Tag Archives: Fístulas broncopleurales

Cirugía en estadío IIIa

Esta discusión entre Doug Mathisen y Erino Rendina resume todo lo que hay que saber en cómo manejar un paciente con cáncer de pulmón en estadío IIIa. Está en el sitio de CTSnet y fue filmando en el congreso de la EACTS del año 2017. No sólo resume lo que hay que hacer, si no que también quedan de manifiesto las diferencias entre lo que llamo plan de tratamiento americano y europeo: sutiles diferencias entre a qué pacientes hay que operar a cuáles no. Mi sesgo está a favor del americano. No tiene desperdicio.

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La fístula broncopleural

No creo equivocarme si digo que una de las complicaciones postoperatorias más temidas de la cirugía torácica es la fístula broncopleural. Y es aquí donde se debe hacer la primera salvedad: no toda fuga aérea es una fístula broncopleural. Con gran facilidad se dice que una un paciente que presenta una fuga aérea tiene una fistula broncopleural y esto no es así. Para que exista una fístula broncopleural debe haberse hecho una cirugía que haya seccionado un bronquio: neumomectomía, lobectomía o segmentectomía. Un paciente al que se le realizó una resección en cuña, jamás podría tener una fístula broncopleural. Podrá tener una fuga alveolar, pero nunca una fístula broncopleural. Las fugas alveolares son muy frecuentes luego de la cirugía pulmonar y la mayor parte de las veces sólo requieren mantener el drenaje y esperar.

En cambio, la fístula broncopleural, es una complicación grave, que requiere casi siempre de una reoperación para ser reparada. Veamos cuáles son los factores de riesgo para que ocurra una fístula broncopleural:

  • Largo del munón bronquial: cada vez que hacemos una lobectomía, y más aún una neumonectomía, el muñón bronquial debe ser lo más corto posible. El muñón bronquial largo puede ser un sitio donde se acumulen secreciones y esto predisponer a la fístula broncopleural.
  • Radioterapia preoperatoria: la radioterapia afecta la vascularización de los tejidos y predispondría a una fístula broncopleural. En estos casos se trata de cubrir el muñón con algún tejido vascularizado, por ejemplo un colgajo muscular de serrato.
  • Infecciones: el realizar resecciones pulmonares en un pulmón infectado (especialmente hongos o tuberculosis) también predispone a la fístula broncopleural. Al igual que en el caso de la radiación, se puede disminuir su incidencia con el uso de un músculo para cubrir el muñón.
  • Tumor residual en el muñón: cortar el muñón a través de tejido tumoral, también es causa de fístula broncopleural. En estos casos, lo mejor es evitar su ocurrencia con una adecuada planificación preoperatoria.
  • Neumonectomía: la neumonectomía, en particular la derecha, también tiene un riesgo aumentado de fístula broncopleural en comparación con la lobectomía.
  • Excesiva disección alrededor del muñón bronquial: la devascularización del tejido peribronquial también se ha mencionado como causa de fístula broncopleural.

¿Cómo se diagnostica una fístula broncopleural?

El diagnóstico de fístula broncopleural se hace con una broncofibroscopía que muestre que el muñón bronquial está abierto. Por esto, la fístula bronquial debe de sospecharse y así indicar la broncofibroscopía. En el caso de una neumonectomía, la sospecha se dará cuando veamos una caída en el nivel líquido en el espacio postneumonectomía y más aún si el paciente presenta hemoptisis. Después de una lobectomía, nos debe llamar la atención una fuga aérea continua (inspiratoria y espiratoria), que no cede y el cambio de características en el líquido de drenaje a turbio o purulento. En el siguiente video se muestran estos hallazgos.

 

¿Siempre que hay una fístula broncopleural habrá un empiema?

Si; el bronquio abierto es fuente de secreciones que contaminan el espacio pleural y por lo tanto producen un empiema. Por el contrario, no siempre que hay un empiema hay una fístula broncopleural, aunque siempre deberá descartarse.

Diagnosticada la fístula broncopleural, ¿cómo se trata?

Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto
Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto

La reoperación se impone en casi todos los casos. La cirugía consiste en la retoracotomía y como primera medida, la toilette y decorticación del espacio pleural. Es habitual encontrar un espacio pleural con fibrina y un pulmón atrapado.

Una vez identificado y aislado el sitio del munón que está abierto, corresponde cerrar el mismo. Yo prefiero el uso de puntos separados de Prolene. En las siguientes fotografías podemos ver un paso a paso de la cirugía de reparación de una fístula broncopleural luego de una lobectomía.

Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio

Una vez realizado el cierre del bronquio con puntos separados, prepararemos un colgajo muscular para ofrecer vascularización adicional al muñón y facilitar la cicatrización. Además, el músculo servirá para ocupar espacio y evitar las colecciones residuales en un espacio contaminado. Por esto el músculo serrato es tan útil: no sólo ofrece vascularización, sino que también es un músculo voluminoso que ocupará gran parte del espacio. No creo que un músculo intercostal sirva con este propósito y yo evitaría su uso en casi todos los casos.

Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial
Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial

Una diferencia importante se da entre la fístula broncopleural que ocurre luego de una neumonectomía y la que ocurre después de una lobectomía. En el primer caso, será preferible realizar un procedimiento de Clagett. En cambio, si hay pulmón sano en el espacio pleural, podremos cerrar la toracotomía y dejar unos drenajes.

Cumpliendo con estos pasos, se podrán tratar la inmensa mayoría de fístulas broncopleurales. Afortunadamente, no es una complicación frecuente, ocurre en menos del 2% de las lobectomías, aunque puede ocurrir en casi el 4% de las neumonectomías, particularmente si es derecha.

En conclusión, la fístula broncopleural es una complicación grave, que implica la realización de una importante cirugía para resolverse. Lo fundamental es identificar los factores de riesgo y, como en muchas otras situaciones, prevenir su ocurrencia cada vez que sea posible.

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Neumonectomía: consideraciones técnicas y seguimiento

Si bien cada vez menos frecuencia, la neumonectomía es una cirugía que aún seguimos realizando. En mi práctica es una cirugía que no hacemos más de unas pocas veces por año, en parte porque no es tan común hoy en día ver pacientes con tumores centrales (los adenocarcinomas periféricos constituyen la gran mayoría de tumores de pulmón) y porque cada vez que podemos, intentamos realizar resecciones con plástica bronquial para evitar realizar una neumonectomía. Veamos algunas consideraciones técnicas:

Una de las complicaciones más temidas de la neumonectomía es la fístula broncopleural (FBP). Una de las cosas que podemos hacer para disminuir su incidencia es dejar el muñón bronquial lo más corto posible. Del lado derecho es fácil llegar hasta el origen bronquial en la traquea y se puede llegar al borde de la traquea para seccionarlo. Del lado izquierdo es un poco más difícil llegar hasta el origen del bronquio en la traquea por la presencia del cayado de la aorta que lo rodea (además del bronquio izquierdo tener un trayecto más largo). Del lado derecho el bronquio queda expuesto en el mediastino, no hay tejido que lo cubra. En cambio del lado izquierdo el bronquio queda sumergido debajo del cayado de la aorta y es más fácilmente cubierto por tejido de cicatrización en esta zona. Este podría ser un motivo por el cual la FBP es más frecuente después de una neumonectomía derecha. No es conveniente realizar una disección excesiva sobre el muñon bronquial para no ocasionar una gran desvascularización del tejido. No es mi costumbre usar ningún tejido para proteger el bronquio.

Otro punto importante intraoperatorio es la administración de fluidos endovenosos. En nuestra pausa prequirúrgica le hacemos saber al anestesiólogo cada vez que pensamos que podríamos necesitar hacer una neumonectomía y advertimos que se le administre al paciente la menor cantidad posible de fluidos. Unos 600-800 ml durante la cirugía es ideal. Si bien no hay una evidencia contundente, se asocia con frecuencia el exceso de fluidos con el edema pulmonar no cardiogénico post-neumonectomía, otra de las complicaciones más temidas de la neumonectomía. En el postoperatorio administramos fluidos para mantener una diuresis de 20 ml/h; en la neumonectomía con esto es más que suficiente.

¿Dejamos drenajes en la neumonectomía? En mi caso, dejo un drenaje pleural luego de realizar una neumonectomía, pero lo retiramos en el quirófano antes de despertar al paciente. Al finalizar la cirugía colocamos un drenaje pleural como después de cualquier resección pulmonar. Cerramos el tórax y colocamos al paciente en decúbito dorsal. Aquí le pedimos al anestesiólogo que realice una maniobra de Valsava y en ese momento retiramos el drenaje. Así, el paciente sale de quirófano sin drenaje pleural.

Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
¿Qué pasa con el espacio post-neumonectomía? El espacio se irá llenando de líquido y cuanto antes esto ocurra mayor tranquilidad para nosotros. ¿Porqué? Por que lo que queremos es que el líquido cubra al muñón bronquial. Esto es un signo indirecto de cómo está cicatrizando el muñón bronquial. Si el muñón se abriese, el paciente comenzará a tener hemoptisis y este es un signo muy preocupante. Si a esto le sumamos una caída del nivel hidroaéreo, no hace falta más nada para diagnosticar una FBP. Por eso es muy bueno al momento del alta del paciente tener una radiografía de tórax con un nivel hidroaéreo por encima del muñón bronquial. Esto nos da la pauta de que al menos hasta ese momento el muñón bronquial estaba indemne. Siempre nos debe llamar la atención la caída del nivel hidroaéreo, aunque el paciente no tenga ningún otro síntoma. Inclusive podríamos pensar en hacer una broncoscopía para ver el muñón bronquial está cerrado.

Ante la presencia de hemoptisis y más aún con la caída del nivel hidroaéreo, lo primero que debemos hacer es decubitar al paciente: el lado de la neumonectomía hacia abajo y el pulmón sano hacia arriba. Siempre hay que proteger el pulmón sano. El segundo paso será drenar el espacio post-neumonectomía y confirmar la FBP con una broncoscopía. En presencia de una FBP el espacio post-neumoncetomía estará infectado siempre, por esto la importancia de drenarlo de manera inmediata y de proteger el pulmón sano.

Como verán son varias las consideraciones al realizar una neumonectomía. Por eso lo mejor, es evitar realizarla cada vez que se pueda.

 

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Fugas aéreas vs. Fístulas broncopleurales

Muchas veces, al estar frente a un paciente que presenta aerorragia por el drenaje pleural, se dice de manera genérica que tiene una fístula bronquial o broncopleural (FBP).

En primer lugar, por definición, para que exista una FBP debe existir comunicación entre un bronquio y la pleura, por lo que al menos el paciente debería tener realizada una segmentectomía reglada. Una resección en cuña no puede complicarse con una FBP simplemente porque no hay un bronquio seccionado. En segundo lugar, las FBP son poco frecuentes, menos del 2% de las lobectomías y un 4% después de una neumonectomía. En tercer lugar, las FBP requieren tratamiento con cirugía la mayor parte de las veces: cierre de la FBP, procedimiento de Clagett, colgajos musculares, todos tratamientos quirúrgicos complejos que pueden ciertamente ser muy mórbidos.

En cambio, las fugas aéreas postoperatorias son mucho más frecuentes, hasta un 30% post resección pulmonar. No hay comunicación entre un bronquio y la pleura, sino más bien el parénquima  pulmonar con la pleura. También se las suele llamar fugas aéreas alveolares. Son en su mayor parte de curso benigno, cierran solas la mayor parte de las veces, rara vez requieren cirugía y se puede tratar de manera ambulatoria con válvulas unidireccionales como la de Heimlich (ver figura).

Me parece importante no confundir dos complicaciones tan diferentes. No se trata de lo mismo y para la evolución posterior del paciente esto representa una gran diferencia.

¿Qué opinan?

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