Tag Archives: Empyema

Neumotórax residual post resección pulmonar, ¿cómo evitarlo?

Con cierta frecuencia nos vemos en la necesidad de realizar alguna maniobra quirúrgica para reducir el espacio pleural luego de haber hecho una resección pulmonar. Yo no veo como un problema en sí mismo la persistencia de un neumotórax residual, pero sí pasa a ser un problema cuando hay una fuga aérea: la falta de aposición de ambas superficies pleurales retarda el cierre de la fuga aérea. Por este motivo es importante evitar la persistencia de estos espacios residuales.

El ejemplo clásico es la bilobectomía: si se trata de una superior y media nos queda un importante espacio sin llenar en el ápice pleural, mientras que cuando la bilobectomía es inferior y media, el espacio es basal. En la cirugía de reducción de volumen también ocurre algo parecido, al remover el vértice pulmonar persiste un espacio apical que resulta contraproducente en lo que a cierre de fugas aéreas se refiere. En la cirugía de reducción de volumen en particular, esto se minimiza seccionando el ligamento pulmonar.

Por esto es importante conocer y saber realizar maniobras quirúrgicas para reducir el espacio residual post resección pulmonar. Mis preferidas son:

El tent pleural: es una opción excelente para tratar espacios residuales superiores. Consiste en descolgar la pleural parietal y dejarla caer sobre el pulmón. Se comienza por el borde de la toracotomía, se buscar el borde libre de la pleura parietal y un poco con electro y un poco con maniobras romas se va disecando de la fascia endotorácica. Es importante no hacerle ningún orificio durante la disección, porque se encoje y deja de cumplir su propósito.  Los tubos pleurales van en el espacio pleural y nunca entre la pleura parietal y la fascia endotorácica. Parece una obviedad, pero más de una vez uno puede verse tentado a dejarlos fuera del tent.

Inducción de paresia frénica: para espacios inferiores es útil traumatizar con una pinza al nervio frénico. Esto le produce una paresia que eleva el diafragma y achica el espacio residual inferior. Es una alternativa al neumoperitoneo. Otra alternativa es infiltrar la grasa que se encuentra alrededor del frénico con bupivacaína, pero a mí me ha resultado más útil atrapar al nervio con una pinza.

Uso de colgajos musculares: en casos más extremos, especialmente ante la presencia de un espacio pleural infectado, el uso de colgajos musculares puede ser útil. La opciones en esto punto son muchísimas, tenemos al serrato, al dorsal ancho, al pectoral y otros tanto. Podríamos hablar un buen rato sobre el uso de colgajos.

Estos son los recursos que a mi me han sido de mayor utilidad y los que utilizo con mayor frecuencia ¿Qué recurso utilizan ustedes para tratar los espacios residuales?

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¿Qué es procedimiento de Clagett?

Existe a veces un concepto erróneo acerca de lo que es el procedimiento de Clagett o la cirugía de Clagett. Se suele escuchar que la cirugía de Clagett es la ventana pleurocutánea para el tratamiento del empiema y esto no es así.

Pero, ¿quién fue Clagett? O. T. Clagett fue un cirujano torácico que desarrolló gran parte de su carrera en la Clínica Mayo de Rochester a partir de 1940. Él fue quien describió la técnica de tratamiento del empiema que lleva su nombre. La técnica consiste en la reabrir el tórax y realizar una limpieza del espacio pleural para drenar el empiema. En este momento, si hubiese una fístula broncopleural que es la causa del empiema, ésta se cierra. El tórax se empaqueta con gasas embebidas en solución antibiótica y éstas se dejan por 48 horas. Pasadas las 48 horas, el paciente es llevado de nuevo al quirófano, se lo anestesia nuevamente, se retiran las gasas y se realiza un nuevo lavado de la cavidad pleural. Se vuelve a empaquetar el tórax con gasas embebidas en solución antibiótica y se repite el procedimiento de cambiar la curación pleural cada 48 horas, tantas veces como haga falta hasta que el espacio pleural se considere que está limpio y granulante. Cada vez que se lleva al paciente al quirófano, se vuelve a comprobar que no haya fuga aérea por el muñón bronquial y si lo hubiese, se coloca un punto para cerrarla. Con el espacio pleural granulante, se llena la cavidad pleural con solución antibiótica y se procede a cerrar la toracotomía. La solución antibiótica puede ser la que se conoce como DABS que tiene gentamicina, neomicina y polimixina, pero podría ser la que se adapte a la disponibilidad de antibióticos de cada uno.

Entonces, el procedimiento de Clagett es una cirugía en la que se deja temporalmente abierto el tórax en un paciente con empiema, para que después de estar granulante y limpio pueda cerrarse. Y esto es importante, el objetivo es cerrar el tórax y no dejarlo abierto, y esto se logra en la mayor parte de los casos.

Peter Pairolero, también cirujano de tórax de la Clínica Mayo, modificó la técnica y le agregó el uso de un colgajo muscular para cubrir el bronquio, en aquellos casos en lo que el empiema sea ocasionado por una fístula broncopleural. El serrato mayor es un músculo ideal para realizar esto: es carnoso, ocupa lugar en el espacio pleural y sirve para otorgar vascularización al muñón bronquial en los casos que exista una dehiscencia del mismo.

 

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Definiendo el mejor tratamiento del empiema pleural

Hay diferentes maneras de tratar a un paciente con empiema pulmonar, desde la colocación de un tubo de tórax hasta una ventana pleurocutánea. Las diferentes opciones tienen una complejidad intermedia entre estos dos extremos. Para muchos de nosotros la colocación de un tubo de drenaje pleural es la primera medida. Sin embargo, muchas veces ocurre que a pesar de que el tubo de tórax está muy bien colocado y en el lugar exacto donde estaba el líquido, no puedo drenar la totalidad del mismo y persisten loculaciones. Acá surge qué es lo que corresponde hacer como próximo paso: ¿colocar un nuevo drenaje?, ¿colocar un catéter guiado por tomografía? ¿Instilar fibrinolíticos por el drenaje? ¿videotoracoscopía? ¿toracotomía? Si se elige una opción no quirúrgica, usualmente se requiere realizar alguna nueva tomografía computada y asegurarse que no ha quedado una cantidad significativa de líquido en el espacio pleural y siempre se pierde algún tiempo en todo este proceso. Por eso me pregunto, ¿cuál es la mejor primera alternativa? En el año 2009 Wozniak y cols. publicaron un paper en el ATS que muestra cómo la colocación de un tubo pleural está asociado a fracaso en el tratamiento cuando es la primera intervención en pacientes con empiema avanzado. Los mejores resultados los describen cunado se utiliza como primer tratamiento a la videotoracoscopía o la toracotomía. Aunque en este trabajo se refieren a empiema avanzados, pienso que la elección de la primera intervención elegida en estos pacientes también es crítica. Como les dije, muchas veces los tubos de tórax no funcionan como uno quisiese y creo que la videotoracoscopía puede ser una muy buena opción de inicio. Con la videotoracoscopía se limpia el espacio pleural, te asegurás que drenás todo el líquido pleural presente y colocás el drenaje o drenajes exactamente en el lugar que quieras. Esta forma de tratar el empiema ahorra tiempo y usualmente ofrece una única intervención con un índice de morbilidad muy bajo. Hay casos en los que la videotoracoscopía no es suficiente y se necesita realizar una toracotomía, especialmente en esos casos de empiemas tardíos donde una verdadera decorticación se hace necesaria.

No quiero decir con esto que la videotoracosopía sea el tratamiento de elección en todos los pacientes con empiemas, pero si que es una opción que debe ser considerada como la primera intervención. Si la tomografía computada inicial muestra líquido libre, no loculado, en un paciente frágil o que por alguna razón pensás que no va a tolerar la anestesia general –lo que es muy raro-, podrías considerar colocar un tubo de tórax o un catéter guiado por tomografía. Un trabajo reciente publicado por el grupo del Dr. Feins, también publicado en el ATS, mostró muy buenos resultados con el uso de fibrinolíticos instilados a través del drenaje pleural. Es una excelente opción, pero nosotros la reservamos para aquellos pacientes que no tolerarían una anestesia general y tienen un empiema que no ha resuelto con un tubo de tórax.

La mejor opción para tratar el empiema es aquella opción que pensás que va a resolver el problema del paciente con el mínimo número de intervenciones y días de internación posibles, esto balanceado con el riesgo del procedimiento elegido, sin importa cuál es esta cirugía en el lugar donde trabajás. En nuestra experiencia, esta cirugía es usualmente la videotoracoscopía.

¿Qué hacés en tu lugar de trabajo?

Les cuento que el caso de la figura necesitó una toracotomía para poder decorticar ese empiema

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Defining the optimal treatment for empyema

There are many ways to treat a patient with an empyema that goes from a chest tube insertion to a thoracostomy window. Different options lay in between these two extremes. For many of us a chest tube insertion is the first measure in a patient with empyema. However, I found many times, no matter how well positioned is the chest tube, that I couldn’t drain all the fluid from the pleural space. This situation leads to a discussion about what to do next, a CT guided pigtail catheter? A new chest tube? Alteplase infusion through the chest tube? VATS? Thoracotomy? If an option different than surgery is chosen, new CT scans are performed to make sure no significant amount of fluid is left and few days are lost in the process. So, what is the best first approach?

In 2009 Wozniak et al. published in the ATS a paper that shows that chest tube insertion is associated with treatment failure when it is the first intervention in patients with advanced empyema. The best results were achieved with VATS and thoracotomy. Although they address the topic in patients with advanced empyemas, I think that also in early stage empyemas the first intervention is critical. As I said, chest tubes failed many times in patients with empyemas and a quick VATS that cleans up the pleural space is many times a more wise option. After VATS you are completely sure that you drained everything, that you freed up the entire lung and the chest tube or tubes are placed where they should be. This saves time, usually offers a one-time intervention and carries a very low complication rate. There are cases that VATS is not enough and an open thoracotomy is needed, specially in those advanced empyemas, where a true and extensive decorticacion is needed.

I don’t mean with this that VATS is the treatment of choice in every patient with empyema, but I do mean that VATS should be always considered as a possible first option. If CT shows the fluid is free in the pleural space, no loculations are seen, you face a very sick patient or a patient that for some reason would no tolerate general anesthesia –and we found this last one to be a very infrequent event-, you may want to consider a chest tube insertion or a CT guided pigtail placement. A recent work by Dr. Feins’ team also published in the Annals, showed very good results with the use of intrapleural alteplase through the chest tube. This is an excellent choice, but we reserved it for those patients that wouldn’t tolerate surgery and have an empyema that didn’t resolve with just a chest tube.

The best option to treat an empyema patient is the one that you think will fix the problem with the minimum number of interventions and days of hospitalization weighted against the risks of the intervention itself, no matter which one is that procedure for you. In our hands this procedure is usually VATS.

What is the practice at your place?

Sebastian

PS: by the way the case of the picture actually needed an open thoracotomy decortication.

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