo del cáncer de pulmón, la bilobectomía tuvo una mortalidad del 4% y se realizó en 357 pacientes de un total de 9033 pacientes operados (4%). Comparativamente, en esta misma serie la lobectomía tuvo una mortalidad del 2% y la neumonectomía del 6.2%. En otra serie sobre 18,800 pacientes, también incluidos en la base de datos del STS, la bilobectomía se asoció a riesgo aumentado de mortalidad, así también como la neumonectomía.

Como vemos es una cirugía importante, que debe evitarse cada vez que se pueda. En mi experiencia, he tenido que realizar bilobectomía en casos de tumores carcinoides que no pudieron tratarse con resecciones en manguito o en adenocarcinomas mucinosos que afectaban dos lóbulos. Otras veces he tenido que realizarla por un gran tumor que invadía dos lóbulos.  El principal inconveniente que tiene la bilobectomía es que queda un volumen relativamente pequeño de pulmón en una gran cavidad. El espacio tarda en ocuparse y las fugas aéreas pueden ser complicadas de manejar.

Afortunadamente, hay formas de limitar la ocurrencia de este problema. Empecemos por entender qué ocurre cuando hacemos una resección pulmonar y cómo la anatomía torácica se va adaptando a la resección realizada. En un comienzo, el pulmón remanente se hiper-expande y tiende a ocupar mayor espacio (esto es particularmente marcado en los pacientes con pulmones enfisematosos). Con el pasar de los días, el diafragma se eleva un poco, el mediastino se mueve hacia el lado de la resección y las costillas del mismo lado de la resección tienden a juntarse, disminuyendo el tamaño del espacio pleural del lado de la resección.   Con estos cambios, es como meses después de una lobectomía, vemos una TC de nuestro paciente y rara vez persiste algún espacio aéreo.

Estos mecanismos son muy útiles para bloquear las fugas aéreas: cuando tenemos un paciente con una fuga aérea prolongada y no vemos neumotórax en la radiografía, sabemos que pronto esa fuga aérea cesará. Distinto es el caso en el que la fuga aérea es significativa y además hay persistencia de una cámara de aire visualizable en una radiografía. En estos casos, la fuga aérea puede ser aún más prolongada y dependerá de que se termine depositando fibrina sobre la pleura visceral para que finalmente la fuga aérea resuelva.

Esta situación es la que podemos ver en una bilobectomía: fuga aérea con falta de ocupación de la cavidad pleural. De nada sirve aumentar la aspiración en el drenaje, sólo podría perpetuar aún más la fuga aérea. Demás está decir que la fuga aérea podría complicarse con un empiema y empeorar así las cosas. Por esto, todo lo que podamos hacer durante la bilobectomía para minimizar el riesgo de fuga aérea será de mucha importancia.

Estos son algunos tips:

  • Minimizar la apertura de las cisuras pulmonares, especialmente la menor que suele ser incompleta. La cisura menor es seccionada en la bilobectomía inferior y media; lo ideal es seccionarla con suturas mecánicas y buscar la arteria pulmonar abriendo la cisura menor que suele ser mucho más completa. También se puede realizar una cirugía sin abrir las cisuras, como cuando se hace una lobectomía por VATS. Estas resecciones se conocen como “fissureless” por el hecho que se minimiza la apertura de las cisuras, se realiza la resección por vía anterior y la cisura se trata con disparos sucesivos de suturas mecánicas. Por el contrario, se conoce como “fissure diving” aquellos casos en los que se hace una apertura extensa de la cisura en busca de la arteria pulmonar.
  • En la bilobectomía superior y media se puede confeccionar una tienda pleural que caiga encima del lóbulo inferior remanente. Esto se hace liberando la pleural parietal de la fascia endotorácica, dejándola caer sobre el pulmón. Así se disminuye el espacio pleural y se facilita que el lóbulo inferior remanente contacte una superficie sobre la cual sellarse. Esta tienda es la misma que se recomienda hacer en la cirugía de reducción de volumen pulmonar para disminuir la incidencia de fugas aéreas. Al hacer una tienda pleural, es muy importante dejar el o los drenajes pleurales por debajo de la tienda pleural y no por fuera de ella.
  • En la bilobectomía media e inferior, la tienda pleural no es tan útil porque lo que buscamos es bloquear el espacio desde abajo. Para esto querríamos que el diafragma se eleve. Esto se puede conseguir inyectando bupivacaína sobre el paquete neurovascular del nervio frénico o tomando el nervio frénico con una pinza. Es mi preferencia tomarlo con una pinza dos veces dejándolo parético; con esto se logra que el diafragma se eleve durante la primera semana postoperatoria. Otros cirujanos prefieren realizar un neumoperitoneo a través del diafragma. Para hacerlo se hace un pequeño ojal en el diafragma, se introduce una sonda Nelaton en el abdomen y se inyectan 1000 ml de aire con una jeringa. Hay un trabajo de Cerfolio muy interesante al respecto.
  • Ser cuidadoso durante la disección pulmonar; parece redundante decir esto, pero nunca debemos olvidar ser lo más cuidadosos posibles al tratar el pulmón. Hace poco más de un año incorporé rutinariamente el uso del eletrobisturí harmónico en las resecciones pulmonares y si bien no lo hemos estudiado sistemáticamente, considero que minimiza el trauma sobre el tejido pulmonar y provee un mucho mejor control de la hemostasia que el logrado con el eletrobisturí monopolar.
  • En el postoperatorio, y como en todas la cirugías pulmonares, es importante la movilización precoz y los ejercicios respiratorios inspiratorios. Todos los pacientes deberían comenzar a realizarlos dentro de las 24 horas de terminada la cirugía.

Al finalizar la bilobectomía suelo colocar dos tubos pleurales y de haber drenado menos de 800 ml durante el primer día postoperatorio, sacamos uno a las 24 horas de la cirugía. Debo destacar que últimamente estoy dejando un solo drenaje en la bilobectomía y lo retiramos cuando drena menos de 400 ml y no presenta fuga aérea.

Esto es un poco lo que puedo decir sobre la bilobectomía, una muy interesante y desafiante cirugía pulmonar. ¿Qué experiencia pueden comentar ustedes?

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La fístula broncopleural

No creo equivocarme si digo que una de las complicaciones postoperatorias más temidas de la cirugía torácica es la fístula broncopleural. Y es aquí donde se debe hacer la primera salvedad: no toda fuga aérea es una fístula broncopleural. Con gran facilidad se dice que una un paciente que presenta una fuga aérea tiene una fistula broncopleural y esto no es así. Para que exista una fístula broncopleural debe haberse hecho una cirugía que haya seccionado un bronquio: neumomectomía, lobectomía o segmentectomía. Un paciente al que se le realizó una resección en cuña, jamás podría tener una fístula broncopleural. Podrá tener una fuga alveolar, pero nunca una fístula broncopleural. Las fugas alveolares son muy frecuentes luego de la cirugía pulmonar y la mayor parte de las veces sólo requieren mantener el drenaje y esperar.

En cambio, la fístula broncopleural, es una complicación grave, que requiere casi siempre de una reoperación para ser reparada. Veamos cuáles son los factores de riesgo para que ocurra una fístula broncopleural:

  • Largo del munón bronquial: cada vez que hacemos una lobectomía, y más aún una neumonectomía, el muñón bronquial debe ser lo más corto posible. El muñón bronquial largo puede ser un sitio donde se acumulen secreciones y esto predisponer a la fístula broncopleural.
  • Radioterapia preoperatoria: la radioterapia afecta la vascularización de los tejidos y predispondría a una fístula broncopleural. En estos casos se trata de cubrir el muñón con algún tejido vascularizado, por ejemplo un colgajo muscular de serrato.
  • Infecciones: el realizar resecciones pulmonares en un pulmón infectado (especialmente hongos o tuberculosis) también predispone a la fístula broncopleural. Al igual que en el caso de la radiación, se puede disminuir su incidencia con el uso de un músculo para cubrir el muñón.
  • Tumor residual en el muñón: cortar el muñón a través de tejido tumoral, también es causa de fístula broncopleural. En estos casos, lo mejor es evitar su ocurrencia con una adecuada planificación preoperatoria.
  • Neumonectomía: la neumonectomía, en particular la derecha, también tiene un riesgo aumentado de fístula broncopleural en comparación con la lobectomía.
  • Excesiva disección alrededor del muñón bronquial: la devascularización del tejido peribronquial también se ha mencionado como causa de fístula broncopleural.

¿Cómo se diagnostica una fístula broncopleural?

El diagnóstico de fístula broncopleural se hace con una broncofibroscopía que muestre que el muñón bronquial está abierto. Por esto, la fístula bronquial debe de sospecharse y así indicar la broncofibroscopía. En el caso de una neumonectomía, la sospecha se dará cuando veamos una caída en el nivel líquido en el espacio postneumonectomía y más aún si el paciente presenta hemoptisis. Después de una lobectomía, nos debe llamar la atención una fuga aérea continua (inspiratoria y espiratoria), que no cede y el cambio de características en el líquido de drenaje a turbio o purulento. En el siguiente video se muestran estos hallazgos.

 

¿Siempre que hay una fístula broncopleural habrá un empiema?

Si; el bronquio abierto es fuente de secreciones que contaminan el espacio pleural y por lo tanto producen un empiema. Por el contrario, no siempre que hay un empiema hay una fístula broncopleural, aunque siempre deberá descartarse.

Diagnosticada la fístula broncopleural, ¿cómo se trata?

Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto
Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto

La reoperación se impone en casi todos los casos. La cirugía consiste en la retoracotomía y como primera medida, la toilette y decorticación del espacio pleural. Es habitual encontrar un espacio pleural con fibrina y un pulmón atrapado.

Una vez identificado y aislado el sitio del munón que está abierto, corresponde cerrar el mismo. Yo prefiero el uso de puntos separados de Prolene. En las siguientes fotografías podemos ver un paso a paso de la cirugía de reparación de una fístula broncopleural luego de una lobectomía.

Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio

Una vez realizado el cierre del bronquio con puntos separados, prepararemos un colgajo muscular para ofrecer vascularización adicional al muñón y facilitar la cicatrización. Además, el músculo servirá para ocupar espacio y evitar las colecciones residuales en un espacio contaminado. Por esto el músculo serrato es tan útil: no sólo ofrece vascularización, sino que también es un músculo voluminoso que ocupará gran parte del espacio. No creo que un músculo intercostal sirva con este propósito y yo evitaría su uso en casi todos los casos.

Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial
Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial

Una diferencia importante se da entre la fístula broncopleural que ocurre luego de una neumonectomía y la que ocurre después de una lobectomía. En el primer caso, será preferible realizar un procedimiento de Clagett. En cambio, si hay pulmón sano en el espacio pleural, podremos cerrar la toracotomía y dejar unos drenajes.

Cumpliendo con estos pasos, se podrán tratar la inmensa mayoría de fístulas broncopleurales. Afortunadamente, no es una complicación frecuente, ocurre en menos del 2% de las lobectomías, aunque puede ocurrir en casi el 4% de las neumonectomías, particularmente si es derecha.

En conclusión, la fístula broncopleural es una complicación grave, que implica la realización de una importante cirugía para resolverse. Lo fundamental es identificar los factores de riesgo y, como en muchas otras situaciones, prevenir su ocurrencia cada vez que sea posible.

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Fugas aéreas vs. Fístulas broncopleurales

Muchas veces, al estar frente a un paciente que presenta aerorragia por el drenaje pleural, se dice de manera genérica que tiene una fístula bronquial o broncopleural (FBP).

En primer lugar, por definición, para que exista una FBP debe existir comunicación entre un bronquio y la pleura, por lo que al menos el paciente debería tener realizada una segmentectomía reglada. Una resección en cuña no puede complicarse con una FBP simplemente porque no hay un bronquio seccionado. En segundo lugar, las FBP son poco frecuentes, menos del 2% de las lobectomías y un 4% después de una neumonectomía. En tercer lugar, las FBP requieren tratamiento con cirugía la mayor parte de las veces: cierre de la FBP, procedimiento de Clagett, colgajos musculares, todos tratamientos quirúrgicos complejos que pueden ciertamente ser muy mórbidos.

En cambio, las fugas aéreas postoperatorias son mucho más frecuentes, hasta un 30% post resección pulmonar. No hay comunicación entre un bronquio y la pleura, sino más bien el parénquima  pulmonar con la pleura. También se las suele llamar fugas aéreas alveolares. Son en su mayor parte de curso benigno, cierran solas la mayor parte de las veces, rara vez requieren cirugía y se puede tratar de manera ambulatoria con válvulas unidireccionales como la de Heimlich (ver figura).

Me parece importante no confundir dos complicaciones tan diferentes. No se trata de lo mismo y para la evolución posterior del paciente esto representa una gran diferencia.

¿Qué opinan?

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