Tag Archives: Derrame pleural maligno

Derrame pleural de causa desconocida

¿Cuántas veces han realizado videotoracoscopías y biospias pleurales a derrames pleurales sin diagnóstico sin encontrar ningún hallazgo relevante que justifique el derrame? Creo que todos los que hacemos cirugía torácica alguna vez nos hemos encontrado en esta situación. Hacemos la videotoracoscopía, no encontramos más que líquido pleural claro, una pleura parietal normal y la anatomía patológica nos termina mostrando pleuritis crónica inespecífica. El paciente no tiene ninguna causa conocida de derrame pleural y el líquido es un exudado. La primera pregunta en estos casos sería si debiésemos o no sellar la pleura en el momento de la videotoracoscopía. Aquí habría que tener en cuenta variables como las veces que ha recurrido este derrame y la edad del paciente. Si el derrame es recurrente, en general mi postura es sellar la pleura.

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La segunda pregunta es qué hacemos con el paciente y cuánto tiempo lo controlamos. Y aquí viene el problema que podemos ver en estos casos: hasta un 15% de estos pacientes puede tener una neoplasia pleural que no fue detectada en la videotoracoscopía, siendo el mesotelioma la más frecuente. No es poco frecuente que el mesotelioma se presente de esta manera y que en las biospias pleurales sólo haya una peluritis crónica inespecífica. Claramente se trata un resultado falso negativo para detectar neoplasia de las biopsias pleurales por videotoracoscopía. Ocurre a veces que el mesotelioma comienza a manifestarse de una manera indolente, cuya histología no es categórica, pero se pueden identificar características incipientes de malignidad en las células mesoteliales y no sólo de hiperplasia.

Por esto, cada vez que vemos un paciente con un resultado de una pleuritis crónica inespecífica después de una biospsia pleural por videotoracoscopía por derrame pleural, es conveniente realizar un seguimiento radiológico. En un reciente artículo, Fabien Maldonado, recomienda, que al menos estos pacientes sean seguidos por un año e idelamente por dos años; ellos encontaron que sus pacientes que finalmente fueron diagnosticados con un mesotelioma pleural, la enfermedad se hizo manifiesta dentro del año de la biopsia pleural.  También menciona que son pacientes que continúan o desarrollan síntomas nuevos luego de la cirugía, por ejemplo dolor. En estos pacientes hay que ser aún más encima.

¿Ustedes cómo manejan a estos pacientes?

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CHEST 2012

La última semana de octubre se realizó en Atlanta, GA, el congreso anual del American Collegue of Chest Physicians, CHEST 2012. CHEST es un congreso que lleva cerca de 6000 personas entre neumonólogos, cirujanos torácicos, clínicos, kinesiólogos, enfermeros, otras especialidades médicas y paramédicas.

La cirugía torácica tiene su representación, aunque en mucha menor medida que las cuestiones clínicas que se presentan en el congreso. A pesar de esto, son varias las presentaciones que se hacen y hay otras varias sobre cáncer pulmonar, relacionadas con la cirugía.

Este año asistí porque de mi Hospital enviamos un trabajo que fue aceptado para presenta en un póster sobre el tratamiento quirúrgico del derrame pleural recurrente post cirugía cardíaca.

Uno de los trabajos presentados por el equipo de cirugía torácica del Memorial Health Care System, Chattanooga, TN, investigó qué tan seguro es remover la sonda vesical dentro de las primeras 24 horas de un paciente que tiene un catéter epidural para analgesia. Es interesante cuestionar este tipo de cosas, en mi caso siempre procedí a dejar la sonda vesical mientras la epidural estuviese colocada. En este trabajo, si bien con pocos pacientes, sólo tuvieron que resondar a uno de 46 pacientes. Creo que es una cuestión a considerar el sacar la sonda vesical de manera precoz en estos pacientes, facilita la deambulación y hasta podría adelantar el alta.

Otro trabajo presentado por un equipo de cirugía torácica de Tokyo Medical University, Tokyo, Japan, mostró la sobrevida de aquellos pacientes con citología pleural positiva, sin derrame pleural. Hicieron lavados pleurales en 812 pacientes a los que se le iba a realizar una resección pulmonar y antes de instrumentar el pulmón realizaron el lavado. Encontraron atipías en el 6,8% de los casos, la mayoría adenocarcinomas y estos pacientes tuvieron una sobrevida mucho más baja que aquellos que tuvieron citología negativa. Tal vez deberían hacerse lavados pleurales de rutina antes de iniciar la resección pulmonar. La verdad es que yo no lo realizo, pero hemos tenido pacientes con adenocarcinomas en estadío I con mala evolución y recurrencias tempranas. No me parece que sea algo que cambie la conducta de resecar o no debido a que no todos podemos tener un citólogo tan confiable que nos informe la citología mientras nosotros estamos iniciando la cirugía, pero si como elemento para saber acerca del pronóstico que tendrá el paciente.

Por último les comento otro trabajo del equipo de la Minnesota University, evaluando la función respiratoria y el impacto funcional de la plicatura del diafragma en casos de parálisis o eventración diafragmática. Ellos encuentran que los resultados satisfactorios son duraderos hasta 2 años después de la cirugía, que es su tiempo de seguimiento, y recomiendan la plicatura diafragmática en aquellos pacientes con parálisis diafragmática unilateral sintomática.

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¿Cómo tratar los derrames pleurales malignos?

Tratar un derrame pleural maligno (DPM) cuando el pulmón no se logra expandir puede ser un problema muy frustrante. El pulmón atrapado por un derrame pleural maligno es una situación que se encuentra con relativa frecuencia. Se puede optar por realizar toracocentesis seriadas, pero este no es un procedimiento exento de complicaciones y se necesita una solución más definitiva. Algunos dirán de colocar un tubo de tórax, pero si el pulmón está atrapado, por más que se intente realizar pleurodesis a través del mismo, este tubo nunca logrará retirase. Una solución muy práctica y sencilla es colocar un pequeño catéter tunelizado en la cavidad pleural. Créanme que resuelve un problema que en muchas ocasiones parece no tener fin. Este catéter le permite al paciente y su familia, drenarse líquido pleural en la casa cada vez que haga falta. Vayamos a un ejemplo, tenés un paciente con un DPM y estás pensando entre realizar una videotoracoscopía con pleurodesis o colocar un catéter pleural. La videotoracoscopía con pleurodesis sólo funcionará si el pulmón expande lo suficiente para contactar la pared torácica, de lo contrario nunca va a resolver el problema. Si el pulmón no expande, el catéter pleural es la solución. Lo que podés hacer es realizar la videotoracoscopía y ver si el pulmón expande o no; si expande hacés la pleurodesis, ahora si no expande, en ese mismo momento le colocás un catéter pleural. De manera alternativa y si ya sabés que el derrame pleural es maligno y no necesitás la videotoracoscopía para realizar biopsias pleurales, podrías colocar el catéter pleural directamente, sin la necesitad de la videotoracoscopía ni la anestesia general. En la siguiente tabla enumero algunas de las ventajas y desventajas que se me ocurren de cada uno de los métodos.

A nosotros nos gusta realizar una videotoracoscopía en los pacientes con sospecha de DPM. Drenamos todo el líquido y hacemos biopsias pleurales para confirmar la sospecha. Una vez hecho esto le pedimos al anestesiólogo que nos insufle el pulmón y haga algunas maniobras de Valsalva y vemos que tanto expande el pulmón. Si expande lo suficiente para contactar la parrilla costal, colocamos 5 gr de talco estéril en la cavidad pleural; si no expande colocamos un catéter pleural que lo tunelizamos antes de exteriorizarlo.

Como catéter usamos un tipo Tenkhoff de 15 Fr. Lamentablemente, no tenemos disponible en mi país el original, que se llama PleurX. Al paciente lo educamos para que drene día por medio líquido de su pleural y le damos pautas específicas a partir de cuando puede espaciar el drenaje cada 3, 4, 5 días o una vez por semana. En el video se muestra esta situación de un paciente con un derrame pleural que se demostró maligno y que el pulmón no terminaba de expandir al insuflarlo, por esto decidimos colocar una cráter pleural. Hay que recordar que en estos pacientes con DPM el objetivo más importante es paliar la disnea por y en este aspecto el catéter pleural es óptimo.

¿Alguien tiene alguna experiencia con su uso?

 

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