Category Archives: Técnicas quirúrgicas

Videotoracoscopía Uniportal: lobectomía media

Comparto un video en el que realizamos una lobectomía media por videotoracoscopía uniportal. Se trata de un paciente joven con metástasis única en lóbulo medio de un tumor colorectal.

Sigo impresionado por la rápida recuperación que tienen los pacientes en los que realizamos este acceso por videtoracoscopía uniportal. Durante mucho tiempo, pensé que la diferencia no era tan notoria, hasta que lo comenzamos a realizar de manera sistemática.

 

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Lobectomía inferior izquierda por videotoracoscopía uniportal

De a poco nos hemos ido acostumbrando a realizar videotoracoscopía uniportal. En el siguiente video se ve cómo realizamos en el Hospital una lobectomía inferior izquierda, tratando primero la arteria en la cisura, luego el bronquio y por último la vena pulmonar del lóbulo inferior. Se trataba de un caso de un nódulo metastásico en el lóbulo inferior, por lo que la disección ganglionar no era necesaria. Cada vez nos sentimos más cómodos realizando la lobectomía con esta abordaje. Esta cirugía la realizamos con el Dr Alejandro Bertolotti. Un verdadero placer realizar este tipo de cirugías con él.

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Videotoracoscopía uniportal

Si bien la videotoracoscopía lleva muchos años entre nosotros, no ha sido hasta hace pocos años que la videotoracoscopía uniportal se ha convertido en un acceso al tórax para realizar casi cualquier tipo de cirugía en el tórax. A quien primero escuché hablar del videotoracoscopía uniportal, fue al Dr Gaetano Rocco. En su paper del 2004 , Gaetano describe en la sección “How to do it” del Annals of Thoracic Surgery, la técnica para realizar resecciones segmentarias pulmonares mediante un único acceso al tórax. Recuerdo haberle escrito a Gaetano para que nos describa su técnica en un newsletter que hacíamos desde nuestro servicio en el año 2011.

Sin embargo, la videotoracoscopía uniportal tomó un nuevo impulso cuando el Dr. Diego Gonzalez Rivas comenzó a realizar lobectomías mediante el acceso uniportal. Diego ha popularizado, mostrado y  enseñado la videotoracoscopía uniportal en muchísimos lugares del mundo. En su canal de youtube pueden ver muchos de estos videos. Es impactante ver cómo con este abordaje, Diego ha mostrado hacer todo tipo de cirugía pulmonares, incluyendo resecciones muy complejas que muchos de nosotros hacemos por toracotomía.

Tengo que decir que yo tenía algunas reservas con respecto a realizar resecciones pulmonar con un único puerto. Tenemos tan reglada la videotoracoscopía con tres puertos, que me resultaba difícil pensar en hacerlo de otra manera. Pero habiéndolo realizado, el abordaje con un puerto ha superado ampliamente nuestras expectativas. Por esto, les comparto un video en el que por videotoracoscopía uniportal, resecamos un nódulo pulmonar del segmento basal posterior del lóbulo inferior izquierdo. Tal vez el tip más importante sea dónde realizar la incisión. En este caso, ya que se trataba de un nódulo basal y posterior, la realizamos sobre lo que palpamos como la 7º costilla en la región medio axilar. Como verán el acceso quedó justo por delante de la región que buscábamos biopsiar.

 

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Lobectomía superior derecha por videotoracoscopía

 

Este es un video que tomamos de una lobectomía superior derecha videotoracoscópica, hace varios años cuando iniciamos nuestra experiencia en lobectomías videotoracoscópicas. Se trataba de un paciente con un nódulo de 2.5 cm ubicado en la región central del lóbulo pulmonar superior derecho, que necesitó una lobectomía superior derecha videotoracoscópica para ser resecado. Como ya he mencionado previamente, es mi costumbre calcular el riesgo de malignidad que tiene el nódulo pulmonar que presenta el paciente. Para esto uso el modelo de la Mayo Clinic para determinar la probabilidad de malignidad. Existen otros, pero dado mi entrenamiento en este lugar, me siento tentado a utilizar este modelo.  Este caso se trataba de un paciente de 71 años, fumador, sin antecedentes de tumores previos, con un nódulo de 25 mm, espiculado, ubicado en el lóbulo superior derecho. En este caso, la probabilidad de malignidad es de 85.2%. Los invito a realizar el cálculo en el sitio web, verán lo fácil que es.

lobectomia superior derecha videotoracoscopica
Nódulo pulmonar espiculado en lóbulo superior derecho

Un riesgo del 85.2% es lo suficientemente alto para proponerle al paciente la resección quirúrgica, previa realización de un PET-TC para estadificar el resto del organismo y descartar enfermedad M1. Con el PET-TC que descartó enfermedad M1, avanzamos con la lobectomía superior derecha videotoracoscópica, luego de conversar con el paciente sobre las diferentes opciones de tratamiento, y los riesgos y beneficios de cada una de ellas.

La lobectomía superior derecha videotoracoscópica la realizamos con tres puertos, uno en la línea axilar anterior por encima de la 7º u 8º costilla, otro de acceso por encima de la 5º costilla en el caso de una lobectomía superior y un último en la línea axilar posterior a la altura donde el pulmón desinsuflado contacta al diafragma.  El primer paso en la lobectomía superior derecha videotoracoscópica es tratar la vena del lóbulo superior. Se presta particular atención en preservar la rama venosa del lóbulo medio (esto se ve a los 33 segundos del video). El siguiente paso es el tratamiento de las ramas arteriales del lóbulo superior y a continuación el bronquio del mismo lóbulo. Por último, se trata la cisura completando la lobectomía. Durante la disección hiliar es muy importante ir disecando los ganglios hiliares (10R), que permiten observar mejor las estructuras vasculares y bronquiales, tal como se ve en el video. Al final seccionamos el ligamento pulmonar y se toman muestras de los ganglios del grupo 7.

Nuestro entusiasmo inicial por la lobectomía videotoracoscópica continúa, aunque estamos atentos a no exagerar y forzar este abordaje en todos los pacientes. Hay pacientes que considero necesitan una resección por toracotomía y es esto lo que les ofrezco.  Como comentaba, este es un caso de hace varios años; actualmente hemos incorporado otras tecnologías como ser el uso del electrobisturí Harmónico. El del 23 cm de largo es el ideal para este tipo de resecciones.

Creo que la recuperación en la lobectomía videotoracoscópica es algo más rápida que en la realizada por toracotomía, pero no hemos podido demostrar una diferencia significativa. Como ya hemos mencionado, existen aún algunas controversias, sobre cuál es el mejor abordaje para realizar este tipo de cirugías pulmonares.

Sería muy bueno poder compartir opiniones sobre este tipo de abordaje, cuáles son sus preferencias y qué tips pueden compartir para la realización lobectomías videotoracoscópicas.

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