Category Archives: Radiología

Reconociendo el cáncer de pulmón temprano

Reconocer el cáncer de pulmón temprano resulta cada vez más importante. No sólo por la mayor probabilidad de curación, sino también por la oportunidad de que tenemos de realizar resecciones menores en los pacientes que tienen estas lesiones, admitiendo que aún hoy las resecciones menores en el cáncer de pulmón temprano, presentan alguna controversia.

Hay algunas características tomgráficas que se correlacionan con el diagnóstico anátomo-patológico de una cáncer de pulmón temprano.

Una de ellas es la proporción de consolidación/tumor. Esta proporción la división entre la dimensión del componente consolidativo de un tumor y su tamaño total ¿Cuál es la importancia de esta proporción? La importancia de la proporción de consolidación/tumor está en que una proporción menor a 0.25 en tumores de menos de 2 cm de diámetro (T1a), se asocia a la presencia de un adenocarcinoma no invasivo, definido como un adenocarcinoma sin ganglios mediastinales afectados y sin invasión vascular o linfática. La proporción de consolidación/tumor ha demostrado una especificidad de 98% para diagnosticar ausencia de invasividad.

Cáncer de pulmón temprano: opacidad en vidrio esmeriladoEsta proporción también se conoce como proporción de vidrio esmerilado, porque en definitiva está comparando la medida del componente consolidativo (o componente sólido), con el tamaño total del tumor (componente sólido más componente en vidrio esmerilado).

Hay otros parámetros que se utilizan también, como la proporción de desaparición de la opacidad tumoral, que básicamente toma la medida del tumor en las ventanas pulmonares y mediastinales, y saca la proporción entre ellas. Se calcula como:

(1 – [diámetro máx en vent mediastinal / diámetro máx en vent pulmonar]) * 100

Cuanto más desaparece la opacidad tumoral en la ventana mediastinal, se entiende que es mayor la proporción del componente no invasivo y por lo tanto menor la probabilidad de encontrar un tumor invasivo.

Si bien en la actualidad, las imágenes no pueden predecir invasividad tumoral con un 100% de especificidad, vemos que están cerca. Un área de estudio de la radiología, llamada radiomics, se refiere a la extracción y análisis de enormes cantidades de características imagenológicas cuantitativas que reflejan características de los tumores. Con este análisis, se pueden encontrar patrones imagenológicos que orientan a un determinado diagnóstico, como por ejemplo a un patrón de adenocarcinoma micropapilar (que es un subtipo de mal pronóstico).

No faltará mucho para que las imágenes nos ofrezcan información que hoy sólo podemos obtener con un estudio anatomopatológico.

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¿Qué es el Lung-RADS?

El Lung RADS es un sistema de clasificación tomográfico de nódulos pulmonares observados en una tomografía computada de baja dosis (TCBD) realizada en el contexto del screening del cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. En el 2011, el National Lung Screening Trial (NLST), demostró que el uso de TCBD en pacientes definidos de alto riesgo para padecer cáncer de pulmón, redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%, cuando se la comparó con el uso de la radiografía de tórax.

El Lung RADS surge como una necesidad de clasificar los hallazgos de estas TCBD y además sugerir conductas a seguir de acuerdo a cada uno de los hallazgos. En diciembre de 2013, y en base a los resultados obtenidos en el NLST, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), que es una organización dedicada a realizar recomendaciones médicas relacionadas a la prevención que están basadas en la evidencia, le otorgó al screening de cáncer pulmonar en pacientes de alto riesgo una calificación B. Una calificación B implica que la USPTF recomienda que la prestación evaluada sea financiada por los seguros médicos. Los hallazgos de estas TCBD son los que serán interpretados con el Lung RADS.

La USPTF recomienda el screening anual de cáncer de pulmón realizado con TCBD, a aquellos pacientes de 55 a 80 años de edad, que tengan antecedentes de haber fumado más de 30 paquetes por año y fumen en la actualidad o hayan dejado dentro de los últimos 15 años.

El American Collegue of Radiology (ACR) propone así un sistema para categorizar estos hallazgos, llamado Lung RADS. El Lung RADS tiene varias categorías para clasificar los hallazgos tomográficos, que van de la categoría 0 a la categoría 4. La mayor parte de los pacientes sometidos a screening tendrán hallazgos que estarán en las categorías 1 (screening negativo) o 2 (hallazgos con aspecto o comportamiento de benignidad). La categoría 3 comprende a pacientes con hallazgos probablemente benignos  y la 4, nódulos sospechosos de malignidad. Aquí pueden encontrar el detalle de cada una de las categorías. Básicamente, los nódulos de categorías 2 y 3, son nódulos sólidos de menos de 6 mm, nódulos en vidrio esmerilado puros de menos de 20 mm, o parcialmente sólidos con componente sólido de menos de 6 mm; mientras que la categoría 4 incluye nódulos sólidos de más de 8 mm.

Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.
Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.

Cada una de las categorías del Lung RADS tiene una recomendación de seguimiento o estudios adicionales, que varían según la probabilidad de malignidad, que también especifica el Lung RADS. Las recomendaciones del Lung RADS  van desde el control con TCBD anual, hasta la obtención de una muestra de tejido en los casos sospechosos de cáncer de pulmón.

Es importante notar que el Lung RADS se desarrolló sólo para la interpretación de los hallazgos en aquellas TCBD realizadas en el contexto de un paciente al que se le realiza un screening de cáncer pulmonar. Si bien similares, no se trata de las guías de la Sociedad de Fleischner que son para la interpretación nódulos pulmonares.

Considero que aún tenemos mucho que aprender acerca de cómo interpretar los hallazgos de las TCBD realizadas para pesquisar el cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. A pesar de que son muy pocos los radiólogos que al menos en mi país lo usan para informar los hallazgos de las TCBD, creo que el Lung RADS constituye un excelente punto de partida para unificar criterios. A medida que tengamos mayor entendimiento de estos hallazgos, sin dudas podremos mejorar nuestra interpretación y conductas en base a los resultados que vayamos observando. Por esto la importancia de compartir nuestros conocimientos y experiencias.

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PET-TC y cirugía para cáncer de pulmón

¿Es necesario realizar un PET-TC en todos los pacientes con cáncer de pulmón?

La tomografía por emisión de positrones (PET) y su fusión con la tomografía computada (TC), se ha estado utilizado con creciente frecuencia para estadificar el cáncer de pulmón desde el año 2006. En la actualidad, yo diría que todo paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón, tiene realizado un PET-TC al momento de consultar al cirujano. La pregunta es, ¿está bien que así sea?

PET-TCEn mi opinión, con el PET-TC que se le realiza a un paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón que está siendo evaluado para una cirugía pulmonar resectiva, debemos evaluar tres cosas con en el siguiente orden de importancia:

1- Presencia de focos hipermetabólicos sospechosos de enfermedad metastásica. Si los hubiese, deberíamos biospiarlos para confirmar enfermedad metastásica (M1b), lo que descartaría la posibilidad quirúrgica.

2- La presencia de ganglios hipermetabólicos en el mediastino que deban ser biospsiados. Cualquier ganglio N2 debe biopsiarse por mediastinoscopía o EBUS; pero debemos recordar que la presencia de ganglios N1 es un factor predictivo de enfermedad N2 oculta y por lo tanto también debería realizarse también una mediastinoscopía a un paciente con ganglios N1 positivos.

3- Por último, evaluar el metabolismo de la lesión primaria considerada o confirmada como cáncer de pulmón. Esto es lo menos importante de todo, a pesar que muchas veces es lo primero que miramos.

Cabe hacer algunas aclaraciones, que están muy bien descriptas en las guías del ACCP de manejo del cáncer de pulmón: (1) las opacidades pulmonares en vidrio esmerilado puro por lo general no son hipermetabólicas y no requerirían la realización de un PET-TC; (2) lo mismo ocurre con las lesiones sólidas de menos de 2 cm, es decir aquellos tumores que clínicamente son un T1a que tampoco requerirían la realización de un PET-TC.

Esto es porque las lesiones de estas características tienen muy bajo potencial metastásico, especialmente en ausencia de otros hallazgos tomográficos o ausencia de síntomas. Recordemos que lo que buscamos con el PET-TC es evaluar la presencia de metástasis, no necesariamente evaluar el metabolismo del nódulo pulmonar. Dicho esto, es muy común que pacientes con nódulos de 2 cm o menos de diámetro realicen un PET-TC de todas formas. En mi opinión, la medida de corte para indicar o no el PET-TC, debería estar más cerca de 1 cm y no en los 2 cm.

Un ensayo clínico muy significativo publicado con respecto al uso del PET-TC como modalidad de estadificación prequirúrgica del cáncer de pulmón, fue el publicado en el año 2009 en el NEJM. En este ensayo se reclutaron pacientes con cáncer de pulmón de manera prospectiva para realizar estadificación sin el uso de PET-TC o con el uso de PET-TC. El objetivo era demostrar si con el uso del PET-TC se disminuía la realización de toracotomías futiles o innecesarias. Los autores definieron toracotomías futiles como aquellas en la que se encontró enfermedad N2 o N3 de manera intraoperatoria, en las que el nódulo fue benigno o aquel paciente que presentó una recaída o falleció por cáncer de pulmón dentro del año de haber sido reclutado en el estudio. El resultado fue que el uso del PET-TC disminuía la realización de toracotomías futiles, pero no se afectaba la mortalidad.

Otro estudio más antiguo (2004) del JCO, no había podido demostrar que con el uso del PET-TC se evitaban toracotomías futiles en pacientes estadificados como estadíos clínicos I o II, pero si reportó una significativa cantidad de pacientes que aumentaron el estadío de su enfermedad (upstaging) por los hallazgos del PET-TC; en el 13% de los pacientes se alteró el plan de tratamiento como consecuencia de los hallazgos del PET-TC.

Entonces, ¿todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar requieren un PET-TC?

En base a estos resultados, es probable que casi todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar si lo requieran. Podrían evitarse  cirugías innecesarias y en una cantidad no menor de pacientes se alteraría el manejo preoperatorio. Un ejemplo de esto es aquel paciente que tiene un nódulo de 1.5 cm periférico sin ganglios adenomegálicos por TC, que en el PET-TC aparece con un ganglio N1 hipermetabólico. Aquí correspondería hacer una mediastinoscopía para descartar enfermedad N2 oculta.

Cabe aclarar que el PET-TC no está disponible en todos lados y en otros casos los financiadores se niegan a pagarlo si no hay certeza de que el nódulo es maligno. La disponibilidad se suplirá con una completa estadificación tradicional con TC y centellograma, a pesar de no ser lo ideal. En el caso de la falta de certeza histológica, se podría argumentar que con un score de probabilidad de malignidad lo suficientemente alto (>30 o 40%), el PET debería hacerse de todas maneras.

El uso del PET-TC está muy incorporado en nuestra práctica médica y lejos de disminuir sus indicaciones, es probable que cada vez se utilice más. Por esto es bueno cada tanto estudiar cuál es la evidencia y preguntarnos si estamos haciendo lo correcto, o nos estamos dejando llevar por las costumbres de nuestros colegas.

 

 

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Nódulo pulmonar y la probabilidad de malignidad

Al enfrentarnos con un paciente que trae una tomografía computada con un nódulo pulmonar, la primera pregunta que nos deberíamos hacer es: ¿es maligno? Las guías de cáncer de pulmón del ACCP del año 2013 tienen un capítulo dedicado a este tema: cómo determinar cuándo un nódulo pulmonar es cáncer. Una de las recomendaciones de las guías es calcular la probabilidad pretest de malignidad del nódulo pulmonar, utilizando el criterio clínico y/o un modelo cuantitativo validado.

El criterio clínico es poco certero, variable y puede experimentar muchos sesgos. Supongamos que hemos operado en las ultimas semanas, varios pacientes con nódulos pulmonares que resultaron ser cáncer de pulmón. Es muy probable que si vemos un paciente con un nódulo pulmonar, estimemos una probabilidad de malignidad mayor a la que realmente tiene. Por el contrario, supongamos que operamos varios pacientes y experimentamos un número mayor de complicaciones postoperatorias que las que solemos tener. Es probable que desestimemos el verdadero riesgo de malignidad. Este efecto se llama priming y todos estamos expuestos al mismo. El priming es el efecto implícito que ejerce nuestra memoria sobre nuestras conductas y es un sesgo que el cerebro humano experimenta de manera constante.

Similar es el mayor peso específico que le damos a nuestras experiencias recientes comparativamente con la ponderación que tienen nuestras experiencias más lejanas. Los casos que vimos más recientemente serán los que tengamos más presentes y consideremos, al momento de brindar una recomendación a nuestros pacientes.

Por estos motivos y muchos otros (para el que esté interesado en el tema de cómo los hombres tomamos decisiones, es muy recomendable el libro de Daniel Kahneman, Thinking, fast and slow), cada vez que sea posible reemplazar nuestro criterio clínico por una fórmula matemática, esto último es lo que yo haría. El libro de Paul Meehl, Clinical Versus Statistical Prediction, aborda extensamente este tema.

Nódulo pulmonar
65 años, fumadora, antecedentes de cáncer, 28 mm, no espiculado, lóbulo inferior derecho; el modelo de la Clínica Mayo le da una probabilidad de malignidad del 80%: debería operarse

Afortunadamente en el caso del nódulo pulmonar existen fórmulas que predicen el riesgo de malignidad de un nódulo. El problema de estas fórmulas es que cualquier paciente que tiene un riesgo de malignidad de entre 5-65% es considerado intermedio y motiva la realización de estudios diagnósticos adicionales para caracterizarlo. Actualmente se recomienda el PET (en nódulos pulmonares mayores a 8 mm), pero pocos años atrás, la recomendación era realizar un test diagnóstico invasivo para obtener tejido de la lesión.

Nódulo pulmonar y probabilidad de malignidad: uso de fórmulas

La fórmula que yo utilizo es la del modelo de la Clínica Mayo. Esta es una fórmula validada en la que se introduce la edad del paciente, tamaño del nódulo, su localización, características del nódulo, antecedentes de tabaquismo y de cáncer, y se obtiene una probabilidad de malignidad. Aquel nódulo pulmonar de menos de 5% de probabilidad de malignidad podría controlarse; el que tiene más del 65% de probabilidad de malignidad debería tratarse como si fuese un nódulo pulmonar maligno; finalmente entre 5 y 65% quedan la mayoría de los pacientes: aquellos con riesgo intermedio. El PET, la punción guiada por TC, la broncofibroscopía o la cirugía son opciones de diagnóstico en este últimos grupo de pacientes.

Esta fórmula no es perfecta, pero es reproducible y objetiva. No está influenciada por los sesgos que tiene nuestro pensamiento al momento de tomar decisiones. Es común que los médicos creamos que nuestro criterio clínico es mejor que el de los demás y que podremos objetivar mejor las situaciones que con el uso de una fórmula. Esto es casi siempre (aunque no siempre) equivocado y se llama autosuficiencia u overconfidence, otro sesgo más que experimentamos a la hora de tomar decisiones.

Es un buen ejercicio pensar para nosotros mismos el riesgo de malignidad que puede tener un nódulo pulmonar y luego calcularlo con una fórmula. Creanme que se asombrarán con los resultados.

 

 

 

 

 

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Nódulo pulmonar subsólido, ¿qué hacer?

El hallazgo de un nódulo pulmonar subsólido es un motivo de consulta muy frecuente en la actualidad para los cirujanos torácicos. Como ya hemos mencionado, la consulta de pacientes a las que se les ha encontrado un nódulo pulmonar en una TC realizada por cualquier otro motivo es cada vez mayor.  Son varias las guías que se han publicado acerca de qué hacer con estos nódulos descubiertos de manera incidental. Un subgrupo particular de pacientes con nódulos pulmonares es el de los pacientes a los que se les encuentra un nódulo pulmonar subsólido. Además, la publicación conjunta de la IASLC/ATS/ERS sobre la clasificación histológica de los adenocarcinomas de pulmón ha despertado un gran interés en cómo se presentan estas lesiones imagenológicamente, especialmente las nuevas categorías descriptas como la hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) y el adenocarcinoma in situ (AIS), consideradas lesiones premalignas; y el adenocarcinoma mínimamente invasivo (MIA), considerado una lesión maligna. Estas lesiones premalignas -la AAH y el AIS- son las que particularmente fueron relacionadas con los nódulos pulmonares subsólidos hallados en las tomografías computadas.

Nódulo pulmonar subsólido
Nódulo pulmonar subsólido

Son varios los trabajos publicados sobre el seguimiento de estos pacientes, y la correlación entre imágenes y hallazgos patológicos. También existen guías sobre el manejo de estos pacientes. Una de estas guías son las publicadas por la Sociedad Fleischner. Esta es una sociedad multidisciplinaria dedicada a la imagenología de las patologías del tórax, que ha publicado muchos trabajos, incluyendo guías sobre el manejo de los nódulos pulmonares sólidos y pequeños y más recientemente una guía acerca del manejo del nódulo pulmonar subsólido.

Según estas guías, el nódulo pulmonar subsólido incluye a dos tipos de nódulos pulmonares: el nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro y el nódulo pulmonar en vidrio esmerilado parcialmente sólido. Repasemos las recomendaciones:

  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro de menos de 5 mm: este tipo de nódulos no requerirían control. Se reconoce que algunas de estas lesiones representan AAH, pero lo cierto es que no se sabe con qué frecuencia esto ocurre e incluso que tanto tiempo pueda llevar transformarse a un AAH en un adenocarcinoma.
  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro de más de 5 mm: la recomendación en este tipo de nódulos es el control con TC a los 3 meses y de encontrarse estable, repetir los controles una vez por año por tres años. La TC a los 3 meses se hace debido a que varios de estos nódulos podrían desaparecer a los 3 meses. Los que persisten podrían ser focos de AAH, AIS o MIA, por lo que se recomienda el control al año. A mi parecer, y especialmente si el nódulo mide más de 15 mm o 20 mm, me parece mucho tiempo controlarlo al año y pensaría en hacer un control tomográfico a los 6 meses para descartar un aumento de tamaño.
  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado parcialmente sólido: este tipo de lesión es la que más probablemente sea una lesión maligna. Sin embargo, y como ya habíamos escrito hace varias semanas, muchas de estas lesiones serán nódulos inflamatorios y transitorios, por lo que antes de resecarlos se deberían controlar a los 3 meses con una nueva TC. Si la lesión no desaparece, debería controlarse al año cuando el componente sólido es menor a los 5 mm o biopsiarse y eventualmente resecarse en el caso que el componente sólido sea mayor a los 5 mm.

En resumen, un nódulo en vidrio esmerilado puro puede representar un foco de AAH cuando mide menos de 5 mm o de AAH, AIS o MIA cuando mide más de 5 mm. Debido a que no parece ser categórica la progresión de AAH a adenocarcinoma invasivo y si lo fuese, la transformación sería muy lenta, se recomienda sólo el control en el caso de que el nódulo mida más de 5 mm (a los 3 meses y luego anualmente). En cambio, un nódulo en vidrio esmerilado parcialmente sólido sí pueden representar un adenocarcinoma invasivo. Por esto, su biopsia o resección están recomendadas, especialmente cuando el componente sólido mide más de 5 mm y se trata de un nódulo persistente (aquel que permanece sin cambios luego de un control tomográfico a los 3 meses).

¿Cómo proceden ustedes antes el hallazgo de este tipo de nódulos? ¿Reflejan estas guías su práctica?

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¿Seguiremos operando el cáncer de pulmón en estadío temprano?

La resección quirúrgica y muestreo ganglionar, sea por toracotomía o videotoracoscopía, es el tratamiento gold estándar del cáncer de pulmón en estadío temprano. Sin embargo, sería poco serio no reconocer que en los últimos años ha habido enormes avances en lo que se refiere al tratamiento no quirúrgico del cáncer de pulmón en estadío temprano, como ser el uso de la ablación por radiofrecuencia o RFA (Radiofrequency Ablation) y la radioterapia estereotáctica o SBRT/SABR (Stereotactic Body Radiation Therapy/ Stereotactic Ablative Radiotherapy). La radioterapia estereotáctica terminó reemplazando a la ablación por radiofrecuencia por su demostrada mayor efectividad. En la actualidad, no creo que ningún lugar que disponga de radioterapia estereotáctica para sus pacientes, vaya a ofrecer realizar un tratamiento con radiofrecuencia para tratar un cáncer de pulmón en estadío temprano.

¿Qué es la radioterapia estereotáctica y porqué para el cáncer de pulmón en estadío temprano?

cáncer de pulmón en estadío tempranoLa radioterapia estereotáctica es una forma de administrar radioterapia caracterizada por: una alta precisión; minimiza las variaciones de localización del tumor como ocurre durante la respiración y tiene  en cuenta estos cambios para planificar el tratamiento y administrar las dosis; ofrece una rápida caída de dosificación en el tejido normal circundante al tumor; y  permite administrar una dosis muy alta de radiación en unas pocas sesiones que pueden ser de 3 a 8. Esto permite la efectiva irradiación del cáncer de pulmón en estadío temprano dado que se trata de lesiones particularmente pequeñas (menores a los 3 o 4 cm), justamente aquellas lesiones que se encuentran en estadíos I o II. Originalmente se pensaba este tratamiento para pacientes que no tolerarían la cirugía y tenían cáncer de pulmón en estadío temprano, pero de a poco sus indicaciones fueron siendo más amplias. No hay ningún ensayo clínico, prospectivo y aleatorio que compare a la resección quirúrgica con la radioterapia estereotáctica. Esto no es porque no se haya pensado, sino porque los que ha habido han tenido grandes problemas en reclutar pacientes. Tres de estos ensayos son el STARS, el ROSEL y el ACOSOG Z4099. El investigador principal del STARS fue el Dr. Jack Roth, cirujano torácico del MD Anderson Cancer Center. El ensayo se inició en 2008 y cerró por falta de reclutamiento suficiente en 2013. Fue un ensayo internacional y pionero en comparar a la cirugía con la radioterapia estereotáctica en pacientes que no eran de alto riesgo quirúrgico (los ensayos previos fueron sólo en pacientes de alto riesgo quirúrgico). Un dato llamativo es que Jack Roth es cirujano torácico y no radioterapeuta. Similar fue el caso del ROSEL que fue iniciado también en 2008, pero en Europa. El ACOSOG Z4099, también llamado RTOG 1021 es un ensayo patrocinado por ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) y RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) que también por un lento reclutamiento de pacientes cerró en 2013. A diferencia de los ensayos STARS y ROSEL, el objetivo de este ensayo era comparar resecciones sub-lobares +/- el uso de semillas de braquiterapia implantadas en la cirugía vs. radioterapia estereotáctica.

¿A qué viene todo esto? En junio de este año sale publicado en Lancet Oncology un trabajo que analiza los resultados que se obtuvieron de los ensayos STARS y ROSEL. Debido a la similitud de estos dos estudios y dado que por separado habían reclutado muy pocos pacientes, los autores realizan un análisis de los dos estudios combinados, reconociendo que podría haber algunas diferencias metodológicas entre ambos. Así describen los resultados observados en 58 pacientes (31 hicieron radioterapia estereotáctica y 27 cirugía) que participaron de uno u otro de estos dos ensayos clínicos y fueron seguidos por 3 años. Se observó que la sobrevida a 1 y 3 años fue de 100 y 95% para el tratamiento con radioterapia estereotáctica y del 88 y 79% para los pacientes tratados con cirugía. La diferencia encontrada fue estadísticamente significativa a favor de la radioterapia estereotáctica. La conclusión del estudio es que la radioterapia estereotáctica podría ser una opción en el tratamiento del cáncer de pulmón en estadío I, debido principalmente a la mejor tolerancia que ofrece la radioterapia estereotáctica comparada con la resección quirúrgica. Las diferencias de sobrevida se explican por 6 fallecimientos en el grupo tratado con cirugía: dos por progresión del cáncer de pulmón, dos por comorbilidades, uno por otro cáncer y un último paciente por complicaciones postquirúrgicas. Sólo un paciente falleció entre los pacientes tratados con radioterapia estereotáctica. La recurrencia ganglionar fue de 4/31 en los que recibieron radioterapia estereotáctica, y de 1/27 de los que recibieron cirugía. La diferencia no fue significativa estadísticamente, como tampoco lo fue la frecuencia de recaídas locales, a distancia o de progresión libre de enfermedad.

La aparición de este estudio disparó la publicación de varias cartas a los autores, que se publican dos meses después también en Lancet Oncology, y otra del Dr. Bryan Meyers publicada en el Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 

Los argumentos en contra del estudio son varios: que fueron estudios que no pudieron terminarse por falta de reclutamiento, la pocas lobectomías por videotoracoscopía (casi todas fueron por toracotomía), que el estudio ROSEL no requería histología para reclutar pacientes y la metodología utilizada para hacer un análisis combinado de dos estudios que en realidad fueron diferentes. Es muy recomedable el comentario del Dr. Meyers del JTCVS, en el que expone argumentos metodológicos muy sólidos que explican porqué el estudio presentado a favor de la radioterapia estereotáctica se encuentra muy sesgado.

Más allá de los argumentos a favor de una u otra postura, acá la pregunta es otra: ¿está cambiando el paradigma del tratamiento de cáncer de pulmón en estadío temprano? Lo peor que podríamos hacer es negar el uso de la radioterapia estereotáctica y sin argumentos sólidos, que sólo podrían responderse mediante la conclusión de un ensayo clínico aleatorio y prospectivo, decir que no puede ser que la radioterapia estereotáctica iguale los resultados de la cirugía. Seguirán apareciendo estudios que desafían los métodos de tratamiento que hoy consideramos estándares, y si están hecho de manera seria, tendremos que considerar sus resultados. En definitiva, esta es la forma en que aparecen las innovaciones. Todas las nuevas tecnologías no son aceptadas en un comienzo, muchas veces con justa razón, por el hecho de que en general carecen de la evidencia y aceptación necesarias para considerarse los nuevos estándares. Es muy pronto para decir qué ocurrirá con la radioterapia estereotáctica, pero es de esperar que la técnica tenga mejoras en el futuro y que cada vez logre resultados más parecidos a los de la cirugía resectiva, que hoy por hoy sigue siendo el gold estándar.

¿Qué podemos hacer como cirujanos? Como cirujanos podemos innovar en lo que hacemos y por ejemplo considerar las resecciones menores anatómicas para la resección de pequeños tumores (no son muchos los cirujanos torácicos entrenados en realizar una segmentectomía reglada), mejorar las técnicas con videotoracoscopía (como la extensa experiencia que ya existe con el abordaje uniportal), pensar en las resecciones robóticas y en que aún la cirugía es necesaria para conocer el estado de la enfermedad en el mediastino. En definitiva, seguir haciendo nuestro trabajo e ir incorporando las nuevas tecnologías que faciliten nuestro accionar y sean beneficias para nuestros pacientes.

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Diagnóstico histológico sin necesidad de tejido: la imagenología molecular

Si hay una innovación que cambiaría por completo el modo en que diagnosticamos y tratamos a nuestros pacientes, sería diagnosticar un tumor sin necesidad de obtener tejido para microscopía. Si bien esto parece futurista, lo cierto es que hay muchos avances en  lo que se llama imagenología molecular o molecular imaging que cada vez están más cerca de lograr diagnosticar enfermedades sin la necesidad de obtener un fragmento de tejido. Empecemos por ver qué es la imagenología molecular.

Una definición no muy nueva, pero clara aparece en un ejemplar del año 2001 del Journal of Radiology que dice que la imagenología molecular es la caracterización y medición de procesos biológicos in-vivo a nivel celular y molecular. Con esta definición cada vez que pedimos un PET scan estamos utilizando a la imagenología molecular: un test que busca mediante una sustancia, la 2-desoxi-2-(18F)flúor-D-glucosa o 18FDG, marcar in-vivo la actividad celular o metabólica de los tejidos que estamos estudiando. Si bien el PET scan no diferencia un tejido benigno de uno maligno, nos da una idea de la actividad metabólica que tiene un determinado tejido.

Image courtesy of dream designs at FreeDigitalPhotos.net
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Pensemos ahora en qué sería si pudiésemos identificar una característica única de un tipo de tumor, como la expresión de una determinada proteína y desarrollar una sustancia que pueda ligarse de manera específica a esa proteína y que a la vez sea capaz de enviar una señal como lo hace la 18FDG para que sea detectada y visualizada. Es exactamente esto lo que intentaron hacer Okasunya y colaboradores publicando su experiencia en el último número de JTCVS.

En un excelente trabajo los autores fundamentan su teoría en la expresión selectiva de el receptor de folato alfa en la células tumorales del adenocarcinoma pulmonar. Así estudiaron el comportamiento de un compuesto llamado isocianato-fluorosceína-folato (FITC folato), que es capaz de unirse de manera selectiva a este receptor  y enviar una señal fluorescente que es captada mediante imagenología óptica en el mismo quirófano.

El FICT folato tiene una especificidad del 80-90% por el receptor de folato alfa de las células tumorales. Estudiaron 50 pacientes con diagnóstico probado por punción de adenocarcinoma pulmonar que iban a ser operados. Antes de la cirugía se les inyectaba a los pacientes el compuesto FICT folato y una vez realizada la toracotomía, desinsuflado el pulmón e identificado palpatoriamente el tumor, se tomaba una imagen con el sistema imagenológico diseñado para detectar la fluorescencia de las células tumorales. Si bien sólo 7 de los 50 casos (14%) fueron positivos de manera intraoperatoria, una vez resecado el lóbulo y tomado una nueva imagen en una mesa de disección con el tumor un poco más expuesto en la pieza operatoria, fueron positivos 39 tumores más de los 43 restantes. La limitación está en la distancia que tiene el tumor de la superficie pleural.

Podrían pensar que sólo 7 de 50 casos fueron positivos de manera intraoperatoria y que hubo que resecar el pulmón para confirmar la positividad en 39 tumores más, pero este no es el hecho. La importancia de este estudio radica en el avance que se está haciendo para identificar histológicamente un tumor sólo mediante el uso de un agente que se liga de manera específica a las células tumorales. Piensen que todos los tumores positivos fueron efectivamamente adenocarcinomas, es decir que fue 100% específico, al menos en esta muestra de pacientes.

Este es solo el comienzo de lo que será posible con este tipo de tecnología y no me extrañaría pensar que en un futuro no muy lejano el diagnóstico oncológico pueda realizarse con el uso de las imágenes y de manera no invasiva. 

 

 

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Estadificación del cáncer de pulmón: nueva propuesta de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)

En el año 2007 la IASLC publicó una propuesta para la modificación del descriptor T en la estadificación del cáncer de pulmón. Estos cambios propuestos fueron finalmente incorporados en la clasificación TNM del cáncer pulmonar constituyendo la estadificación que utilizamos en la actualidad.

En la última publicación del Journal of Thoracic Oncology, la publicación de la IASLC,  se publica una nueva propuesta de revisión del factor T en la estadificación del cáncer pulmonar. Para desarrollar esta propuesta se creó una base de datos mundial en la que Instituciones de todo el mundo podían participar y hacer su aporte de pacientes con cáncer de pulmón. Así se reclutaron 77,156 casos que fueron analizados. El cáncer de pulmón más común fue el adenocarcinoma (64%), seguido por el carcinoma epidermoide (25%). 30,018 pacientes fueron tratados con cirugía, el 94% de ellos con resecciones completas. Las recomendaciones actuales de moficiación del factor T son las siguientes:

  • Subclasificar los tumores T1 en:
    • T1a: tumores ≤ 1 cm
    • T1b: tumores > 1 cm y ≤ 2 cm
    • T1c: tumores > 2cm y ≤ 3 cm
  • Subclasificar los tumores T2 en:
    • T2a: tumores > 3 cm y ≤ 4 cm
    • T2b: tumores > 4 cm y ≤ 5 cm
  • Reclasificar los tumores de > de 5 cm y ≤ 7 cm como T3 (son T2 en la clasificación actual del 2007)
  • Reclasificar los tumores >7 cm como T4 (son T3 en la clasificación actual del 2007)
  • Reagrupar a todos los tumores endoluminales bronquiales como T2, a menos que invadan la carina (recordar que de acuerdo a si estaban a más o menos de 2 cm de la carina se los clasificaba en T2 y T3, respectivamente)
  • Reagrupar a los tumores que causan atelectasia lobar o pulmonar como T2 (en el TNM actual la atectasia completa es T3, no T2)
  • Considerar a la invasión del diafragma como T4 (ahora es T3)
  • Dejar de considerar a la invasión mediastinal como un descriptor T

Estadificacion cáncer de pulmónVemos que el tamaño se convierte en un componente cada vez más importante en definir el pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón y que con cada centímetro que aumenta el tumor, el pronóstico empeora. La implicancia es muy grande, especialmente si tenemos en cuenta lo que significa el retraso en el diagnóstico de esta enfermedad y por lo tanto la evolución y el crecimiento de estos tumores hasta que el paciente es finalmente tratado.

El tumor endoluminal adquiere una especial importancia y vemos que parece no ser tan importante a cuánta distancia está el tumor de la carina, siempre y cuando no la involucre. Similar es el caso de la atelectasia pulmonar: parece no ser tan categórico al distinguir pronóstico si la atelectasia es completa o no. Por último, la invasión del diafragma conlleva un pobre diagnóstico que convierte al tumor en un T4.

Merece destacarse el enorme trabajo realizado por el grupo de colegas que publica estas recomendaciones, pensemos que hasta hace 10 años nos manejábamos con el TNM publicado en la revista CHEST en el año 1997 realizado con 5,319 pacientes. Vemos acá el gran progreso colaborativo realizado para poder ahora tener información en base a más de 77,000 pacientes. Es probable que no sea suficiente y que aún falte mucho por hacer; pero mirando hacia atrás, el progreso no ha sido poco.

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Vigilancia del cáncer de pulmón, ¿cuánto se irradian nuestros pacientes?

Hace algunas semanas surgió en nuestro ateneo multidisciplinario la pregunta de cuánta radiación se le administra a los pacientes durante la vigilancia del cáncer de pulmón y me pareció importante ver este tema. La vigilancia del cáncer de pulmón una vez tratado se hace con la obtención de imágenes, generalmente TC. Es variable la frecuencia con la cual se indica la vigilancia; en nuestra práctica indicamos una TC de tórax de vigilancia cada 3 meses luego de la resección de un cáncer de pulmón durante el primer año y luego espaciamos estos controles. Las recomendaciones varían según las Sociedades Científicas, pero hay acuerdo general en la obtención de imágenes (algunos dicen sólo radiografía de tórax) en períodos de cada 3 a 6 meses.

En un tomógrafo existe una fuente de rayos X que gira alrededor del paciente y emite rayos X en forma laminar y de abanico que son captados por un detector de rayos X que se ubica del lado opuesto a la fuente. Estas láminas de rayos son las que le dan el espesor al corte y van de 1 a 20 mm. Los rayos X forman parte de las radiaciones ionizantes, que se llama así porque es una energía capaz de desplazar electrones de los átomos y crear así iones. En el cuerpo humano lo más común es la creación de radicales de hidróxido por la interacción de los rayos X con el agua corporal y estos radicales son los que pueden dañar el ADN celular (también la radiación ionizante pueda ionizar al ADN mismo).

¿Cuánta radiación podemos tolerar sin inducir enfermedades? Lamentablemente esta no es una pregunta de fácil respuesta. La radiación absorbida por un tejido se mide en cantidad de energía por unidad de peso, en este caso Joules/kg. Esta relación de 1 J en 1 kg de tejido se llama Gray (Gy). Sin embargo, en el caso de la TC se utiliza la dosis de radiación equivalente que se mide en Sieverts (Sv). La dosis en Sv es la dosis en Gy multiplicada por un factor de ponderación de la radiación, que tiene que ver con qué tipo de fuente es la que origina la radiación ionizante y con cuánta radiación absorbe el tejido en cuestión. En el caso de la TC este factor es igual a 1, por lo que 1 Sv = 1 Gy.

Gran parte del conocimiento sobre la inducción de cáncer por radiación en los seres humanos proviene de las observaciones poblacionales hechas en Japón en los sobrevivientes de las bombas atómicas de 1945. El National Research Council (NRC) prepara un reporte llamado Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR) en el que considera que una dosis de 100 mSv aumenta el riesgo atribuible a la radiación de padecer un cáncer en un 1%.

Veamos esto en la práctica: en el personal de salud se busca no exceder los 50 mSv por año. Una radiografía de tórax entrega 0.1 mSv, mientras que una TC entrega unos 10 mSv y un PET-TC 25 mSv. Verán que la diferencia es notoria. Stiles y cols. realizaron un estudio en el que mostraron cuánta radiación recibieron 94 pacientes con cáncer de pulmón resecado durante el primer año prequirúrgico y 2 años post cirugía. La vigilancia del cáncer de pulmón consistió en TC a los 6, 12 y 24 meses postoperatorios y a algunos de los pacientes se les realizó PET-TC cada 6 meses por dos años luego de la resección. Un promedio de casi 21 estudios radiológicos fueron realizados por cada paciente y la dosis media estimada recibida por persona fue de 84 mSv durante los 3 años. La mayor parte de esta dosis (34 mSv) fue recibida previa al tratamiento quirúrgico y no durante la vigilancia. Si bien la radiografía de tórax fue el estudio por imágenes más común, casi el 60% de la radiación entregada se atribuyó al PET y un casi 32% a la TC. Se debe tener en cuenta que casi la mitad de los pacientes fue vigilado con PET-TC.

No parece que durante la vigilancia del cáncer de pulmón se vaya a exceder de manera significativa la radiación recomendada para el personal de salud en pacientes con cáncer de pulmón resecado, a menos que se vaya a utilizar el PET-TC. Sin embargo, y ante la falta de guías basadas en la evidencia de cómo vigilar a este tipo de pacientes, parece conveniente que la decisión acerca de la frecuencia y modalidad de la vigilancia oncológica, sea tomada en el contexto de un equipo multidisciplinario en cáncer de pulmón, teniendo en cuenta la modalidad a utilizar, el tipo de paciente, su estado clínico y la biología del tumor.

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