La bilobectomía: estrategias para evitar complicaciones

Cancer Pulmonar, Complicaciones Postoperatorias
La bilobectomía consiste en la resección de los lóbulos pulmonares superior y medio o inferior y medio. La bilobectomía, es una cirugía que se hace con relativa poca frecuencia, aunque tal vez con mayor periodicidad que la neumonectomía. [caption id="attachment_776" align="alignright" width="300"] Image courtesy of hywards at FreeDigitalPhotos.net[/caption] Yo veo a la bilobectomía como una cirugía que si bien no tiene la misma magnitud que la neumonectomía, tiene bastante mayor magnitud que la lobectomía pulmonar. Los siguientes datos lo confirman: una serie francesa de 1831 pacientes a los que se les realizó una bilobectomía, reportó una mortalidad del 4.8%; en otra serie de la  base de datos del STS sobre el manejo del cáncer de pulmón, la bilobectomía tuvo una mortalidad del 4% y se realizó en 357 pacientes de un…
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La fístula broncopleural

Cancer Pulmonar, Complicaciones Postoperatorias
No creo equivocarme si digo que una de las complicaciones postoperatorias más temidas de la cirugía torácica es la fístula broncopleural. Y es aquí donde se debe hacer la primera salvedad: no toda fuga aérea es una fístula broncopleural. Con gran facilidad se dice que una un paciente que presenta una fuga aérea tiene una fistula broncopleural y esto no es así. Para que exista una fístula broncopleural debe haberse hecho una cirugía que haya seccionado un bronquio: neumomectomía, lobectomía o segmentectomía. Un paciente al que se le realizó una resección en cuña, jamás podría tener una fístula broncopleural. Podrá tener una fuga alveolar, pero nunca una fístula broncopleural. Las fugas alveolares son muy frecuentes luego de la cirugía pulmonar y la mayor parte de las veces sólo requieren mantener…
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Neumonectomía: consideraciones técnicas y seguimiento

Cancer Pulmonar, Complicaciones Postoperatorias, Espacio pleural
Si bien cada vez menos frecuencia, la neumonectomía es una cirugía que aún seguimos realizando. En mi práctica es una cirugía que no hacemos más de unas pocas veces por año, en parte porque no es tan común hoy en día ver pacientes con tumores centrales (los adenocarcinomas periféricos constituyen la gran mayoría de tumores de pulmón) y porque cada vez que podemos, intentamos realizar resecciones con plástica bronquial para evitar realizar una neumonectomía. Veamos algunas consideraciones técnicas: Una de las complicaciones más temidas de la neumonectomía es la fístula broncopleural (FBP). Una de las cosas que podemos hacer para disminuir su incidencia es dejar el muñón bronquial lo más corto posible. Del lado derecho es fácil llegar hasta el origen bronquial en la traquea y se puede llegar al borde…
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El cigarrillo y la cirugía pulmonar ¿cuándo hay que dejar de fumar?

Cancer Pulmonar, Complicaciones Postoperatorias
El cigarrillo es la causa más común de cáncer de pulmón. La mayor parte de los pacientes que consultan y tienen diagnóstico de cáncer de pulmón y son evaluados para una cirugía pulmonar resectiva, fueron o son fumadores. Existe la controversia de qué hacer con el paciente que es fumador al momento de tener que operarse. ¿Debe dejar de fumar antes de operarse?, si es así, ¿cuánto tiempo debe estar sin fumar para operarse? Estas son preguntas con las que nos enfrentamos habitualmente. [caption id="attachment_565" align="alignright" width="300"] Image courtesy of renjith krishnan at FreeDigitalPhotos.net[/caption] Lamentablemente no hay estudios categóricos que ofrezcan una respuesta definitiva a estas preguntas, pero sí hay algunas series de casos que nos orientan. Un trabajo es del año 2009 publicado en el ATS por el grupo de…
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Riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar

Calidad en salud, Complicaciones Postoperatorias
El riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar no es un cálculo que se haga de manera sistemática, a diferencia de lo que ocurre en la cirugía cardíaca en donde existen el Parsonnet o el Euroscore, que sí se utilizan con este fin de manera muchísimo más frecuente. La primera pregunta sería: ¿para qué nos sirve conocer el riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar? Las respuestas son varias: desde poder informarle al paciente qué es lo que puede esperar de su cirugía, hasta conocer qué tipo de pacientes que estamos tratando (más o menos difíciles) y hacer comparaciones acerca de los resultados quirúrgicos. Es decir, un centro quirúrgico puede tener mejores resultados porque es realmente mejor que otro, o bien porque trata pacientes más fáciles. Para conocer qué tipo de pacientes…
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Neumonectomía post radioterapia

Cancer Pulmonar, Complicaciones Postoperatorias, Nodulo Pulmonar
La neumonectomía esté en el top 10 de las cirugías más grandes que puede realizársele a un paciente. Técnicamente, la neumonectomía, puede ser más sencilla que una lobectomía, pero el impacto que genera en el paciente no es menor. Uno de los cirujanos que me enseñó a mi decía que la neumonectomía es una “mala enfermedad”. Sus complicaciones post-operatorias pueden ser muy importantes, como la injuria del pulmón residual o la fístula broncopleural. No sólo son complicaciones muy mórbidas, sino también complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La base de datos del STS reporta un índice de mortalidad del 5.6% y complicaciones en el 30.4% de los pacientes. Entre los factores de riesgo que predisponen del manera independiente a tener complicaciones post-operatorias, el uso preoperatorio de quimio-radioterapia…
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Quilotorax: Ligadura del conducto toracico

Complicaciones Postoperatorias, Espacio pleural
Ya hemos hablado previamente sobre el manejo del quilotorax postoperatorio. Hoy les dejo un video de cómo se realiza la ligadura del conducto torácico para el tratamiento del quilotorax. En este caso se trata de un paciente con un quilotorax no traumático. Luego de haber intentado tratarlo con un drenaje pleural y alimentación parenteral total sin éxito, decidimos realizar la ligadura del conducto torácico por videotoracoscopía. En en video se ve cómo se expone el mediastino posterior y se pasan dos ligaduras por todo el tejido que se encuentra entre el esófago y la aorta. Finalmente, realizamos una pleurodesis. El drenaje pleural lo sacamos al día postoperatorio 4 cuando drenaba menos de 300 ml de líquido serosa por día. Antes de la cirugía el débito diario estaba en 800 ml…
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Fugas aéreas vs. Fístulas broncopleurales

Complicaciones Postoperatorias, Espacio pleural
Muchas veces, al estar frente a un paciente que presenta aerorragia por el drenaje pleural, se dice de manera genérica que tiene una fístula bronquial o broncopleural (FBP). En primer lugar, por definición, para que exista una FBP debe existir comunicación entre un bronquio y la pleura, por lo que al menos el paciente debería tener realizada una segmentectomía reglada. Una resección en cuña no puede complicarse con una FBP simplemente porque no hay un bronquio seccionado. En segundo lugar, las FBP son poco frecuentes, menos del 2% de las lobectomías y un 4% después de una neumonectomía. En tercer lugar, las FBP requieren tratamiento con cirugía la mayor parte de las veces: cierre de la FBP, procedimiento de Clagett, colgajos musculares, todos tratamientos quirúrgicos complejos que pueden ciertamente ser muy mórbidos.…
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Neumotórax residual post resección pulmonar, ¿cómo evitarlo?

Complicaciones Postoperatorias, Espacio pleural
Con cierta frecuencia nos vemos en la necesidad de realizar alguna maniobra quirúrgica para reducir el espacio pleural luego de haber hecho una resección pulmonar. Yo no veo como un problema en sí mismo la persistencia de un neumotórax residual, pero sí pasa a ser un problema cuando hay una fuga aérea: la falta de aposición de ambas superficies pleurales retarda el cierre de la fuga aérea. Por este motivo es importante evitar la persistencia de estos espacios residuales. El ejemplo clásico es la bilobectomía: si se trata de una superior y media nos queda un importante espacio sin llenar en el ápice pleural, mientras que cuando la bilobectomía es inferior y media, el espacio es basal. En la cirugía de reducción de volumen también ocurre algo parecido, al remover…
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¿Qué es procedimiento de Clagett?

Complicaciones Postoperatorias, En Español, Enfermedades Pleurales
Existe a veces un concepto erróneo acerca de lo que es el procedimiento de Clagett o la cirugía de Clagett. Se suele escuchar que la cirugía de Clagett es la ventana pleurocutánea para el tratamiento del empiema y esto no es así. Pero, ¿quién fue Clagett? O. T. Clagett fue un cirujano torácico que desarrolló gran parte de su carrera en la Clínica Mayo de Rochester a partir de 1940. Él fue quien describió la técnica de tratamiento del empiema que lleva su nombre. La técnica consiste en la reabrir el tórax y realizar una limpieza del espacio pleural para drenar el empiema. En este momento, si hubiese una fístula broncopleural que es la causa del empiema, ésta se cierra. El tórax se empaqueta con gasas embebidas en solución antibiótica…
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