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Derrame pleural de causa desconocida

¿Cuántas veces han realizado videotoracoscopías y biospias pleurales a derrames pleurales sin diagnóstico sin encontrar ningún hallazgo relevante que justifique el derrame? Creo que todos los que hacemos cirugía torácica alguna vez nos hemos encontrado en esta situación. Hacemos la videotoracoscopía, no encontramos más que líquido pleural claro, una pleura parietal normal y la anatomía patológica nos termina mostrando pleuritis crónica inespecífica. El paciente no tiene ninguna causa conocida de derrame pleural y el líquido es un exudado. La primera pregunta en estos casos sería si debiésemos o no sellar la pleura en el momento de la videotoracoscopía. Aquí habría que tener en cuenta variables como las veces que ha recurrido este derrame y la edad del paciente. Si el derrame es recurrente, en general mi postura es sellar la pleura.

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La segunda pregunta es qué hacemos con el paciente y cuánto tiempo lo controlamos. Y aquí viene el problema que podemos ver en estos casos: hasta un 15% de estos pacientes puede tener una neoplasia pleural que no fue detectada en la videotoracoscopía, siendo el mesotelioma la más frecuente. No es poco frecuente que el mesotelioma se presente de esta manera y que en las biospias pleurales sólo haya una peluritis crónica inespecífica. Claramente se trata un resultado falso negativo para detectar neoplasia de las biopsias pleurales por videotoracoscopía. Ocurre a veces que el mesotelioma comienza a manifestarse de una manera indolente, cuya histología no es categórica, pero se pueden identificar características incipientes de malignidad en las células mesoteliales y no sólo de hiperplasia.

Por esto, cada vez que vemos un paciente con un resultado de una pleuritis crónica inespecífica después de una biospsia pleural por videotoracoscopía por derrame pleural, es conveniente realizar un seguimiento radiológico. En un reciente artículo, Fabien Maldonado, recomienda, que al menos estos pacientes sean seguidos por un año e idelamente por dos años; ellos encontaron que sus pacientes que finalmente fueron diagnosticados con un mesotelioma pleural, la enfermedad se hizo manifiesta dentro del año de la biopsia pleural.  También menciona que son pacientes que continúan o desarrollan síntomas nuevos luego de la cirugía, por ejemplo dolor. En estos pacientes hay que ser aún más encima.

¿Ustedes cómo manejan a estos pacientes?

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