Category Archives: SBRT

¿Seguiremos operando el cáncer de pulmón en estadío temprano?

La resección quirúrgica y muestreo ganglionar, sea por toracotomía o videotoracoscopía, es el tratamiento gold estándar del cáncer de pulmón en estadío temprano. Sin embargo, sería poco serio no reconocer que en los últimos años ha habido enormes avances en lo que se refiere al tratamiento no quirúrgico del cáncer de pulmón en estadío temprano, como ser el uso de la ablación por radiofrecuencia o RFA (Radiofrequency Ablation) y la radioterapia estereotáctica o SBRT/SABR (Stereotactic Body Radiation Therapy/ Stereotactic Ablative Radiotherapy). La radioterapia estereotáctica terminó reemplazando a la ablación por radiofrecuencia por su demostrada mayor efectividad. En la actualidad, no creo que ningún lugar que disponga de radioterapia estereotáctica para sus pacientes, vaya a ofrecer realizar un tratamiento con radiofrecuencia para tratar un cáncer de pulmón en estadío temprano.

¿Qué es la radioterapia estereotáctica y porqué para el cáncer de pulmón en estadío temprano?

cáncer de pulmón en estadío tempranoLa radioterapia estereotáctica es una forma de administrar radioterapia caracterizada por: una alta precisión; minimiza las variaciones de localización del tumor como ocurre durante la respiración y tiene  en cuenta estos cambios para planificar el tratamiento y administrar las dosis; ofrece una rápida caída de dosificación en el tejido normal circundante al tumor; y  permite administrar una dosis muy alta de radiación en unas pocas sesiones que pueden ser de 3 a 8. Esto permite la efectiva irradiación del cáncer de pulmón en estadío temprano dado que se trata de lesiones particularmente pequeñas (menores a los 3 o 4 cm), justamente aquellas lesiones que se encuentran en estadíos I o II. Originalmente se pensaba este tratamiento para pacientes que no tolerarían la cirugía y tenían cáncer de pulmón en estadío temprano, pero de a poco sus indicaciones fueron siendo más amplias. No hay ningún ensayo clínico, prospectivo y aleatorio que compare a la resección quirúrgica con la radioterapia estereotáctica. Esto no es porque no se haya pensado, sino porque los que ha habido han tenido grandes problemas en reclutar pacientes. Tres de estos ensayos son el STARS, el ROSEL y el ACOSOG Z4099. El investigador principal del STARS fue el Dr. Jack Roth, cirujano torácico del MD Anderson Cancer Center. El ensayo se inició en 2008 y cerró por falta de reclutamiento suficiente en 2013. Fue un ensayo internacional y pionero en comparar a la cirugía con la radioterapia estereotáctica en pacientes que no eran de alto riesgo quirúrgico (los ensayos previos fueron sólo en pacientes de alto riesgo quirúrgico). Un dato llamativo es que Jack Roth es cirujano torácico y no radioterapeuta. Similar fue el caso del ROSEL que fue iniciado también en 2008, pero en Europa. El ACOSOG Z4099, también llamado RTOG 1021 es un ensayo patrocinado por ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) y RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) que también por un lento reclutamiento de pacientes cerró en 2013. A diferencia de los ensayos STARS y ROSEL, el objetivo de este ensayo era comparar resecciones sub-lobares +/- el uso de semillas de braquiterapia implantadas en la cirugía vs. radioterapia estereotáctica.

¿A qué viene todo esto? En junio de este año sale publicado en Lancet Oncology un trabajo que analiza los resultados que se obtuvieron de los ensayos STARS y ROSEL. Debido a la similitud de estos dos estudios y dado que por separado habían reclutado muy pocos pacientes, los autores realizan un análisis de los dos estudios combinados, reconociendo que podría haber algunas diferencias metodológicas entre ambos. Así describen los resultados observados en 58 pacientes (31 hicieron radioterapia estereotáctica y 27 cirugía) que participaron de uno u otro de estos dos ensayos clínicos y fueron seguidos por 3 años. Se observó que la sobrevida a 1 y 3 años fue de 100 y 95% para el tratamiento con radioterapia estereotáctica y del 88 y 79% para los pacientes tratados con cirugía. La diferencia encontrada fue estadísticamente significativa a favor de la radioterapia estereotáctica. La conclusión del estudio es que la radioterapia estereotáctica podría ser una opción en el tratamiento del cáncer de pulmón en estadío I, debido principalmente a la mejor tolerancia que ofrece la radioterapia estereotáctica comparada con la resección quirúrgica. Las diferencias de sobrevida se explican por 6 fallecimientos en el grupo tratado con cirugía: dos por progresión del cáncer de pulmón, dos por comorbilidades, uno por otro cáncer y un último paciente por complicaciones postquirúrgicas. Sólo un paciente falleció entre los pacientes tratados con radioterapia estereotáctica. La recurrencia ganglionar fue de 4/31 en los que recibieron radioterapia estereotáctica, y de 1/27 de los que recibieron cirugía. La diferencia no fue significativa estadísticamente, como tampoco lo fue la frecuencia de recaídas locales, a distancia o de progresión libre de enfermedad.

La aparición de este estudio disparó la publicación de varias cartas a los autores, que se publican dos meses después también en Lancet Oncology, y otra del Dr. Bryan Meyers publicada en el Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 

Los argumentos en contra del estudio son varios: que fueron estudios que no pudieron terminarse por falta de reclutamiento, la pocas lobectomías por videotoracoscopía (casi todas fueron por toracotomía), que el estudio ROSEL no requería histología para reclutar pacientes y la metodología utilizada para hacer un análisis combinado de dos estudios que en realidad fueron diferentes. Es muy recomedable el comentario del Dr. Meyers del JTCVS, en el que expone argumentos metodológicos muy sólidos que explican porqué el estudio presentado a favor de la radioterapia estereotáctica se encuentra muy sesgado.

Más allá de los argumentos a favor de una u otra postura, acá la pregunta es otra: ¿está cambiando el paradigma del tratamiento de cáncer de pulmón en estadío temprano? Lo peor que podríamos hacer es negar el uso de la radioterapia estereotáctica y sin argumentos sólidos, que sólo podrían responderse mediante la conclusión de un ensayo clínico aleatorio y prospectivo, decir que no puede ser que la radioterapia estereotáctica iguale los resultados de la cirugía. Seguirán apareciendo estudios que desafían los métodos de tratamiento que hoy consideramos estándares, y si están hecho de manera seria, tendremos que considerar sus resultados. En definitiva, esta es la forma en que aparecen las innovaciones. Todas las nuevas tecnologías no son aceptadas en un comienzo, muchas veces con justa razón, por el hecho de que en general carecen de la evidencia y aceptación necesarias para considerarse los nuevos estándares. Es muy pronto para decir qué ocurrirá con la radioterapia estereotáctica, pero es de esperar que la técnica tenga mejoras en el futuro y que cada vez logre resultados más parecidos a los de la cirugía resectiva, que hoy por hoy sigue siendo el gold estándar.

¿Qué podemos hacer como cirujanos? Como cirujanos podemos innovar en lo que hacemos y por ejemplo considerar las resecciones menores anatómicas para la resección de pequeños tumores (no son muchos los cirujanos torácicos entrenados en realizar una segmentectomía reglada), mejorar las técnicas con videotoracoscopía (como la extensa experiencia que ya existe con el abordaje uniportal), pensar en las resecciones robóticas y en que aún la cirugía es necesaria para conocer el estado de la enfermedad en el mediastino. En definitiva, seguir haciendo nuestro trabajo e ir incorporando las nuevas tecnologías que faciliten nuestro accionar y sean beneficias para nuestros pacientes.

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Lobectomía pulmonar en el paciente de alto riesgo

Hace unas semanas tuve oportunidad de asistir al congreso del AATS en Minneapolis. Entre los trabajos que se presentaron, hubo mucho material referido a la lobectomía pulmonar en el paciente de alto riesgo. Reiterando un poco lo dicho en varias oportunidades, el hecho de realizar cada vez más TC ha hecho que tengamos que ver de manera más frecuente pacientes con tumores de pulmón tempranos y con una muy baja reserva respiratoria. En este contexto aparece la ablación por radiofrecuencia y la radioterapia estereotáctica o SBRT como alternativas a la cirugía. En esta ocasión el estudio que les voy a comentar es a favor de la lobectomía pulmonar y específicamente a favor de la videotoracoscopía (VTC). Un excelente trabajo presentado en una de las sesiones plenarias, muestra cómo la VTC comparada con la toracotomía, se acompaña de una menor mortalidad y morbilidad postoperatoria en pacientes con ppoFEV1 de hasta menos del 20%. En el siguiente link pueden encontrar la presentación: http://webcast.aats.org/2013/Monday-Program.php#l12 El trabajo es el titulado: “VATS Lobectomy is Not Associated with Prohibitive Morbidity or Mortality in Patients with Predicted Post operative FEV1 (ppoFEV1) Less Than 40% of Normal: A Society of Thoracic Surgeons Database Analysis”.

El estudio está realizado utilizando la base de datos de cirugía general torácica del STS. En resumen, lo que mostró el estudio es que la mortalidad post lobectomía en pacientes con ppoFEV1 menor al 40% fue del 4.1% en el grupo al que se le hizo la lobectomía por toracotomía, vs. 0.6% en el grupo en el que se hizo por VTC (p=0.013). La mortalidad llegó incluso a ser tan alta como el 20% en los pacientes que se operaron por toracotomía cuando el ppoFEV1 era de menos del 20%, mientras que se mantuvo en 3.1% en el grupo por VTC.

Es importante disponer de este tipo de datos que sugieren que la lobectomía mini invasiva puede realizarse bajo ciertas circunstancias en pacientes de alto riesgo y que debe al menos considerarse en todo paciente que tenga diagnóstico de cáncer de pulmón en estadío resecable.

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¿Por qué el cirujano torácico debe ser la persona más entrenada para indicar una resección pulmonar?

 

1364406545.468Siguiendo con el tema del último post, me parece importante explicar porqué el cirujano torácico debe ser la persona que indique o contraindique una cirugía pulmonar, especialmente cuando se trata de evaluar el riesgo de la cirugía. En primer lugar el cirujano torácico quien debe saber la resección pulmonar que necesita un paciente para resecar una determinada lesión. Por ejemplo en una lesión como la de la figura, debe saber con certeza que esa lesión tiene que salir con una cuña o wedge, especialmente porque esta paciente tiene un FEV de 0.8 litros. Debe saber así mismo cuando una lesión por su ubicación necesitará una resección mayor y no será posible resecarla con una cuña. Además podrá evaluar casos especiales, como aquellos pacientes que tienen un nódulo en el lóbulo superior, función pulmonar marginal y enfisema a predominio de lóbulos superiores. En estos casos (que no son poco frecuentes) una resección pulmonar hará las veces de reducción volumétrica y además de tratar el cáncer, se estará mejorando la función pulmonar.

Es verdad que para hacer esta evaluación se necesita cierta experiencia. Sin embargo, es necesario que lo hagamos porque de lo contrario colegas de otras especialidades tomarán el control de los pacientes con cáncer de pulmón en estadío temprano. Y no estaremos hablando de pacientes de alto riesgo que se tratan con SBRT o RFA, sino que a cualquier paciente con un carcinoma Ia se le estarán ofreciendo estos tratamientos mini o no invasivos.

Por esto es importante que nos involucremos en su utilización, hagamos nuestras recomendaciones y nos mantengamos actualizados con las nuevas tecnologías. No existe impedimento alguno para que no podamos realizar RFA. Si no lo hacemos nosotros alguien lo va a hacer… Y de vuelta, nadie mejor que nosotros para evaluar cuándo debe hacerse o cuándo una cirugía resectiva tendrá un mejor resultado para el paciente.

Las nuevas tecnologías están para quedarse, les falta aún estar al nivel de la resección quirúrgica, pero es muy probable que en los próximos años tengamos data cada vez más fuerte sobre la eficacia de estos nuevos métodos.

¿Quién es el encargado de manejar el cáncer pulmonar en sus lugares de trabajo?

 

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Radioterapia estereotáctica para el cáncer pulmonar

Con motivo de preparar una presentación sobre opciones terapéuticas para los pacientes con cáncer de pulmón de alto riesgo, me puse más al día con los resultados publicados de las nuevas técnicas alternativas de tratamiento menos invasivas. En primer lugar hay que definir qué es un paciente de alto riesgo y a pesar de que en los diferentes centros se pueden considerar alto riesgo diferentes tipos de pacientes, en la mayoría de las publicaciones, un paciente con un FEV1 de menos de 0.9 litros o una DLCO de menos de 40% se considera de alto riesgo para una resección pulmonar.

Son varias las opciones que tienen estos pacientes, cada una con sus limitaciones, y ellas son la radioterapia estereotáctica o SBRT (del inglés Stereotactic Body Radiation Therapy), la ablación por radiofrecuencia o RFA y las resecciones pulmonares menores con o sin la aplicación de semillas de braquiterapia. Cualquiera de estas técnicas buscan control local de la enfermedad y aquí viene la primera diferencia entre todas ellas: las publicaciones no son homogéneas en cuanto a qué consideran control local. Para las publicaciones hechas por radioterapeutas, es sólo controlar el foco tumoral y en general no consideran las recidivas en el mismo lóbulo o en los ganglios linfáticos regionales. En cambio para las quirúrgicas el tema ganglionar está siempre presente.

Más allá de las diferencias, me ha llamado la atención las cifras de control local que reporta el uso de SBRT. La recurrencias locoregionales están alrededor del 10%. Si en el tiempo estos resultados se mantienen, esta tecnología se va a terminar ofreciendo a paciente de bajo riesgo, como de hecho ya está ocurriendo. Las desventajas del SBRT son que es un equipamiento extremadamente caro, al menos para nosotros en Sudamérica, y fundamentalmente que la experiencia que existe es muchísimo más corta que la que existe con las resecciones pulmonares.

Sin dudas que hay mucho por venir con respecto a estas técnicas mini invasivas y no invasivas del tratamiento del cáncer de pulmón. Es inevitable que se insista en el futuro con su uso. Si como cirujanos torácicos no estamos preparados para sumarnos y es muy probable que en algún tiempo perdamos el control de los pacientes con cáncer de pulmón en estadíos tempranos.

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