Category Archives: Complicaciones Postoperatorias

La bilobectomía: estrategias para evitar complicaciones

La bilobectomía consiste en la resección de los lóbulos pulmonares superior y medio o inferior y medio. La bilobectomía, es una cirugía que se hace con relativa poca frecuencia, aunque tal vez con mayor periodicidad que la neumonectomía.

bilobectomia
Image courtesy of hywards at FreeDigitalPhotos.net

Yo veo a la bilobectomía como una cirugía que si bien no tiene la misma magnitud que la neumonectomía, tiene bastante mayor magnitud que la lobectomía pulmonar. Los siguientes datos lo confirman: una serie francesa de 1831 pacientes a los que se les realizó una bilobectomía, reportó una mortalidad del 4.8%; en otra serie de la  base de datos del STS sobre el manejo del cáncer de pulmón, la bilobectomía tuvo una mortalidad del 4% y se realizó en 357 pacientes de un total de 9033 pacientes operados (4%). Comparativamente, en esta misma serie la lobectomía tuvo una mortalidad del 2% y la neumonectomía del 6.2%. En otra serie sobre 18,800 pacientes, también incluidos en la base de datos del STS, la bilobectomía se asoció a riesgo aumentado de mortalidad, así también como la neumonectomía.

Como vemos es una cirugía importante, que debe evitarse cada vez que se pueda. En mi experiencia, he tenido que realizar bilobectomía en casos de tumores carcinoides que no pudieron tratarse con resecciones en manguito o en adenocarcinomas mucinosos que afectaban dos lóbulos. Otras veces he tenido que realizarla por un gran tumor que invadía dos lóbulos.  El principal inconveniente que tiene la bilobectomía es que queda un volumen relativamente pequeño de pulmón en una gran cavidad. El espacio tarda en ocuparse y las fugas aéreas pueden ser complicadas de manejar.

Afortunadamente, hay formas de limitar la ocurrencia de este problema. Empecemos por entender qué ocurre cuando hacemos una resección pulmonar y cómo la anatomía torácica se va adaptando a la resección realizada. En un comienzo, el pulmón remanente se hiper-expande y tiende a ocupar mayor espacio (esto es particularmente marcado en los pacientes con pulmones enfisematosos). Con el pasar de los días, el diafragma se eleva un poco, el mediastino se mueve hacia el lado de la resección y las costillas del mismo lado de la resección tienden a juntarse, disminuyendo el tamaño del espacio pleural del lado de la resección.   Con estos cambios, es como meses después de una lobectomía, vemos una TC de nuestro paciente y rara vez persiste algún espacio aéreo.

Estos mecanismos son muy útiles para bloquear las fugas aéreas: cuando tenemos un paciente con una fuga aérea prolongada y no vemos neumotórax en la radiografía, sabemos que pronto esa fuga aérea cesará. Distinto es el caso en el que la fuga aérea es significativa y además hay persistencia de una cámara de aire visualizable en una radiografía. En estos casos, la fuga aérea puede ser aún más prolongada y dependerá de que se termine depositando fibrina sobre la pleura visceral para que finalmente la fuga aérea resuelva.

Esta situación es la que podemos ver en una bilobectomía: fuga aérea con falta de ocupación de la cavidad pleural. De nada sirve aumentar la aspiración en el drenaje, sólo podría perpetuar aún más la fuga aérea. Demás está decir que la fuga aérea podría complicarse con un empiema y empeorar así las cosas. Por esto, todo lo que podamos hacer durante la bilobectomía para minimizar el riesgo de fuga aérea será de mucha importancia.

Estos son algunos tips:

  • Minimizar la apertura de las cisuras pulmonares, especialmente la menor que suele ser incompleta. La cisura menor es seccionada en la bilobectomía inferior y media; lo ideal es seccionarla con suturas mecánicas y buscar la arteria pulmonar abriendo la cisura menor que suele ser mucho más completa. También se puede realizar una cirugía sin abrir las cisuras, como cuando se hace una lobectomía por VATS. Estas resecciones se conocen como “fissureless” por el hecho que se minimiza la apertura de las cisuras, se realiza la resección por vía anterior y la cisura se trata con disparos sucesivos de suturas mecánicas. Por el contrario, se conoce como “fissure diving” aquellos casos en los que se hace una apertura extensa de la cisura en busca de la arteria pulmonar.
  • En la bilobectomía superior y media se puede confeccionar una tienda pleural que caiga encima del lóbulo inferior remanente. Esto se hace liberando la pleural parietal de la fascia endotorácica, dejándola caer sobre el pulmón. Así se disminuye el espacio pleural y se facilita que el lóbulo inferior remanente contacte una superficie sobre la cual sellarse. Esta tienda es la misma que se recomienda hacer en la cirugía de reducción de volumen pulmonar para disminuir la incidencia de fugas aéreas. Al hacer una tienda pleural, es muy importante dejar el o los drenajes pleurales por debajo de la tienda pleural y no por fuera de ella.
  • En la bilobectomía media e inferior, la tienda pleural no es tan útil porque lo que buscamos es bloquear el espacio desde abajo. Para esto querríamos que el diafragma se eleve. Esto se puede conseguir inyectando bupivacaína sobre el paquete neurovascular del nervio frénico o tomando el nervio frénico con una pinza. Es mi preferencia tomarlo con una pinza dos veces dejándolo parético; con esto se logra que el diafragma se eleve durante la primera semana postoperatoria. Otros cirujanos prefieren realizar un neumoperitoneo a través del diafragma. Para hacerlo se hace un pequeño ojal en el diafragma, se introduce una sonda Nelaton en el abdomen y se inyectan 1000 ml de aire con una jeringa. Hay un trabajo de Cerfolio muy interesante al respecto.
  • Ser cuidadoso durante la disección pulmonar; parece redundante decir esto, pero nunca debemos olvidar ser lo más cuidadosos posibles al tratar el pulmón. Hace poco más de un año incorporé rutinariamente el uso del eletrobisturí harmónico en las resecciones pulmonares y si bien no lo hemos estudiado sistemáticamente, considero que minimiza el trauma sobre el tejido pulmonar y provee un mucho mejor control de la hemostasia que el logrado con el eletrobisturí monopolar.
  • En el postoperatorio, y como en todas la cirugías pulmonares, es importante la movilización precoz y los ejercicios respiratorios inspiratorios. Todos los pacientes deberían comenzar a realizarlos dentro de las 24 horas de terminada la cirugía.

Al finalizar la bilobectomía suelo colocar dos tubos pleurales y de haber drenado menos de 800 ml durante el primer día postoperatorio, sacamos uno a las 24 horas de la cirugía. Debo destacar que últimamente estoy dejando un solo drenaje en la bilobectomía y lo retiramos cuando drena menos de 400 ml y no presenta fuga aérea.

Esto es un poco lo que puedo decir sobre la bilobectomía, una muy interesante y desafiante cirugía pulmonar. ¿Qué experiencia pueden comentar ustedes?

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La fístula broncopleural

No creo equivocarme si digo que una de las complicaciones postoperatorias más temidas de la cirugía torácica es la fístula broncopleural. Y es aquí donde se debe hacer la primera salvedad: no toda fuga aérea es una fístula broncopleural. Con gran facilidad se dice que una un paciente que presenta una fuga aérea tiene una fistula broncopleural y esto no es así. Para que exista una fístula broncopleural debe haberse hecho una cirugía que haya seccionado un bronquio: neumomectomía, lobectomía o segmentectomía. Un paciente al que se le realizó una resección en cuña, jamás podría tener una fístula broncopleural. Podrá tener una fuga alveolar, pero nunca una fístula broncopleural. Las fugas alveolares son muy frecuentes luego de la cirugía pulmonar y la mayor parte de las veces sólo requieren mantener el drenaje y esperar.

En cambio, la fístula broncopleural, es una complicación grave, que requiere casi siempre de una reoperación para ser reparada. Veamos cuáles son los factores de riesgo para que ocurra una fístula broncopleural:

  • Largo del munón bronquial: cada vez que hacemos una lobectomía, y más aún una neumonectomía, el muñón bronquial debe ser lo más corto posible. El muñón bronquial largo puede ser un sitio donde se acumulen secreciones y esto predisponer a la fístula broncopleural.
  • Radioterapia preoperatoria: la radioterapia afecta la vascularización de los tejidos y predispondría a una fístula broncopleural. En estos casos se trata de cubrir el muñón con algún tejido vascularizado, por ejemplo un colgajo muscular de serrato.
  • Infecciones: el realizar resecciones pulmonares en un pulmón infectado (especialmente hongos o tuberculosis) también predispone a la fístula broncopleural. Al igual que en el caso de la radiación, se puede disminuir su incidencia con el uso de un músculo para cubrir el muñón.
  • Tumor residual en el muñón: cortar el muñón a través de tejido tumoral, también es causa de fístula broncopleural. En estos casos, lo mejor es evitar su ocurrencia con una adecuada planificación preoperatoria.
  • Neumonectomía: la neumonectomía, en particular la derecha, también tiene un riesgo aumentado de fístula broncopleural en comparación con la lobectomía.
  • Excesiva disección alrededor del muñón bronquial: la devascularización del tejido peribronquial también se ha mencionado como causa de fístula broncopleural.

¿Cómo se diagnostica una fístula broncopleural?

El diagnóstico de fístula broncopleural se hace con una broncofibroscopía que muestre que el muñón bronquial está abierto. Por esto, la fístula bronquial debe de sospecharse y así indicar la broncofibroscopía. En el caso de una neumonectomía, la sospecha se dará cuando veamos una caída en el nivel líquido en el espacio postneumonectomía y más aún si el paciente presenta hemoptisis. Después de una lobectomía, nos debe llamar la atención una fuga aérea continua (inspiratoria y espiratoria), que no cede y el cambio de características en el líquido de drenaje a turbio o purulento. En el siguiente video se muestran estos hallazgos.

 

¿Siempre que hay una fístula broncopleural habrá un empiema?

Si; el bronquio abierto es fuente de secreciones que contaminan el espacio pleural y por lo tanto producen un empiema. Por el contrario, no siempre que hay un empiema hay una fístula broncopleural, aunque siempre deberá descartarse.

Diagnosticada la fístula broncopleural, ¿cómo se trata?

Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto
Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto

La reoperación se impone en casi todos los casos. La cirugía consiste en la retoracotomía y como primera medida, la toilette y decorticación del espacio pleural. Es habitual encontrar un espacio pleural con fibrina y un pulmón atrapado.

Una vez identificado y aislado el sitio del munón que está abierto, corresponde cerrar el mismo. Yo prefiero el uso de puntos separados de Prolene. En las siguientes fotografías podemos ver un paso a paso de la cirugía de reparación de una fístula broncopleural luego de una lobectomía.

Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio

Una vez realizado el cierre del bronquio con puntos separados, prepararemos un colgajo muscular para ofrecer vascularización adicional al muñón y facilitar la cicatrización. Además, el músculo servirá para ocupar espacio y evitar las colecciones residuales en un espacio contaminado. Por esto el músculo serrato es tan útil: no sólo ofrece vascularización, sino que también es un músculo voluminoso que ocupará gran parte del espacio. No creo que un músculo intercostal sirva con este propósito y yo evitaría su uso en casi todos los casos.

Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial
Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial

Una diferencia importante se da entre la fístula broncopleural que ocurre luego de una neumonectomía y la que ocurre después de una lobectomía. En el primer caso, será preferible realizar un procedimiento de Clagett. En cambio, si hay pulmón sano en el espacio pleural, podremos cerrar la toracotomía y dejar unos drenajes.

Cumpliendo con estos pasos, se podrán tratar la inmensa mayoría de fístulas broncopleurales. Afortunadamente, no es una complicación frecuente, ocurre en menos del 2% de las lobectomías, aunque puede ocurrir en casi el 4% de las neumonectomías, particularmente si es derecha.

En conclusión, la fístula broncopleural es una complicación grave, que implica la realización de una importante cirugía para resolverse. Lo fundamental es identificar los factores de riesgo y, como en muchas otras situaciones, prevenir su ocurrencia cada vez que sea posible.

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Neumonectomía: consideraciones técnicas y seguimiento

Si bien cada vez menos frecuencia, la neumonectomía es una cirugía que aún seguimos realizando. En mi práctica es una cirugía que no hacemos más de unas pocas veces por año, en parte porque no es tan común hoy en día ver pacientes con tumores centrales (los adenocarcinomas periféricos constituyen la gran mayoría de tumores de pulmón) y porque cada vez que podemos, intentamos realizar resecciones con plástica bronquial para evitar realizar una neumonectomía. Veamos algunas consideraciones técnicas:

Una de las complicaciones más temidas de la neumonectomía es la fístula broncopleural (FBP). Una de las cosas que podemos hacer para disminuir su incidencia es dejar el muñón bronquial lo más corto posible. Del lado derecho es fácil llegar hasta el origen bronquial en la traquea y se puede llegar al borde de la traquea para seccionarlo. Del lado izquierdo es un poco más difícil llegar hasta el origen del bronquio en la traquea por la presencia del cayado de la aorta que lo rodea (además del bronquio izquierdo tener un trayecto más largo). Del lado derecho el bronquio queda expuesto en el mediastino, no hay tejido que lo cubra. En cambio del lado izquierdo el bronquio queda sumergido debajo del cayado de la aorta y es más fácilmente cubierto por tejido de cicatrización en esta zona. Este podría ser un motivo por el cual la FBP es más frecuente después de una neumonectomía derecha. No es conveniente realizar una disección excesiva sobre el muñon bronquial para no ocasionar una gran desvascularización del tejido. No es mi costumbre usar ningún tejido para proteger el bronquio.

Otro punto importante intraoperatorio es la administración de fluidos endovenosos. En nuestra pausa prequirúrgica le hacemos saber al anestesiólogo cada vez que pensamos que podríamos necesitar hacer una neumonectomía y advertimos que se le administre al paciente la menor cantidad posible de fluidos. Unos 600-800 ml durante la cirugía es ideal. Si bien no hay una evidencia contundente, se asocia con frecuencia el exceso de fluidos con el edema pulmonar no cardiogénico post-neumonectomía, otra de las complicaciones más temidas de la neumonectomía. En el postoperatorio administramos fluidos para mantener una diuresis de 20 ml/h; en la neumonectomía con esto es más que suficiente.

¿Dejamos drenajes en la neumonectomía? En mi caso, dejo un drenaje pleural luego de realizar una neumonectomía, pero lo retiramos en el quirófano antes de despertar al paciente. Al finalizar la cirugía colocamos un drenaje pleural como después de cualquier resección pulmonar. Cerramos el tórax y colocamos al paciente en decúbito dorsal. Aquí le pedimos al anestesiólogo que realice una maniobra de Valsava y en ese momento retiramos el drenaje. Así, el paciente sale de quirófano sin drenaje pleural.

Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
¿Qué pasa con el espacio post-neumonectomía? El espacio se irá llenando de líquido y cuanto antes esto ocurra mayor tranquilidad para nosotros. ¿Porqué? Por que lo que queremos es que el líquido cubra al muñón bronquial. Esto es un signo indirecto de cómo está cicatrizando el muñón bronquial. Si el muñón se abriese, el paciente comenzará a tener hemoptisis y este es un signo muy preocupante. Si a esto le sumamos una caída del nivel hidroaéreo, no hace falta más nada para diagnosticar una FBP. Por eso es muy bueno al momento del alta del paciente tener una radiografía de tórax con un nivel hidroaéreo por encima del muñón bronquial. Esto nos da la pauta de que al menos hasta ese momento el muñón bronquial estaba indemne. Siempre nos debe llamar la atención la caída del nivel hidroaéreo, aunque el paciente no tenga ningún otro síntoma. Inclusive podríamos pensar en hacer una broncoscopía para ver el muñón bronquial está cerrado.

Ante la presencia de hemoptisis y más aún con la caída del nivel hidroaéreo, lo primero que debemos hacer es decubitar al paciente: el lado de la neumonectomía hacia abajo y el pulmón sano hacia arriba. Siempre hay que proteger el pulmón sano. El segundo paso será drenar el espacio post-neumonectomía y confirmar la FBP con una broncoscopía. En presencia de una FBP el espacio post-neumoncetomía estará infectado siempre, por esto la importancia de drenarlo de manera inmediata y de proteger el pulmón sano.

Como verán son varias las consideraciones al realizar una neumonectomía. Por eso lo mejor, es evitar realizarla cada vez que se pueda.

 

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El cigarrillo y la cirugía pulmonar ¿cuándo hay que dejar de fumar?

El cigarrillo es la causa más común de cáncer de pulmón. La mayor parte de los pacientes que consultan y tienen diagnóstico de cáncer de pulmón y son evaluados para una cirugía pulmonar resectiva, fueron o son fumadores. Existe la controversia de qué hacer con el paciente que es fumador al momento de tener que operarse. ¿Debe dejar de fumar antes de operarse?, si es así, ¿cuánto tiempo debe estar sin fumar para operarse? Estas son preguntas con las que nos enfrentamos habitualmente.

Cigarrillo cirugía pulmonar
Image courtesy of renjith krishnan at FreeDigitalPhotos.net

Lamentablemente no hay estudios categóricos que ofrezcan una respuesta definitiva a estas preguntas, pero sí hay algunas series de casos que nos orientan. Un trabajo es del año 2009 publicado en el ATS por el grupo de la Cleveland Clinic, presentado en el congreso del STS del mismo año y realizado en base a más de 7000 pacientes de la base de datos del STS. En este estudio se encuentra que los pacientes que fueron o son fumadores al momento de la cirugía pulmonar, tienen mayor mortalidad y complicaciones postoperatorias. Particularmente, la mortalidad fue un poco más alta en aquellos pacientes habían dejado de fumar entre 14 y 30 días antes de la cirugía pulmonar; incluso algo mayor que los que actualmente fumaban al momento de la cirugía (1.5 vs. 1.7%, respectivamente).  Así mismo, sufrieron más complicaciones postoperatorias los pacientes fumadores que en los que nunca habían fumado. A mayor cantidad de semanas de no fumar, menor la cantidad de complicaciones, aunque no se encontró una cantidad de semanas a partir del cual disminuyan las complicaciones de manera categórica.

Otro estudio de Japón del año 2008 publicado en el ICVTS no encontró que haya alguna diferencia en complicaciones o mortalidad en aquellos pacientes que fumaban actualmente o habían dejado de fumar recientemente antes de la cirugía pulmonar. Similares fueron los resultados publicados en la revista Lung Cancer por el grupo de la Universidad de Minnesota.

El fumar deteriora la función pulmonar; el deterioro de la función pulmonar medida por FEV1 o DLCO se asocia a complicaciones pulmonares. El dejar de fumar no mejora de manera inmediata estos valores; el paso del tiempo sin exposición al cigarrillo mejora estos valores: cuanto más prolongado es el tiempo de no exposición al tabaco mejor. No está claro cuál es el lapso ideal de tiempo sin exposición  al cigarrillo a partir del cual las complicaciones postoperatorias y la mortalidad comienzan a disminuir.

Otro punto a tener en cuenta es que estos estudios toman la información del hábito tabáquico que brinda el paciente y esta información puede no ser exacta, introduciendo un sesgo importante a la hora de obtener los resultados.

Mi opinión personal es que si el paciente que requiere una cirugía pulmonar está fumado, sería mejor que deje de fumar. Se le debe explicar que el fumar se asocia a mayores complicaciones y mortalidad postoperatoria en comparación con los pacientes que nunca fumaron. Sin embargo, se debe entender que enfrentarse al diagnóstico de una enfermedad maligna y al stress quirúrgico, son factores que juegan muy en contra para que el paciente deje de fumar. Por esto, aunque el paciente sea fumador actual, no considero que este sea un motivo válido para posponer una cirugía.

Si bien es importante en todos los pacientes, particularmente en aquellas personas fumadoras y con función pulmonar deteriorada, la movilización precoz, la kinesiología respiratoria, el control del dolor, el uso de incentivadores de la inspiración y los parches de nicotina, son aliados invaluables a la hora de evitar complicaciones.

¿Qué recomendaciones tienen ustedes para pacientes fumadores que tienen que realizarse una cirugía pulmonar?

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Riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar

El riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar no es un cálculo que se haga de manera sistemática, a diferencia de lo que ocurre en la cirugía cardíaca en donde existen el Parsonnet o el Euroscore, que sí se utilizan con este fin de manera muchísimo más frecuente.

La primera pregunta sería: ¿para qué nos sirve conocer el riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar? Las respuestas son varias: desde poder informarle al paciente qué es lo que puede esperar de su cirugía, hasta conocer qué tipo de pacientes que estamos tratando (más o menos difíciles) y hacer comparaciones acerca de los resultados quirúrgicos. Es decir, un centro quirúrgico puede tener mejores resultados porque es realmente mejor que otro, o bien porque trata pacientes más fáciles. Para conocer qué tipo de pacientes estamos tratando se deberían usar variables objetivas como las que se utilizan en los scores de riesgo. El uso de un score de riesgo para cirugía de resección pulmonar nos permitiría comparar las poblaciones de diferentes grupos quirúrgicos y ver qué tan dispares son los pacientes que se tratan.

Otra razón por la que es importante conocer el riesgo de una cirugía pulmonar es para gestionar nuestros recursos hospitalarios. Si estamos por operar pacientes de alto riesgo con mayor probabilidad de complicaciones, deberíamos estar preparados para cuidar de estos pacientes durante la cirugía misma así como en el post operatorio. Acá podemos considerar factores como el número de cirugías que vamos a anotar para un determinado día teniendo en cuenta el tiempo que nos llevará cada una de ellas, o  los recursos que necesitaremos en el post operatorio, por ejemplo los días de terapia intensiva necesarios.

A pesar de su importancia, los scores de riesgo de cirugía pulmonar no son de uso sistemático. Sin embargo, me gustaría destacar que existen y han sido investigados varios scores de riesgo para predecir las complicaciones de la cirugía pulmonar. Uno de ellos es el Thoracoscore que fue originalmente descripto para determinar la mortalidad hospitalaria post operatoria. El Thoracoscore fue desarrollado en base a los datos de la Sociedad Francesa de Cirugía Cardiovascular y Torácica. Estudiando algo más de 15,000 pacientes, los autores describen 9 factores que están relacionados de manera significativa con la mortalidad hospitalaria post operatoria. Estos factores que se encontraron en la investigación original fueron: la edad, el sexo, el score de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), el Performance Status (PS), score de disnea, urgencia de la cirugía, tipo de cirugía (neumonectomía vs. otras resecciones), si se trataba de enfermedad maligna o benigna y un el número de comorbilidades.

En otro estudio, factores tales como la edad, el FEV1 predicho postoperatorio (ppo FEV1) y la presencia de comorbilidad cardíaca preoperatorio fueron incorporados en un modelo predictor de morbilidad y mortalidad. Estas variables fueron modeladas de forma tal que introducidos los valores encontrados en los pacientes en cuestión, se llega a una probabilidad de complicaciones y mortalidad.

Complicaciones de la cirugía pulmonarEn 1999 fue descripto el Revised Cardiac Risk Index que identificaba factores predictivos de morbilidad cardiovascular postoperatoria en pacientes sometidos a cirugías no cardíacas. Como este score no fue pensado específicamente para cirugía pulmonar, en el 2010 se publica la adaptación del mismo para cirugía pulmonar que se llamó Thoracic Revised Cardiac Risk Index (ThRCRI).  En la figura se muestran los parámetros necesarios para calcular el ThRCRI.

Un paciente en clase de riesgo D se calcula tiene 20 veces más probabilidades de padecer una complicación cardiovascular en el post operatorio de una cirugía pulmonar que un paciente perteneciente a una clase de riesgo A. Este score ThRCRI fue validado con varios grupos de pacientes de diferentes partes del mundo y ha demostrado mantener su poder predictivo de complicaciones post operatorias en cirugía pulmonar.

Como se ve, son varios los factores a tener en cuenta a la hora de determinar el riesgo de la cirugía pulmonar. Cada uno de nosotros tiene en mente aquellos factores que nos hacen pensar que un paciente que estamos viendo sufrirá alguna complicación postoperatoria; para algunos serán las comorbilidades, para otros el FEV1 o la DLCO. Es importante que más allá de las variables que nos parezcan más útiles, podamos hacer un uso sistemático de la mismas y determinarlas en todos los pacientes, para corroborar o no su utilidad predictora. Mejor aún sería que en diferentes centros utilicemos las mismas variables y así poder comparar nuestros resultados. El ThRCRI es sencillo, fácil de calcular y ha sido validado en diferentes poblaciones; sin embargo sólo es útil para predecir complicaciones cardiovasculares, que representan el 10-15% de las complicaciones de la cirugía pulmonar. Otro 10-15% lo representan las complicaciones respiratorias. Éstas últimas están más relacionadas con la función pulmonar del paciente, medida por el  FEV1 o DLCO.

Vemos como aquí existe una gran oportunidad para investigar cuáles son las variables más útiles que deberíamos utilizar para determinar la morbilidad postoperatoria de la cirugía pulmonar. Hasta donde yo conozco no hay un score validado que sea predictor de los dos principales grupos de complicaciones de la cirugía pulmonar (cardiovasculares y respiratorias). Sería bueno conocer qué saben ustedes de este tema.

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Neumonectomía post radioterapia

La neumonectomía esté en el top 10 de las cirugías más grandes que puede realizársele a un paciente. Técnicamente, la neumonectomía, puede ser más sencilla que una lobectomía, pero el impacto que genera en el paciente no es menor. Uno de los cirujanos que me enseñó a mi decía que la neumonectomía es una “mala enfermedad”. Sus complicaciones post-operatorias pueden ser muy importantes, como la injuria del pulmón residual o la fístula broncopleural. No sólo son complicaciones muy mórbidas, sino también complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La base de datos del STS reporta un índice de mortalidad del 5.6% y complicaciones en el 30.4% de los pacientes. Entre los factores de riesgo que predisponen del manera independiente a tener complicaciones post-operatorias, el uso preoperatorio de quimio-radioterapia aparece como significativo.

El trial RTOG 0412 randomizó a pacientes con enfermedad en estadío IIIa a recibir quimio-radioterapia, seguida de cirugía vs. quimio-radioterapia definitiva sin cirugía. La sobrevida media de enfermedad fue mayor cuando se utilizó la cirugía, así como la sobrevida a 5 años (24,4 vs. 11,1%). Sin embargo, cuando se estudió la mortalidad según el tipo de resección, se encontró que la mortalidad post neumonectomía era del 17,6 vs 1,1% en aquellos pacientes con lobectomías. Vean la curva de sobrevida.

Neumonectomía 1

Este es uno de los estudios que desalienta la realización de neumonectomía post radioterapia, por la alta mortalidad que se observó y claramente hay que pensar en usar radioterapia definitiva en estos pacientes. Ahora, hay veces que de manera prequirúrgica no se puede estar seguro que no va a necesitarse una neumonectomía y debe estarse preparado para realizarla. No creo que la neumonectomía esté contraindicada luego de haber realizado radioterapia, pero si creo que deben extremarse los cuidados para evitar las complicaciones. Me parece importante minimizar el aporte de líquidos durante y luego de la cirugía, evitar las tranfusiones, minimizar el tiempo quirúrgico, no disecar de manera excesiva el muñón bronquial, dejarlo lo más corto posible y cubrirlo con un colgajo muscular.

Neumonectomía 2

En nuestra experiencia con el uso de un colgajo de serrato, no hemos tenido ningún paciente con fístula broncopleural post radioterapia. Se debe tener especial cuidado en paciente mayores de 65 años, con múltiples morbilidades y en especial un FEV1 menor al 60%. En estos casos, tal vez ni recomendaría realizar una cirugía si las chances de hacer una neumonectomía son elevadas. Como ven, no es un único factor a tener en cuenta y es importante que estas cuestiones sean discutidas por todos los especialistas en oncología torácica antes de indicar la cirugía.

¿Cuál es tu opinión acerca de la neumonectomía post-radioterapia?

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Quilotorax: Ligadura del conducto toracico

Ya hemos hablado previamente sobre el manejo del quilotorax postoperatorio. Hoy les dejo un video de cómo se realiza la ligadura del conducto torácico para el tratamiento del quilotorax. En este caso se trata de un paciente con un quilotorax no traumático. Luego de haber intentado tratarlo con un drenaje pleural y alimentación parenteral total sin éxito, decidimos realizar la ligadura del conducto torácico por videotoracoscopía. En en video se ve cómo se expone el mediastino posterior y se pasan dos ligaduras por todo el tejido que se encuentra entre el esófago y la aorta. Finalmente, realizamos una pleurodesis.

El drenaje pleural lo sacamos al día postoperatorio 4 cuando drenaba menos de 300 ml de líquido serosa por día. Antes de la cirugía el débito diario estaba en 800 ml por día de características quilosas.

Espero les sirva.

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Fugas aéreas vs. Fístulas broncopleurales

Muchas veces, al estar frente a un paciente que presenta aerorragia por el drenaje pleural, se dice de manera genérica que tiene una fístula bronquial o broncopleural (FBP).

En primer lugar, por definición, para que exista una FBP debe existir comunicación entre un bronquio y la pleura, por lo que al menos el paciente debería tener realizada una segmentectomía reglada. Una resección en cuña no puede complicarse con una FBP simplemente porque no hay un bronquio seccionado. En segundo lugar, las FBP son poco frecuentes, menos del 2% de las lobectomías y un 4% después de una neumonectomía. En tercer lugar, las FBP requieren tratamiento con cirugía la mayor parte de las veces: cierre de la FBP, procedimiento de Clagett, colgajos musculares, todos tratamientos quirúrgicos complejos que pueden ciertamente ser muy mórbidos.

En cambio, las fugas aéreas postoperatorias son mucho más frecuentes, hasta un 30% post resección pulmonar. No hay comunicación entre un bronquio y la pleura, sino más bien el parénquima  pulmonar con la pleura. También se las suele llamar fugas aéreas alveolares. Son en su mayor parte de curso benigno, cierran solas la mayor parte de las veces, rara vez requieren cirugía y se puede tratar de manera ambulatoria con válvulas unidireccionales como la de Heimlich (ver figura).

Me parece importante no confundir dos complicaciones tan diferentes. No se trata de lo mismo y para la evolución posterior del paciente esto representa una gran diferencia.

¿Qué opinan?

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Neumotórax residual post resección pulmonar, ¿cómo evitarlo?

Con cierta frecuencia nos vemos en la necesidad de realizar alguna maniobra quirúrgica para reducir el espacio pleural luego de haber hecho una resección pulmonar. Yo no veo como un problema en sí mismo la persistencia de un neumotórax residual, pero sí pasa a ser un problema cuando hay una fuga aérea: la falta de aposición de ambas superficies pleurales retarda el cierre de la fuga aérea. Por este motivo es importante evitar la persistencia de estos espacios residuales.

El ejemplo clásico es la bilobectomía: si se trata de una superior y media nos queda un importante espacio sin llenar en el ápice pleural, mientras que cuando la bilobectomía es inferior y media, el espacio es basal. En la cirugía de reducción de volumen también ocurre algo parecido, al remover el vértice pulmonar persiste un espacio apical que resulta contraproducente en lo que a cierre de fugas aéreas se refiere. En la cirugía de reducción de volumen en particular, esto se minimiza seccionando el ligamento pulmonar.

Por esto es importante conocer y saber realizar maniobras quirúrgicas para reducir el espacio residual post resección pulmonar. Mis preferidas son:

El tent pleural: es una opción excelente para tratar espacios residuales superiores. Consiste en descolgar la pleural parietal y dejarla caer sobre el pulmón. Se comienza por el borde de la toracotomía, se buscar el borde libre de la pleura parietal y un poco con electro y un poco con maniobras romas se va disecando de la fascia endotorácica. Es importante no hacerle ningún orificio durante la disección, porque se encoje y deja de cumplir su propósito.  Los tubos pleurales van en el espacio pleural y nunca entre la pleura parietal y la fascia endotorácica. Parece una obviedad, pero más de una vez uno puede verse tentado a dejarlos fuera del tent.

Inducción de paresia frénica: para espacios inferiores es útil traumatizar con una pinza al nervio frénico. Esto le produce una paresia que eleva el diafragma y achica el espacio residual inferior. Es una alternativa al neumoperitoneo. Otra alternativa es infiltrar la grasa que se encuentra alrededor del frénico con bupivacaína, pero a mí me ha resultado más útil atrapar al nervio con una pinza.

Uso de colgajos musculares: en casos más extremos, especialmente ante la presencia de un espacio pleural infectado, el uso de colgajos musculares puede ser útil. La opciones en esto punto son muchísimas, tenemos al serrato, al dorsal ancho, al pectoral y otros tanto. Podríamos hablar un buen rato sobre el uso de colgajos.

Estos son los recursos que a mi me han sido de mayor utilidad y los que utilizo con mayor frecuencia ¿Qué recurso utilizan ustedes para tratar los espacios residuales?

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¿Qué es procedimiento de Clagett?

Existe a veces un concepto erróneo acerca de lo que es el procedimiento de Clagett o la cirugía de Clagett. Se suele escuchar que la cirugía de Clagett es la ventana pleurocutánea para el tratamiento del empiema y esto no es así.

Pero, ¿quién fue Clagett? O. T. Clagett fue un cirujano torácico que desarrolló gran parte de su carrera en la Clínica Mayo de Rochester a partir de 1940. Él fue quien describió la técnica de tratamiento del empiema que lleva su nombre. La técnica consiste en la reabrir el tórax y realizar una limpieza del espacio pleural para drenar el empiema. En este momento, si hubiese una fístula broncopleural que es la causa del empiema, ésta se cierra. El tórax se empaqueta con gasas embebidas en solución antibiótica y éstas se dejan por 48 horas. Pasadas las 48 horas, el paciente es llevado de nuevo al quirófano, se lo anestesia nuevamente, se retiran las gasas y se realiza un nuevo lavado de la cavidad pleural. Se vuelve a empaquetar el tórax con gasas embebidas en solución antibiótica y se repite el procedimiento de cambiar la curación pleural cada 48 horas, tantas veces como haga falta hasta que el espacio pleural se considere que está limpio y granulante. Cada vez que se lleva al paciente al quirófano, se vuelve a comprobar que no haya fuga aérea por el muñón bronquial y si lo hubiese, se coloca un punto para cerrarla. Con el espacio pleural granulante, se llena la cavidad pleural con solución antibiótica y se procede a cerrar la toracotomía. La solución antibiótica puede ser la que se conoce como DABS que tiene gentamicina, neomicina y polimixina, pero podría ser la que se adapte a la disponibilidad de antibióticos de cada uno.

Entonces, el procedimiento de Clagett es una cirugía en la que se deja temporalmente abierto el tórax en un paciente con empiema, para que después de estar granulante y limpio pueda cerrarse. Y esto es importante, el objetivo es cerrar el tórax y no dejarlo abierto, y esto se logra en la mayor parte de los casos.

Peter Pairolero, también cirujano de tórax de la Clínica Mayo, modificó la técnica y le agregó el uso de un colgajo muscular para cubrir el bronquio, en aquellos casos en lo que el empiema sea ocasionado por una fístula broncopleural. El serrato mayor es un músculo ideal para realizar esto: es carnoso, ocupa lugar en el espacio pleural y sirve para otorgar vascularización al muñón bronquial en los casos que exista una dehiscencia del mismo.

 

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