Tag Archives: Calidad de atención

¿Cuánto esperar para tratar el cáncer de pulmón?

¿No les han preguntado sus pacientes cuánto pueden esperar para operarse de un probable cáncer de pulmón? A mi me pasa con mucha frecuencia y por lo general mi respuesta es “cuanto antes mejor”. Trato de no fijar un período de tiempo, si no más bien decirles a mis pacientes que una vez que decidan operarse, lo recomendable es hacerlo lo antes posible.

Ahora, ¿es verdad que cuanto antes mejor? ¿Cuál es la evidencia? Y la verdad es que la evidencia no es tan clara. En el año 2009, en una revisión de la literatura publicada en Thorax, se encontró que la demora en tratamiento del cáncer de pulmón era frecuentemente superior a la recomendada, pero que había evidencias contradictorias en cuanto a que los pacientes que se trataban de manera más temprana tenían mejores resultados. En cambio, en otra publicación del MD Anderson, encontraron que aquellos pacientes con demoras en el tratamiento de más de 35 días, tenían peor pronóstico. Más aún, el tiempo de demora en tratamiento ha sido propuesta como un indicador de calidad de atención.

¿Por qué se le da tanta importancia a la rapidez en el tratamiento? Yo diría que porque la demora en el tratamiento es una variable que sentimos podemos controlar. La biología del tumor no la podemos controlar (al menos por ahora) y como además es mucho más lo que desconocemos que lo que conocemos del comportamiento de estos tumores, creemos que cuanto antes lo tratemos mejor. Justamente, porque no sabemos cómo se comportará.

Cuando hablamos de cáncer de pulmón, hablamos de una inmensa cantidad de pacientes con tumores diferentes: diferentes mutaciones drivers, diferente biología, diferente velocidad de crecimiento, etc, etc. Hay pacientes con lesiones muy indolentes que pueden llevar meses sin progresar, mientras que otros tienen lesiones que se resecan a la semana de ser descubiertas y recaen a los pocos meses. Mientras no podamos agrupar genéticamente estos diferentes grupos de pacientes, no tendremos la certeza de cuánto podemos esperar para realizar una cirugía.

Es probable que en lesiones pequeñas (< 2 cm), con bajo metabolismo en el PET e importante componente en vidrio esmerilado, el factor tiempo no sea tan importante. Sin embargo, no tenemos evidencia científica para aseverar esto, sólo presunciones.

¿Qué implicancia tiene esto? Muchas: desde los tiempos de espera que puede tener un paciente por cuestiones administrativas o médicas, hasta el caso de un paciente que tenía planificado un viaje o unas vacaciones y ahora le decimos que tiene que operarse. Si nos preguntan: “¿Me puedo ir de vacaciones y dejar la cirugía para el mes que viene?”, ¿qué debemos decir?

Yo no se cuál es la respuesta correcta, sólo puedo decir que estas preguntas se hacen y no creo en el paternalismo médico que le organiza la agenda a los pacientes. No podemos aislar la patología de la persona y sus circunstancias. Creo también que cuando decimos, “se tiene que operar ya”, sólo ponemos de manifiesto nuestro desconocimiento.

Por esto, creo que lo mejor es hablar claramente con nuestros pacientes y explicarles cuáles son los riesgos de esperar vs. operarse cuanto antes, para que la decisión que se tome sea informada. Sigo creyendo que mientras no tengamos más evidencias, tendríamos que estar del lado seguro y seguir sugiriendo que cuanto antes mejor. Sin embargo, así también estoy convencido que hay pacientes que nos les cambiará en nada hacer una cirugía 4 o 6 semanas más tarde. La pregunta es: ¿quiénes están incluidos en este grupo de pacientes? El desafío estará en reconocerlos.

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El mejor tratamiento quirúrgico del carcinoma pulmonar

¿Cuál es la correcta cirugía para tratar el carcinoma pulmonar? La pregunta no parece muy difícil de contestar, y de hecho en innumerables reuniones científicas, decimos que la correcta cirugía del cáncer de pulmón es la lobectomía con muestreo o disección ganglionar. Sin embargo, son muchas las veces que vemos pacientes que tienen una lobectomía por un cáncer de pulmón, pero no tienen biopsiado ni un ganglio linfático. Esto ocurre más veces de las que nos gustaría ver, sabiendo que un paciente Nx conlleva un factor pronóstico adverso.

Pensando el tratamiento del cáncer de pulmónEl National Comprehensive Cancer Network (NCCN) es una organización sin fines de lucro que agrupa varias organizaciones de salud referentes en el tratamiento del cáncer y publica guías sobre las mejores prácticas para el tratamiento de diferentes neoplasias. Osarogiagbon y colegas han publicado este mes en el ATS, un artículo en el que investigan qué tan frecuentemente se adhieren a estas mejores prácticas propuestas por la NCCN al momento de tratar con cirugía el carcinoma pulmonar. Las recomendaciones son la realización de una (1) resección anatómica, (2) obtener márgenes libres de neoplasia, (3) el examen de ganglios intrapulmonares e hiliares y (4) el estudio de al menos tres estaciones ganglionares mediastinales. La cohorte estudiada incluyó 2,429 pacientes operados entre el 2004 y el 2013, de los cuales en sólo el 17% se cumplieron las cuatro recomendaciones de la NCCN. Cuando se compara por etapas, se ve que en los primeros cuatro años, la adherencia fue de sólo el 4.5%, llegando al casi 25% en la segunda etapa de estudio. Las variables de menos adherencia, fueron las relacionadas al muestreo ganglionar.

Si bien estos resultados reflejan lo que ocurre en un lugar geográfico en particular, es de suponer que estos hallazgos se repiten en muchas otras partes del mundo. A pesar de que el cáncer de pulmón es el tumor que más muertes ocasiona, es aún enorme la disparidad que existe en torno a su tratamiento. Si partimos de la base que conocemos cuáles son las mejores prácticas, ¿porqué no se realizan? ¿Es falta de entrenamiento o qué es lo que ocurre?

Yo considero en que hay ocasiones en las que no se puede realizar el tratamiento ideal. Hay veces que tenemos pacientes muy marginales que apenas tolerarían una resección segmentaria y es comprensible que hagamos un tratamiento que no sea el óptimo. Pero estos tratamientos inadecuados ocurren en pacientes que sí pueden recibir el tratamiento que necesitan. Esto no es aceptable. Estamos hablando del cáncer que más muertes ocasiona, no de una enfermedad rara que no podemos ponernos de acuerdo en cómo tratar. Después de décadas han aparecido nuevas drogas que demostraron que se puede alterar la historia natural de la enfermedad. La cirugía lleva décadas; el Lung Cancer Study Group publicó su ensayo en los años ’90. Después de todos estos años, ¿no podemos hacer lo que hay que hacer cuando operamos a nuestros pacientes?

Después nos preguntamos porqué las nuevas tecnologías avanzan sobre la cirugía y hasta muchas veces cuestionan sus resultados. ¿Por qué será? El estudio de Osarogiagbon nos ofrece algunas respuestas.

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¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada.

En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo.

Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y la enfermedad N2 abultada en el otro, pero ¿contar la cantidad de ganglios mediastinales linfáticos afectados?

En marzo se publicó un artículo en el JTCVS que concluye que tanto el LNR y el LODDS pueden usarse como factores pronóstico en cáncer de pulmón. Es un detallado y cuidado estudio retrospectivo que incluye más de 1000 pacientes con tumores resecados, realizado en China. Es para felicitar a los autores el grado de análisis con el que presentan los datos.

Hace tiempo le preguntaba a nuestro patólogo cómo le llegaban a él los ganglios mediastinales que yo enviaba. Ya conté que es muy común que estos ganglios se envíen fragmentados y que un único ganglio puede salir en muchas partes, especialmente en estaciones ganglionares como la 7 o la 4R. En ese entonces me resistía a la idea de ver cuántos ganglios sacábamos. Nuestro patólogo me comentaba que ellos tratan de armar el paquete ganglionar y que la manera de certificar que todo es un ganglio, es viendo la cápsula ganglionar. Mi pregunta es, ¿será el momento de que tengamos que comenzar a prestar mayor atención a este tipo de detalles? Si el LNR y el LODDS son importantes, será necesario conocer con precisión cuántos ganglios linfáticos hemos resecado.

El LNR y LODDS no son aún factores pronósticos establecidos en cáncer de pulmón, pero no significa que no lo vayan a ser. Es asombrosa la cantidad de conocimiento que se ha generado en los últimos años en torno al cáncer de pulmón, pensemos en la clasificación histológica del adenocarcinoma, los marcadores, la inmunoterapia, el screening, etc, etc. Muchos de estos cambios han cambiado la manera en que tratamos a nuestros pacientes. Si el LNR y LODDS demuestran ser de semejante importancia para determinar el pronóstico de nuestros pacientes, deberemos calcularlos y trabajar con nuestros patólogos para ser lo más precisos posibles.

Mi pregunta final, ¿quién está contando cuántos ganglios mediastinales reseca en una cirugía por cáncer de pulmón?

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Cirugía torácica fast track

El concepto de cirugía torácica fast track o de recuperación aumentada (enhanced recovery) es un concepto que lleva varios años de consideración. Sin embargo, son pocos los protocolos estandarizados que han sido publicados y aceptados. En cirugía torácica, fast track incluye todas las acciones que se realizan en el prequirúrgico, durante la cirugía y en el post quirúrgico para acortar los tiempos de recuperación quirúrgica e internación, minimizar el dolor y el riesgo quirúrgico, y en definitiva que el paciente se reintegre a sus actividades habituales lo más pronto posible. Este tipo de estrategias, involucra el trabajo coordinado de varios profesionales de la salud, no sólo de médicos. La clave del suceso del programa de cirugía torácica fast track está en que todos los profesionales involucrados entiendan la importancia del trabajo en equipo, incluso la activa participación del paciente en el proceso quirúrgico que comienza en el momento en que se le indica una cirugía. Un programa de cirugía torácica fast track es incompatible con el cirujano paternalista que quiere que todas las decisiones pasen por él.

Yo tengo la suerte de formar parte de un equipo que entiende la importancia que tenemos cada uno de nosotros y cómo cada uno adquiere un relativo protagonismo durante las diferentes etapas del proceso quirúrgico.

¿Qué hacemos en la cirugía torácica fast track?

La educación del paciente es fundamental. Esto incluye una explicación sobre la cirugía que realizaremos, responder preguntas y aclarar todas las dudas. Se habla sobre los exámenes prequirúrgicos y sobre la necesidad de una participación activa en el postquirúrgico. Se entrena al paciente sobre el uso de un incentivador de la inspiración. El objetivo es que este dispositivo sea utilizado lo más pronto posible luego de la cirugía, idealmente dentro de las primeras 24 horas.

cirugia-toracica-fast-trackEl paciente se interna unas pocas horas antes de la cirugía y en quirófano intentamos realizar la cirugía que resulte menos traumática para cada paciente. En muchos casos esto incluye realizar resecciones por videotoracoscopía, aunque en otros casos la toracotomía es la incisión de elección. Si bien se ha asociado frecuentemente al fast track con la cirugía mínimamente invasiva, en nuestra experiencia las condiciones de fast track pueden sostenerse en cualquier caso y no hemos encontrado diferencias significativas entre los pacientes que tuvieron toracotomía o videotoracoscopía.

La primeras horas del postoperatorio se pasan en la unidad de terapia intensiva. Pasadas las 24 horas de la cirugía y de no mediar complicaciones, el resto del postoperatorio se pasa en el piso de cuidados generales.

El manejo del dolor postoperatorio es de extrema importancia. El dolor aumentado no le permitirá al paciente realizar los ejercicios necesarios para rehabilitarse, aumentado la probabilidad de complicaciones respiratorias. Por el contrario, el exceso de analgesia le produce sedación, que tampoco es buena en el postoperatorio. Nosotros utilizamos un protocolo de dolor que incluye un opioide y anti-inflamatorios. La infusión se va titulando y transicionando  a analgésicos por boca a partir del día postoperatorio #2.

El uso de incentivadores de la inspiración debería ser la regla a partir del 1º día postoperatorio y para esto se entrena al paciente en el prequirúrgico. El drenaje pleural se retira tan pronto como no haya fuga aérea y el débito sea menor a 400 ml en 24 horas. Si al día postoperatorio #2 hay fuga aérea, conversamos con el paciente acerca de la posibilidad de ir a casa con el drenaje colocado y una válvula de Heimlich.

Si bien el tiempo transcurrido en el hospital varía según el tipo de cirugía, nuestro objetivo es que entre los días postquirúrgicos 3º y 4º, un paciente al que se le realizó una lobectomía esté en su casa. Otro grupo de pacientes con otras cirugías menos complejas, pueden irse a casa el mismo día de la cirugía.

Lograr excelentes resultados exige un gran esfuerzo y coordinación de todos los integrantes del equipo, incluyendo al paciente. El paciente tiene que ser partícipe activo de cada una de las decisiones que se van tomando y estar en el centro de la escena. Lo ideal y recomendado es que cada una de las etapas postoperatorias esté completamente sistematizada. Muchas veces es posible, pero es necesario tener la flexibilidad necesaria para adaptarse a las necesidades de cada paciente.

Sería bueno conocer qué otras experiencias tienen para compartir sobre la cirugía torácica fast track.

 

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Los peligros de la estadificación deficiente

La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente?

Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030.

En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos.

estadificacionEn la estadificación ganglionar hay básicamente dos componentes: (1) el ganglionar mediastinal (para evaluar enfermedad N2), que depende de cuántas estaciones ganglionares y ganglios reseca el cirujano, y (2) el de los ganglios hiliares (para evaluar enfermedad N1), que depende de la disección del cirujano, pero también del patólogo, que es quien busca en la pieza operatoria los ganglios intrapulmonares o ganglios no-hiliares (estaciones 11, 12, 13 y 14).

El estudio actual se centra en la cohorte de pacientes que fueron sometidos a disección ganglionar en el ensayo ACOSOG Z0030 y buscó determinar el impacto de la correcta estadificación de los ganglios mediastinales no-hiliares. Los autores encontraron que a mayor estadificación N, mayor había sido el número de ganglios resecados y estudiados; es decir, el paciente N2 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el paciente N1 y el paciente N0; y el paciente N1 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el N0. Además, demostraron que el riesgo de muerte disminuía a medida que aumentaba el número de ganglios no-hiliares estudiados.

¿Cómo se explica esto?

La explicación corta es que la estadificación ganglionar es importante, y hasta tal vez más de lo que pensamos. Mi explicación es que al sacar menor cantidad de ganglios, es menos probable que detectemos enfermedad ganglionar y por lo tanto sub-estadifiquemos pacientes. Son éstos pacientes que estadificamos como N0, cuando en realidad son N1 o N2 y no los hemos detectamos porque hemos dejado ganglios sin estudiar. Al final, se comportarán algo peor que aquellos que son verdaderos N0 y por esto verán afectada su sobrevida.

Un capítulo aparte es la sub-estadificación reportada en la lobectomía por VATS. Hasta ahora no se ha demostrado que tenga un impacto en la sobrevida, pero a mi entender esto es aún un interrogante.

Como vemos, la estadificación ganglionar en cáncer de pulmón continúa siendo importante, afecta la sobrevida y por lo tanto debería seguir siendo un componente imprescindible del tratamiento de los pacientes con cáncer pulmonar.

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¿Qué es un QALY?

QALY es la sigla en inglés de Quality-Adjusted Life-Years o años de vida ajustados por calidad. ¿De qué se trata esto? Con el concepto de QALY se intentan combinar lo conceptos de calidad de vida y sobrevida. En la actualidad, la medicina ha incorporado y aceptado como eficaces, tratamientos que son muy costosos. Por ejemplo en los últimos 5 años se han aprobado más de 70 nuevos tratamientos para el cáncer; otro dato: la facturación por el uso de medicaciones oncológicas a nivel mundial ha aumentado de U$S 90 billones en 2011 a U$S 107 billones en 2015. Si bien en muchos casos estos tratamientos han demostrado prolongar la vida, el cuestionamiento muchas veces es de cuánta calidad tiene esa vida que se prolonga. Por esto, con el concepto de QALY se evalúan dos cosas: (1) si existe un beneficio en sobrevida y (2) qué calidad tiene esa sobrevida.

Image courtesy of 2nix at FreeDigitalPhotos.net
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Para esto se usa una fórmula en la que se pondera la cantidad de años vividos por la calidad de esos años. El número 1 representa un estado de salud perfecta, mientras que el 0 representa la muerte. Hay herramientas específicas para medir la calidad de vida y obtener puntajes que van del 0 al 1; una de ellas es la que se conoce como EQ-5D. El EQ-5D es un cuestionario que se administra al/los individuo/s de los que uno desea conocer su calidad de vida. Se evalúan diferentes dimensiones: la movilidad, el cuidado personal, las actividades diarias, el dolor o malestar y la ansiedad o depresión. Con esto se obtiene un score que va de 0 a 1 (puede haber valores negativos en estados considerados peor que la muerte). De esta manera el cálculo de QALY es el siguiente:

QALY = (Años vividos) * (Calidad de vida)

Veamos un ejemplo: una nueva intervención en cáncer de pulmón, llamémosla A, ha demostrado prolongar la vida en 1.2 años con una calidad de vida calculada por EQ-5D de 0.8. Esta intervención ofrecería 0.96 QALYs (QALY = 1.2  * 0.8). Supongamos que este tratamiento cuesta $50,000. En cambio, el tratamiento actual, digamos se llama B, demostró aumentar la vida en 1.3 años con una calidad de vida de 0.7; esta intervención ofrece 0.91 QALYs (QALY = 1.3 * 0.7) y también cuesta $50,000. ¿Cuál intervención deberíamos favorecer? Según esta teoría deberíamos favorcer la intervención A, ya que por el mismo costo ofrece 0.05 más QALYs.

Si tuviésemos una sobrevida más larga y varias mediciones de calidad de vida, lo que deberíamos hacer es sumar la cantidad de años vividos con cada QALY. Supongamos que un tratamiento para la fibrosis pulmonar ofrece una sobre vida de 6 años con los siguientes valores de calidad de vida medidos por EQ-5D durante estos 6 años:

Año 1 de tratamiento ED-5Q 0.8

Año 2 de tratamiento ED-5Q 0.8

Año 3 de tratamiento ED-5Q 0.7

Año 4 de tratamiento ED-5Q 0.6

Año 5 de tratamiento ED-5Q 0.6

Año 6 de tratamiento ED-5Q 0.5

En este caso, para calcular los QALYs tendríamos  que hacer:

QALY = (2 * 0.8) + (1 * 0.7) + (2 * 0.6) + (1 * 0.5) = 4 QALYs

Esta intervención para tratar la fibrosis pulmonar ofrece 4 QALYs.

En Inglaterra existe el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que provee guías y sugerencias para mejorar la salud pública en ese país. Es una órgano operativamente no gubernamental, pero está esponsoreado por el Ministerio de Salud. El NICE considera que para obtener un QALY extra podría pagarse entre £ 20,000-30,000. Para calcular este valor se hace un cálculo llamado incremental cost-effectiveness ratio o ICER, qué básicamente lo que hace es restar el costo de una nueva intervención con el costo de la intervención existente y dividirlo por la diferencia de QALYs obtenidos con cada una de ellas. Un  buen y claro artículo con respecto a esto puede encontrarse aquí.

Si bien pueda parecer impropio ponerle número y usar las matemáticas en asuntos como la cantidad de años vividos o la calidad de esos años, lo cierto es que los recursos económicos que existen para tratar las enfermedades son limitados. El objetivo de este tipo de análisis de economía de la salud, es conocer qué intervenciones son las que más le sirven a los pacientes, no sólo en términos de prolongar la vida, sino también teniendo en cuenta la calidad de vida. De esta manera se privilegian las intervenciones que ofrezcan mayor cantidad de QALYs con el objetivo de que estas acciones sean lo más costo efectivas posibles.

Son muchas las críticas que pueden hacerse a este tipo de análisis de costo efectividad, como por ejemplo quién será el encargado de definir qué políticas deben privilegiarse o cuánto debería costar un QALY. Este análisis ofrece una perspectiva macro, que está lejos de la realidad individual de cada paciente; en definitiva, cada paceinte con su médico serán los que determinen qué tratamiento iniciar, en base a las particularidades del paciente y porqué no, de las posibilidades de financiar cada una de las intervenciones propuestas. Los análisis macro pueden perder un poco de vista las particularidades de cada caso y eso podría ser inconveniente. Sin embargo, como ya dijimos, los recursos son finitos y se debe buscar alguna manera de gestionarlos. Posiblemente, el concepto de QALYs tenga muchas limitaciones, pero lo cierto es que en la actualidad es muy tenido en cuenta para tomar decisiones en salud. Les dejo a modo de ejemplo tres artículos del Journal of Thoracic Oncology en que se realiza una análisis de costo efectividad en cáncer de pulmon, de los años 2011, 2013 y 2016. Estemos o no de acuerdo, no deberíamos desconocer esta perspectiva.

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Seguridad en salud

El concepto de seguridad en salud surgió a partir del creciente interés por el estudio y análisis de los errores médicos.

Es usual que los médicos pensemos que lo que hacemos es único y muy complejo, especialmente los médicos que hacemos cirugía. Sin embargo, esta es una visión muy parcial si lo que buscamos es mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Es cierto que en cirugía se trabaja en un ambiente crítico, con pacientes complejos, únicos y que en muchas ocasiones ocurren eventos inesperados. Sin embargo, la cirugía no es la única disciplina en la que se trabaja en este tipo de ambientes complejos. Hay otras industrias tanto o más complejas que operan provocando una mínima o casi nula cantidad de errores. Se las conoce como Organizaciones de Alta Confiabilidad (OAC). Ejemplos de OAC son la aeronáutica, los controladores aéreos o la operación de una planta de energía nuclear. Estas organizaciones dependen del trabajo de personal muy calificado, de la necesidad de capacitación continua y de la revisión frecuente de sus prácticas. Parecido a la medicina, ¿no? En la cultura de estas industrias está grabada la seguridad como elemento fundamental de sus operaciones.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Lamentablemente, no es posible crear una cultura de la seguridad en una organización de un día para otro. A veces es necesario pasar por un momento de crisis para tomar conciencia de las nuevas necesidades a las que tenemos que responder. Los momentos de crisis le obligan a uno revisar qué estamos haciendo, cómo lo hacemos y evaluar alternativas.

Creo que lo más importante para imitar de las OAC es justamente la cultura de la seguridad y la constante revisión de los procesos. Para llegar a esto son varias las cosas en las que hay que trabajar previamente: la comunicación y compromiso entre los miembros de nuestros equipos, dejar de lado la autosuficiencia y capacitarnos en cuestiones que no son estrictamente médicas: estar abiertos a aprender y escuchar otras disciplinas.

La cirugía cardiotorácica tiene una importante historia en la creación de iniciativas para mejorar la seguridad en salud. El ATS publica mensualmente un artículo dedicado a estos temas en su sección Outcomes Analysis, Quality Improvement, and Patient Safety. La base de datos colaborativa del STS es otro ejemplo de estas iniciativas, así como las innumerables publicaciones generadas de diferentes instituciones médicas por sus equipos de cirugía cardiotorácica.

La medicina será cada vez más compleja y por lo tanto propensa a errores: las personas cometemos errores y eso es un hecho. Cada vez es más frecuente que nuestros pacientes cuestionen nuestras recomendaciones. Y está bien que esto sea así: el modelo paternalista de la medicina no será posible con las nuevas generaciones. El uso de listas de chequeos por ejemplo o la buena comunicación entre los integrantes de nuestros equipos y aceptar que cualquier integrante nos avise cuando considere que estamos incurriendo en errores o simplemente cuando consideren que algo no anda bien, son acciones que deben ser estimuladas.

Un estudio del NEJM del año 2009 realizado con casi 8000 pacientes, mostró cómo con el uso de una lista de chequeo prequirúrgica, se reducía la morbi-mortalidad quirúrgica. En mi equipo de cirugía introdujimos la realización de una lista de chequeos antes de empezar cualquier cirugía hace unos 7 años. Luego se extendió su uso a todas las especialidades y hoy en día forma parte de nuestra rutina de trabajo realizarla al ingreso al quirófano, antes de iniciar la cirugía y al finalizarla.

¿Qué iniciativas han utilizado para aumentar la seguridad de nuestros pacientes? Sería bueno conocerlas.

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Las causas de los errores médicos

Así como el reporte de los errores médicos no es obligatorio, tampoco lo es el análisis de las causas de los errores médicos. En Argentina no existe un registro formal de reporte de errores médicos o de causas de errores médicos, fuera del que pueda existir en cada una de las instituciones de salud. Por estos motivos, es muy probable que cualquier estadística que se tenga sobre la incidencia y estudio de causas de los errores médicos, esté subestimada.

La Joint Commission recomienda que cada vez que se detecte que ha ocurrido un evento centinela (así llama a los errores médicos que causan el fallecimiento o una secuela severa en un paciente), éste sea analizado en profundidad y sea reportado, tanto el error como la causa identificada.

Una forma de analizar en profundidad un error médico, es con el uso de herramientas como por ejemplo el 5 why’s (los 5 “porqué ha ocurrido”) o los diagramas de espinas de pescado (también llamados diagramas de Ishikawa). No explicaremos qué son estas herramientas ahora, pero brevemente podemos decir que sirven para analizar un evento que se quiere evitar, hacerlo de manera sistemática e identificar la verdadera causa que lo ha ocasionado.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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La Joint Commission publica un reporte en el que expone la cantidad de eventos centinelas que se han reportado en un período de tiempo y las causas identificadas para trabajar en evitarlos. Estos errores médicos reportados son clasificados en eventos relacionados con la anestesia, retrasos en tratamientos, tratamientos quirúrgicos y complicaciones postoperatorias, etc. Las causas identificadas se clasifican también en diferentes categorías.

Por ejemplo para los errores médicos relacionados con tratamientos quirúrgicos y complicaciones postoperatorias, las causas identificadas más frecuentes entre los años 2004 y 2015 fueron las siguientes:

1- Factores humanos: tienen que ver con la cantidad adecuada de personal, los grados de capacitación del personal participante en el procedimientos, la capacitación que han recibido para su trabajo, la supervisión o la capacitación del cirujano

2- Problemas de comunicación: involucran la comunicación entre los encargados de brindar la atención del paciente, médicos y no médicos

3- Problemas de evaluación: tienen que ver con la evaluación que se hizo de la condición que tiene el paciente, sus estudios prequirúrgicos, revisión de alergias, medicaciones que toma, etc.

4- Liderazgo: son factores que tienen que ver con cómo funciona la institución, la cultura organizacional, la planificación, la guías de prácticas, la estandarización y el cumplimiento de la normas.

Lamentablemente no tenemos datos sobre qué es lo que pasa en nuestro medio. No necesariamente los hallazgos serán los mismos. Por ejemplo, me atrevería a decir que en nuestro medio los problemas relacionados con el liderazgo son aún más comunes: mi impresión es que no somos muy buenos cumpliendo normas y estandarizando procedimientos.

Una vez identificadas las causas que ocasionan los errores médicos, se podrán idear medidas para mitigar su ocurrencia. Por ejemplo, un error por falta de normas podrá mejorarse creando normas y haciéndolas cumplir. Los errores relacionados con la capacitación, deberían mejorarse con el entrenamiento o la mejor supervisión.

Como se ve, este proceso no busca culpables, si no identificar los sistemas y los procesos que se llevan a cabo y mejorarlos para que el futuro estos eventos no ocurran.

Creo que si bien ha sido mucho lo que se ha avanzado en lo que respecta al análisis de los errores médicos, es aún mucho lo que hay por aprender y reconocer. El ciclo completo sería identificar los errores médicos, medir su incidencia, analizarlos, buscar las causas, implementar mejoras para evitarlos en el futuro y finalmente ver si las mejoras implementadas llevan a disminuir su ocurrencia.

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Los errores médicos

En el año 2000, Kohn y colaboradores publican el libro To Err is Human: Building a Safer Health System. En esta publicación por primera vez hace referencia de manera explícita a los errores médicos y falta de seguridad del sistema de salud en Estados Unidos. No solo describen de manera crítica la situación actual en lo que se refiere a la cantidad de errores médicos reportados y el impacto que estos ocasionan sobre la salud de los pacientes afectados, sino también las consecuencias económicas que los errores médicos ocasionan.

Un estudio realizado en New York reporta que al menos el 3.7% de los pacientes hospitalizados presentan efectos adversos relacionados con el tratamiento y otro realizado conjuntamente en Utah y Colorado los errores médicos ocurrieron en el 2.9% de los casos hospitalizados. Estos efectos adversos llevaban al fallecimiento del paciente en el 13.3% y en el 6.6% de los casos en el estudio realizado en New York y en Utah-Colorado, respectivamente. Imaginemos estos datos extrapolados a poblaciones de mayor tamaño y tendremos una idea de la problemática que representan los errores médicos.

Los errores médicos, eventos reportables y centinela

Image courtesy of digitalart at FreeDigitalPhotos.net
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Un concepto relacionado al de los errores médicos es del los eventos reportables serios (serious reportable events). Se trata de eventos que nunca deberían ocurrir en un hospital y que cuando ocurren terminan en la muerte o en una discapacidad severa para el paciente (se los como también como never events). El National Quality Forum (NQF) es una organización cuyo fin es mejorar la calidad de atención médica en Estados Unidos y mantiene una lista actualizada de los eventos reportables serios.  Algunos de los eventos serios reportables son:

  • Realizar una cirugía en una parte del cuerpo equivocada
  • Realizar una cirugía al paciente equivocado
  • Realizar a un paciente una cirugía equivocada
  • Dejar un cuerpo extraño en un paciente durante una cirugía
  • Muerte intraoperatoria o en el postoperatorio inmediato de un paciente con clase 1 de la Asociación Americana de Anestesiología

La Joint Commission define otro concepto que es el de eventos centinela. Los eventos centinela son la ocurrencia de hechos que llevan a la muerte o discapacidad física o psíquica seria del paciente. Algo similar a lo que el NQF define como eventos que nunca deben ocurrir. Por este motivo entiende que la ocurrencia de un evento de este tipo debe llevar a la investigación formal de lo ocurrido, al análisishasta la raíz del proceso que llevó a la ocurrencia de este hecho y a modificar estos procesos para que el hecho no vuelva a ocurrir.

Considero que el primer paso para disminuir la incidencia de errores médicos es reconocer que existen, y que lamentablemente ocurren con mayor frecuencia que la que nosotros pensamos. Los errores médicos no les ocurren solamente a nuestros colegas: los podemos ocasionar cualquiera de nosotros. No es propio de nuestra cultura reconocer los errores y cuando se reconocen, lo primero que se busca es al culpable. Esta no ha demostrado ser la forma de proceder. Más adelante hablaremos de cómo prevenir los errores y cómo se ha logrado disminuir su incidencia. Ninguna de las recetas incluye la autosuficiencia o identificar culpables. Generalmente las personas no son las culpables, si  no los procesos que realizan las personas. Por esto no se trata de cambiar personas, si no de cambiar procesos.

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El concepto de valor en medicina

El concepto de valor en medicina es relativamente nuevo. Fue introducido por Michael Porter en su libro Redefining Health Care, publicado en el año 2006.

¿De qué se trata el concepto de valor en medicina?

Si pensamos en cualquier otro servicio, podríamos pensar que un servicio ofrece valor si es de calidad y además puede adquirirse a un precio razonable. Es muy raro pensar la medicina en estos términos, especialmente a la hora de pensar en precio. Sin embargo, es así como Porter define al valor en medicina:

Resultados médicos / costos incurridos

En la ecuación de valor en medicina, los resultados médicos obtenidos deberían ser resultados que le importen al paciente, como por ejemplo la morbilidad esperada con una cirugía o la sobrevida al tratar una enfermedad. Podría ser también la probabilidad de secuelas con determinado tratamiento médico. Según la visión del valor en medicina, tendrá más valor aquel grupo de profesionales que ofrezca un mejor resultado a un menor costo.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net

Es de destacar que costo no es facturación. Cuando hacía mención al impacto económico que genera la salud en la economía, este impacto económico se mide por facturación. Se trata de qué tanto le paga el estado o los seguros médicos a los prestadores de servicios de salud por los servicios ofrecidos a sus pacientes. Esto no es igual al costo que tiene para los prestadores de salud brindar ese servicio. Un costo es un recurso (usualmente dinero) que se destina para lograr un objetivo determinado. El principal problema que se encuentra en la medicina es que rara vez un prestador de salud sabe cuánto le cuesta brindar un servicio y lo que se termina haciendo es relacionar el costo a la facturación. Y es de destacar que facturación no es igual a costo.

Veamos un ejemplo, supongamos que por una lobectomía pulmonar, el financiador A le paga al hospital $60,000. Esto no significa que al hospital le cuesta $60,000 realizar una lobectomía. Simplemente, es lo que el seguro le paga por realizarla. Podría costarle mucho menos o mucho más. Sin conocer cuánto le cuesta, nunca podrá saber si realizando esta cirugía gana dinero, pierde o sólo le alcanza para cubrir los costos. Y sin conocer cuánto le cuesta brindar un servicio, será imposible gestionarlo de manera eficiente. El costo de la lobectomía implica la sumatoria del costo del tiempo de los cirujanos que la realizan, del costo de tiempo de quirófano, del costo de los días de internación, de los insumos utilizados, de las prestaciones realizadas durante la internación e incluso el costo del personal administrativo involucrado en la atención del paciente. Podrían considerarse también costos no médicos indirectos, como el costo para el paciente de no poder trabajar durante la internación y su convalecencia.

Integremos esto es un ejemplo: pensamos en que tratamos a un paciente con cáncer de pulmón. Podemos usar el Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS) como una medida de resultado del tratamiento. Lo ideal es que al finalizar el tratamiento por cáncer de pulmón el paciente tenga un ECOG PS de 0. Ahora al resultado obtenido le tendríamos que agregar el dato de cuánto costó obtener este resultado. Para esto habrá que disponer de un sistema de costeo detallado que nos permita saber cuánto le cuesta al hospital tratar un paciente con cáncer de pulmón y obtener un resultado de ECOG PS 0. Generará más valor en medicina aquel prestador que obtenga un mejor resultado utilizando la menor cantidad de recursos posibles, es decir, un menor costo.

¿De qué sirve conocer el valor en medicina?

Como mencionaba la semana pasada, es una tendencia en países como Estados Unidos, la retribución por resultados, lo que está íntimamente asociado al concepto de valor. Si bien el concepto de valor en medicina se puede aplicar a un profesional de manera individual, esta teoría está orientada al tratamiento de patologías de manera integral (una tendencia de los últimos años es Estados Unidos es que cada vez más médicos dejan la práctica privada para sumarse a una práctica hospitalaria). Por ejemplo, el tratamiento de la diabetes, de todas sus enfermedades asociadas, los resultados obtenidos y el costo que tiene para el equipo tratante. Aquí no hay sólo un profesional, sino varios (endocrinólogo, enfermeros, nutricionista, traumatólogo, cirujano vascular, cardiólogo, etc.) que estarán obligados a trabajar en equipo para obtener buenos resultados al mejor costo posible. ¿Por qué deberían estar motivados para obtener buenos resultados? Porque su remuneración dependerá de ello. Cuanto mejor resultado, mejor retribución; y a menor costo, mayor margen beneficio económico.

¿De qué sirve en un país como Argentina plantear la perspectiva de valor en medicina?

Probablemente no de mucho por ahora. El concepto de valor en medicina no es muy conocido, pocos centros de salud miden de manera sistemática sus resultados y menos aún conocen cuánto le cuesta brindar cada uno de los servicios prestados. Sin embargo, nuestro país no está aislado del mundo y en algún momento es probable que este tipo de modelo se utilice; el mayor incentivo estará dado el día que la retribución esté ligada a los resultados.

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