Category Archives: Uncategorized

Evaluación económica en salud

Es mucho lo que se habla en los últimos años sobre el creciente costo de la salud. Es una problemática que nos afecta a todos e impacta de manera directa en muchos casos con la remuneración profesional.

Son varios los motivos por los cuales los costos de la salud ha ido aumentado en los últimos años. Hace unas semanas, compartía un artículo que analizaba este tema. Uno de los motivos del creciente costo en salud son las nuevas tecnologías y medicaciones. La pregunta que deberíamos hacernos cada vez que aparece una tecnología nueva o una medicación que promete mayores beneficios, es que evidencia existe que esta nueva alternativa es mejor. Un ensayo clínico no es suficiente. Lo que correspondería realizar es una evaluación económica en salud. 

El año pasado tuve la suerte de poder realizar un curso de varias semanas sobre este tema. A modo de resumen, escribí las ideas principales del curso a modo de ofrecer un panorama general sobre lo que es una evaluación económica en salud. Este tipo de evaluaciones, en alguna de sus formas, es la formalidad por la que debería pasar toda nueva tecnología o medicación para poder reemplazar las opciones de tratamiento más actuales.

Espero les sea de utilidad, con el link de abajo podrán acceder.

Evaluación económica en salud 

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

¿Qué es y cómo usar correctamente una Válvula de Heimlich?

La válvula de Heimlich es un dispositivo que permite el flujo unidireccional de aire. Colocada en el extremo de un drenaje pleural, permite que el aire salga del tórax y que no vuelva a entrar, mediante un mecanismo de válvula que tiene en su interior. Una importante característica es que estas válvulas no precisan de agua en su interior para que su mecanismo valvular funcione.

Hay varios modelos de válvulas de Heimlich, algunas con un reservorio para coleccionar líquido, otras sin este reservorio, pero en definitiva todas cumplen la misma función: permitir el flujo unidireccional de aire.

Válvula de Heimlich 3
Válvula de Heimlich con reservorio para líquido pleural
Válvula de Heimlich tradicional sin reservorio para coleccionar líquido pleural
Válvula de Heimlich tradicional sin reservorio para coleccionar líquido pleural

¿Cuándo se utiliza una válvula de Heimlich?

La indicación de utilizar una válvula de Heimlich es la fuga aérea. Hace unos años hubiese dicho que la indicación era la fuga aérea prolongada, que es aquella fuga aérea que dura más de 5 a 7 días (definición arbitraria si las hay), pero en la actualidad las indicamos también en pacientes que tienen una fuga aérea que tiene menos de 5 días.

Pasa con relativa frecuencia que hay pacientes que se están recuperando de manera excelente de su cirugía pulmonar, y sólo permanecen internados por tener un drenaje pleural con fuga aérea. Esto puede ocurrir a partir del segundo día postoperatorio. En estos casos, y especialmente si la fuga aérea es importante, podemos conversar con nuestro paciente acerca de la posibilidad de ir a casa con el drenaje y una válvula de Heimlich vs. la opción tradicional de quedarse en el hospital hasta que la fuga aérea cese.

¿Cómo es la operatoria para colocar y controlar una válvula de Heimlich?

La válvula de Heimlich se coloca fácilmente en el extremo del tubo pleural. Si no es una válvula con reservorio se debe colocar algún reservorio en su extremo para que si sale líquido del tórax, éste no sea un inconveniente para nuestro paciente y no esté goteando continuamente. Se pueden adaptar pequeños frascos bitubulados o como en el caso de la foto donde adaptamos un pequeño frasco de colección urinaria pediátrica. Es importante que este frasco tenga orificios que permitan la salida de aire de una manera segura.

Válvula de Heimlich colocada en un tubo pleural con un reservorio para coleccionar líquido
Válvula de Heimlich colocada en un tubo pleural con un reservorio para coleccionar líquido

Se debe educar a nuestro paciente acerca de qué puede esperar del funcionamiento de esta válvula y cómo cada vez que haga un esfuerzo respiratorio, escuchará el sonido del aire que fluye por la válvula. Se lo puede instruir en contactarnos tan pronto como deje de escuchar ese sonido, ya que es probable que cuando eso ocurra, la fuga aérea haya cesado. También se debe proveer una adecuada educación sobre el cuidado de la herida, para minimizar el riesgo de infecciones y qué hacer si la válvula se sale o se daña.

Unas horas después de colocada la válvula de Heimlich, obtenemos una radiografía de tórax y confirmamos que el pulmón permanece insuflado. Con esto podremos permitir a nuestro paciente que se vaya a su casa. A mi particularmente me gusta realizar controles ambulatorios cada 3 días y asegurarme que la válvula está funcionando adecuadamente. Cuando detectamos que ya no hay fuga aérea, se extrae el tubo en el mismo consultorio.

Esta estrategia nos ha sido de gran utilidad para manejar pacientes con fugas aéreas que ya no requieren estar en el hospital más allá que por tener un drenaje. No hace falta esperar 5 o 7 días para considerar su uso; pueden usarse más temprano y así permitir que nuestros pacientes se recuperen mucho más rápido en la comodidad de sus casas.

¿Qué experiencias tienen en el uso de válvulas de Heimlich?

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Adenocarcinoma vs. carcinoma epidermoide ¿es importante la diferenciación?

En el diagnóstico y tratamiento del cáncer pulmonar, se ha hecho cada vez más importante conocer la histología del tumor para adecuar el tratamiento oncológico. Sin embargo, muchas veces las muestras para estudio son pequeñas: gran parte de los pacientes con cáncer pulmonar se diagnostican en estadíos tardíos y se obtiene sólo una pequeña muestra de tejido para hacer diagnóstico; el mínimo indispensable para evitar complicaciones en un paciente que tiene enfermedad avanzada. Hace varios años, no había demasiada necesidad de diferenciar entre un adenocarcinoma y un carcinoma escamoso; sólo importaba descartar que no se tratase de un carcinoma de células pequeñas (SCLC) y se realizaba un tratamiento con quimioterapia basada en platino. Estos casos sin diferenciación en adenocarcinoma o carcinoma escamoso, se llamaba NSCLC NOS por not otherwise specified, es decir, sin especificar el tipo histológico. Estos tumores NSCLC NOS representaban, o tal vez lamentablemente todavía representen en muchos lugares, hasta el 30% de las biopsias por cáncer de pulmón.

Sin embargo, en la era de la medicina de precisión, cada vez se necesita más saber qué tipo de histología tiene el cáncer pulmonar en estudio; hay medicaciones que sólo se utilizan y están probadas como efectivas en el adenocarcinoma, como ser el pemetrexed. En la actualidad, se agrega además la necesidad de realizar pruebas moleculares en estas muestras de tejido para determinar las mutaciones en el gen del EGFR por secuenciación o la translocación ALK-MET por FISH. Y cada día se agregarán más, como ser la determinación de PDL-1.

AdenocarcinomaPor esto, la diferenciación entre adenocarcinoma vs. carcinoma epidermoide, parece lo mínimo necesario para iniciar un tratamiento oncológico. Cuando no es posible por la presentación histológica diferenciar entre un adenocarcinoma vs. carcinoma escamoso por las características histológicas, la WHO recomienda en su última clasificación de tumores de pulmón que se use a la inmunohistoquímica. Se recomienda el uso de un marcador para adenocarcinoma, como el TTF-1, y otro de carcinoma escamoso como el p40 o el p63.

Aún así, habrá una cantidad de casos que la inmunohistoquímica no pueda diferenciar de manera certera entre adenocarcinoma y carcinoma escamoso. En estos casos la WHO sugiere utilizar el término Non-Small Cell Carcinoma o NSCC, sin la L de Lung, ya que teóricamente podría tratarse de un carcinoma de otro sitio y no necesariamente de pulmón. Con el uso de la inmunohistoquímica y según la WHO, el número de tumores de pulmón llamados NSCC debería ser de aproximadamente un 10%.

Con esta metodología de trabajo, es cada vez es menos común que veamos carcinomas que no pueden diferenciarse entre adenocarcinomas y carcinomas escamosos, especialmente en piezas quirúrgicas completas. En citologías, la situación es diferente y es posible que si se estudia poco material, pueda no ser suficiente para realizar esta diferenciación.

A la diferenciación adenocarcinoma vs. carcinoma epidermoide, se le agrega la necesidad de realizar pruebas moleculares, especialmente en pacientes con enfermedad no operable. Se sabe que estas terapéuticas dirigidas con TKIs, inducen resistencia luego de varios meses de tratamiento y en algunos casos son necesarias más biopsias para conocer la presencia de mutaciones que otorgan resistencia a ciertas medicaciones y sensibilidad a otras. Todavía no es tan frecuente ver estos casos, pero es muy probable que esta tendencia de re-biopsiar tumores de pulmón se acentúe en los próximos años.

Como vemos, conocer si estamos tratando un adenocarcinoma o un carcinoma epidermoide es sólo el punto de partida. En la era de la medicina de precisión este es sólo el inicio y no será de sorprender que nuestro papel como cirujanos vaya cambiando y nos tengamos que acostumbrar a realizar más procedimientos diagnósticos sobre pacientes ya operados o tratados como varias líneas de tratamiento. Afortunadamente, el resultado de una biopsia con el diagnóstico de carcinoma NOS es cada vez más raro, pudiendo así ofrecer un tratamiento más personalizado a la mayoría de nuestros pacientes.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Screening y cáncer de pulmón, ¿quién debe pagarlo?

Hace varios meses tuvimos un post sobre el screening en cáncer de pulmón. En el mismo hacíamos referencia a los hallazgos del National Lung Screening Trial (NLST). Hace unas pocas semanas, y Douglas Wood y Ella Kezerooni fueron la voz de la Society of Thoracic Surgeon (STS) y publicaron en el Wall Street Journal una artículo en el que dan varias razones por las cuales Medicare debe pagar por el screening. Medicare es en Estados Unidos el seguro médico que cubre a las personas mayores de 65 años y tiene una enorme partida de fondos en el presupuesto nacional.

No estamos acá para decir si Medicare debe o no debe pagar por este test; como ya dijimos son muchas las cosas a tener en cuenta a la hora de tomar una decisión como esta, más allá de la categórica evidencia presentada en el NLST. Lo que me gustaría destacar es la participación en un asunto de salud pública nacional de una sociedad científica. Este es el poder de influencia que tiene una sociedad científica y participa en este tipo de asuntos. Acá va más allá de lo que cada profesional piense o considere, es el la postura de una sociedad científica ante la sociedad, diciendo que como médicos que tratan el cáncer de pulmón, creen que el screening debe ser pagada por Medicare.

Les recomiendo leer la publicación porque es realmente interesante.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

¿Estudiarías medicina de vuelta?

Varias veces se me cruzó por la cabeza si la pregunta ¿estudiarías medicina de vuelta? Una nota de Health Leader Media proporciona una respuesta. El 60% de 3456 médicos a los cuales a los cuales se realizó una encuesta relacionada con la satisfacción con la profesión, respondieron que no le recomendaría a generaciones más jóvenes estudiar medicina. Las razones encontradas y las explicaciones son varias y muchas de ellas giran alrededor de la gran carga de trabajo administrativo que implica hoy en día ser médico y sobre esto quiero detenerme.

No creo que muchos estudiantes de medicina estudien medicina para dedicarse a la administración en salud. Incluso, la carrera de medicina no tiene cursos administrativos (y si los hay la carga horaria es mucho menor comparado con los cursos clínicos). Sin embargo, son varios los aspectos administrativos que hay que entender hoy en día si sos médico. Tal vez lo mejor que pueda sucederle al médico que quiera dedicarse exclusivamente al asistencialismo, sin atender casi ningún aspecto administrativo, sea trabajar por salario en algún hospital.

A mi parecer es justamente esto, la posibilidad de hacer cosas diferentes, aprender nuevas cosas y enfrentar nuevos desafíos, bastante diferentes de los que nos contaron en la carrera, lo que hace a la medicina una carrera llena de desafíos. Es un tema de expectativas: si pensás que ser médico es solamente atender pacientes, te chocarás con una realidad que te demostrará lo contrario. En cambio, si entendés que administrar la tarea médica es parte del trabajo, la situación será muy diferente. También la escuela de medicina debería adaptarse a estos cambios.

Parte de esta problemática tiene que ver con el carácter idealista que la medicina despierta en muchos. Sin embargo, se debe entender que la medicina es un negocio igual que cualquier otro, que necesita generar ganancias para mantenerse en pie. Existe una importante diferencia entre los avances médicos, que han sido enormes, y los avances administrativos relacionados con la salud, que recién hace unos años se han modernizado incorporando herramientas de otras disciplinas. Son los avances médicos los que a los médicos les despiertan mayor interés y los que han atraído a las mentes más brillantes. Esto ha dejado lugar para que otras personas -algunos médicos-, muchos de ellos burócratas que poco entienden del contacto con el paciente, complejicen las cuestiones administrativas derivadas de la profesión: sistemas de pago, seguros médicos, autorizaciones, códigos de prestaciones, nomencladores, etc, etc… Habría que ver cuántos de los papeles que llenamos agregan valor al paciente. Muy por el contrario, diría que le complican la vida al paciente y a nosotros.

Esto no es más que otra oportunidad que nos ofrece la medicina, que hoy en día nos presenta una inmensa variedad de cuestiones que afortunadamente no son excluyentes entre si.

Por estos motivos, si tuviese que decir si aconsejaría a una persona joven estudiar medicina, te diría que sí, pero solo si fueses capaz de adaptarte a estos cambios y entender que la medicina dejó de ser hace tiempo una disciplina que se dedica sólo a atender pacientes (si bien sigue siendo lo más importante). Si el asistencialismo es lo único que te interesa, lo mejor que te puede ocurrir es tener un cargo no ejecutivo con sueldo fijo en un hospital académico; de lo contrario, es probable que en tu vida profesional tengas varias desilusiones.

Qué opinan: ¿recomendarían estudiar medicina?

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Margen tumoral en cáncer de pulmón

Uno de los principios de la cirugía oncológica es el obtener un margen tumoral libre al momento de realizar la resección del tumor. En algunos tumores, cuanto más margen libre de enfermedad mejor, ya que se asocia a una menor recidiva tumoral. En cáncer de pulmón, la importancia del margen libre de enfermedad es mucho más relativo. Uno de los estudios más grandes es el publicado por la Mayo Clinic en el 2011 en el European Journal of CT Surgery. En este estudio, después de revisar la anatomía patológica en casi 500 pacientes, se muestra que la magnitud del margen libre de tumor no se asocia de manera significativa ni con recurrencias locales, a distancia o sobrevida. Si bien retrospectiva, esta es una evidencia que nos dice que si el margen no tiene tumor, la resección es satisfactoria.

Con la creciente popularidad que adquirieron las resecciones sublobares para tumores pulmonares en estadío T1a, el tema del margen libre de enfermedad vuelve a plantearse. ¿Es lo mismo el margen bronquial luego de una lobectomía que el margen parenquimatoso luego de una resección sublobar? Lamentablemente no hay una respuesta conocida a este tema. En el ATS aparece un artículo que trata este tema, describiendo las diferencias en margen parenquimatoso entre pacientes con segmentectomías y resecciones pulmonares atípicas. Es un análisis del trial Z4032 sponsoreado por el American College of Surgeons Surgical Oncology Group (ACOSOG). Este trial estudia las diferencias entre las resecciones sublobares en pacientes de alto riesgo con o sin el uso de semillas de braquiterapia implantadas en el momento de la resección pulmonar. Utilizando como base los pacientes enrolados en este trial, se investiga la magnitud del margen bronquial y se encuentra que es significativamente mayor a la hora de realizar una segmentectomía comparado con una resección pulmonar atípica. Esta no fue la única diferencia, también se encontró que los pacientes tratados con segmentectomías tenían mayor cantidad de estaciones ganglionares investigadas y mayor upstaging ganglionar.

Sin tener aún los resultados de la sobrevida de estos pacientes, se puede pensar que la segmentectomía es una resección oncológica algo más adecuada que la resección pulmonar atípica o wedge. En la segmentectomía se sigue la distribución de los elementos broncovasculares y estos se tratan individualmente, junto con el drenaje linfático por lo que parece lógico que sea una cirugía más oncológica. Sin embargo, no está claro que para un tumor de 1 cm haya alguna diferencia entre ambos tipos de resecciones. La segmentectomía es una cirugía más laboriosa que requiere una dedicación extra para realizarla. A veces no es factible en todas las localizaciones y depende de dónde se encuentre el tumor para poder realizarse: los lóbulos inferiores son más fáciles de tratar de esta manera que los lóbulos superiores (a excepción de la língula).

En fin, este es uno de los tantos temas en los que no tenemos respuestas definitivas. Lo que no está en duda es que las resecciones menores se utilizan cada vez más en tratar tumores pequeños y al menos los datos retrospectivos convalidan esta modalidad quirúrgica.

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Screening en cáncer de pulmón

La historia del screening en cáncer de pulmón tuvo un rotundo cambio cuando en agosto del 2011 se publicó en el New England Journal of Medicine un trial realizado por el National Lung Screening Trial (NLST) en donde se demostró que el uso de tomografía computada de baja dosis (TCBD) disminuía la mortalidad por cáncer de pulmón cuando se comparaba con la radiografía de tórax simple en pacientes de alto riesgo de padecer cáncer pulmonar (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873)11 copia
Cuando por primera vez leí este artículo, pensé que prontamente veríamos la utilización masiva de TCBD para buscar cánceres de pulmón, pero esto no ha sido así. El NLST fue el primer trial en demostrar un beneficio en sobrevida con la utilización de la TC. Estudios previo habían fallado en detectar alguna diferencia.
El fundamento de la utilización de TCBD radica en que se supone que haciendo screening en pacientes de alto riesgo, se encontrarán nódulos más pequeños o tumores más tempranos, que podrán ser tratados quirúrgicamente y ofrecerle de esta manera al paciente la mejor posibilidad de curación.
Ahora, ¿porqué si parece que existen los beneficios de realizar screening, éste no se realiza de manera regular? Aquí ya entran a jugar lo que son opiniones personales y a mi parecer lo que aún no ha ocurrido es que se desarrollen guías de tratamiento que fundamenten esta conducta. Todos los esfuerzos quedan aún en acciones aisladas, pero no en un programa formal de screening de cáncer pulmonar. No creo que el screening para cáncer pulmonar deba hacerse de forma aislada, sino más bien en el contexto de un programa formal que contemple qué hacer con el paciente al que se le encuentren nódulos. El 39% de los pacientes enrolados en el NLST tuvo al menos un test positivo (esto es una TC que muestra un nódulo de al menos 4 mm de diámetro); por lo tanto, antes de iniciar un programa de screening se debe tener en claro qué se va a hacer con todos estos nódulos que se encontrarán, teniendo en cuenta que más del 90% serán benignos. Un nódulo descubierto llevará a realizar más TC e incluso punciones, broncofibroscopías y cirugías resectivas pulmonares. Todos estos tests y cirugías tienen además efectos adversos. Otro factor a tener en cuenta es la ansiedad que genera en un paciente el haber encontrado un nódulo pulmonar que debe controlarse.
Todos estos factores hacen que no sea de tan fácil implementación un programa formal de screening de cáncer de pulmón. Un tema no menor es quién financia este tipo de programas. Habría que ir un paso más allá y demostrar que el costo del diagnosticar tumores tempranos y tratarlos, es costo efectivo con respecto a tratar tumores tardíos. Por eso, son varias las preguntas que están aún abiertas a la hora de recomendar screening y por ahora lo seguiremos viendo como esfuerzos aislados más que como un programa formalmente establecido.
¿Qué pacientes fueron incluidos en el NLST? Se incluyeron pacientes de entre 55 y 74 años de edad que habían fumado al menos 30 paquetes-año (se calcula multiplicando el número de paquetes de cigarrillos diarios por la cantidad de años que fumó) y si eran fumadores previos, que hubiesen dejado en los últimos 15 años. Estos criterios brindan un buen punto de partida. ¿Cuál es su práctica actual con respecto al screening del cáncer de pulmón?

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

Cancer pulmonar y upstaging ganglionar post lobectomía

En el último número del ATS se publicó un artículo que trae nuevamente a considerar el tema de la disección ganglionar en la resección por cancer pulmonar. Les dejo el link: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)00743-1/fulltext

Es un estudio danés, en el que se compara el ratio de upstaging ganglionar en paciente con resecciones por toracotomía vs. por VATS. Nuevamente (al igual que en un estudio retrospectivo de la base de datos del STS), se encontró que el upstaging ganglionar es significativamente mayor en pacientes con toracotomía vs. VATS (24,6 vs 11,9%; p<0,001). Esta significancia se observó tanto como para el upstaging de cN0 a N1 como de cN0 a N2 y se mantuvo tanto en T1 como en T2. Es probable que, como bien dicen los autores, haya un sesgo de selección que haya hecho que los paciente que se pensaba era más probable que tuviesen metástasis ganglionares se operaran por toracotomía que por VATS, pero sin dudas este estudio nos lleva nuevamente a pensar si las técnicas son comparables. Cabe destacar que los autores no encontraron diferencias en sobrevida entre los dos abordajes. Merece además mencionarse el acertado editorial que hay en el mismo número escrita pro Doug Mathisen (http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)01042-4/fulltext)

Es mucho lo que se ha avanzado con la realización de lobectomías por VATS y es bueno que así sea. Los tiempos de recuperación son algo más cortos, el dolor es menor y los pacientes parecen volver más rápidamente a su vida habitual. Pero hay algo que no podemos afirmar y es que se trate de la misma cirugía que la toracotomía. La disección sobre la adventicia de las ramas de la arteria pulmonar, la calidad de la linfadenectomía y la minuciosa resección realizada por toracotomía, no son de ninguna manera iguales a la realizada por VATS. La lobectomía por VATS requiere una importante curva de aprendizaje, pero aún así luego de haber realizado muchas, la resección sigue sin ser la misma. Esto no quiere decir que no haya que hacer lobectomías por VATS, incluso es muy poco claro que realmente haya una diferencia en resultados a largo plazo entre estas técnicas, pero se debe reconocer que es la misma resección quirúrgica la lograda con una y otra técnica.

Como bien dice Doug Mathisen y se discute en el paper, se necesita un trial randomizado para comparar ambas técnicas. Sin embargo, está tan arraigada la lobectomía por VATS en nuestras prácticas, que es muy poco probable que un trial como este sea finalmente completado.

Tendremos que usar nuestro mejor criterio clínico y sentido común para definir a qué pacientes le ofrecemos una y otra resección, y es nuestra obligación informar sobre las posibles ventajas y desventajas de cada una de las opciones. Abajo les dejo un video de cómo se ve una disección ganglionar subcarinal por toracotomía.

¿Ustedes qué criterio utilizan para ofrecerle a un paciente una lobectomía por VATS vs. por toracotomía?

 

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

¿Por qué el cirujano torácico debe ser la persona más entrenada para indicar una resección pulmonar?

 

1364406545.468Siguiendo con el tema del último post, me parece importante explicar porqué el cirujano torácico debe ser la persona que indique o contraindique una cirugía pulmonar, especialmente cuando se trata de evaluar el riesgo de la cirugía. En primer lugar el cirujano torácico quien debe saber la resección pulmonar que necesita un paciente para resecar una determinada lesión. Por ejemplo en una lesión como la de la figura, debe saber con certeza que esa lesión tiene que salir con una cuña o wedge, especialmente porque esta paciente tiene un FEV de 0.8 litros. Debe saber así mismo cuando una lesión por su ubicación necesitará una resección mayor y no será posible resecarla con una cuña. Además podrá evaluar casos especiales, como aquellos pacientes que tienen un nódulo en el lóbulo superior, función pulmonar marginal y enfisema a predominio de lóbulos superiores. En estos casos (que no son poco frecuentes) una resección pulmonar hará las veces de reducción volumétrica y además de tratar el cáncer, se estará mejorando la función pulmonar.

Es verdad que para hacer esta evaluación se necesita cierta experiencia. Sin embargo, es necesario que lo hagamos porque de lo contrario colegas de otras especialidades tomarán el control de los pacientes con cáncer de pulmón en estadío temprano. Y no estaremos hablando de pacientes de alto riesgo que se tratan con SBRT o RFA, sino que a cualquier paciente con un carcinoma Ia se le estarán ofreciendo estos tratamientos mini o no invasivos.

Por esto es importante que nos involucremos en su utilización, hagamos nuestras recomendaciones y nos mantengamos actualizados con las nuevas tecnologías. No existe impedimento alguno para que no podamos realizar RFA. Si no lo hacemos nosotros alguien lo va a hacer… Y de vuelta, nadie mejor que nosotros para evaluar cuándo debe hacerse o cuándo una cirugía resectiva tendrá un mejor resultado para el paciente.

Las nuevas tecnologías están para quedarse, les falta aún estar al nivel de la resección quirúrgica, pero es muy probable que en los próximos años tengamos data cada vez más fuerte sobre la eficacia de estos nuevos métodos.

¿Quién es el encargado de manejar el cáncer pulmonar en sus lugares de trabajo?

 

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)

¿Cómo evaluar la función pulmonar previo a una resección?

¿Qué estudios funcionales respiratorios son útiles tener antes de indicar una resección pulmonar? Es probable que cualquier paciente al que se le somete una cirugía pulmonar se realice previamente una espirometría. Aquí tenemos un valor muy útil como lo es el Volumen Espiratorio Forzado del 1º segundo (FEV1). Cualquier paciente con un FEV1 de más de 2 litros puede ser sometido a una neumonectomía sin comprometer la función pulmonar PO. Así mismo, un paciente con un FEV1 de más de 1,5 litros o más del 80% del teórico puede ser sometido a una lobectomía sin comprometer la función pulmonar PO. Sin embargo, son muy pocos lo pacientes que presentan estos valores. La mayor parte de los pacientes con nódulos pulmonares o cáncer pulmonar fueron o son fumadores y muchas veces tienen una función pulmonar alterada. Es por esto que a menudo buscamos otras evidencias para saber si una lobectomía es o no una buena idea.

Se puede calcular el FEV1 estimado postoperatorio (ppo FEV1) , como una proporción de los segmentos que se van a quedar sobre el total de segmentos pulmonares. La fórmula que se utiliza es la siguiente:

% ppo FEV1 = preop FEV1 X (#segmentos que quedan/ #total de segmentos)

Se desea que este valor sea al menos de 0,8 litros o del 35% del teórico para el paciente. Hacer esta simple cuenta puede ser muy útil en casos que parecen marginales.

El DLCO también es un test muy útil y diría que cualquier paciente al que se le va a realizar una lobectomía debería tener una DLCO preoperatoria. Es deseable un DLCO de al menos un 60% antes de realizar cualquier resección pulmonar.

Otra forma de saber si un paciente tolerará una resección pulmonar es saber si puede o no subir escalera. Subir un piso de escaleras sin problemas habilita a realizar una lobectomía, mientras que dos pisos habilita a una neumonectomía. Diría que es la única pregunta que le hago a todos los pacientes candidatos a una resección pulmonar. Es una fácil, rápida, casi gratis y diría que es de lo más exacto que se puede obtener. 

¿Qué suelen realizar ustedes?

Digg This
Reddit This
Stumble Now!
Buzz This
Vote on DZone
Share on Facebook
Bookmark this on Delicious
Kick It on DotNetKicks.com
Shout it
Share on LinkedIn
Bookmark this on Technorati
Post on Twitter
Google Buzz (aka. Google Reader)