Category Archives: Enfermedades Pleurales

Derrame pleural de causa desconocida

¿Cuántas veces han realizado videotoracoscopías y biospias pleurales a derrames pleurales sin diagnóstico sin encontrar ningún hallazgo relevante que justifique el derrame? Creo que todos los que hacemos cirugía torácica alguna vez nos hemos encontrado en esta situación. Hacemos la videotoracoscopía, no encontramos más que líquido pleural claro, una pleura parietal normal y la anatomía patológica nos termina mostrando pleuritis crónica inespecífica. El paciente no tiene ninguna causa conocida de derrame pleural y el líquido es un exudado. La primera pregunta en estos casos sería si debiésemos o no sellar la pleura en el momento de la videotoracoscopía. Aquí habría que tener en cuenta variables como las veces que ha recurrido este derrame y la edad del paciente. Si el derrame es recurrente, en general mi postura es sellar la pleura.

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La segunda pregunta es qué hacemos con el paciente y cuánto tiempo lo controlamos. Y aquí viene el problema que podemos ver en estos casos: hasta un 15% de estos pacientes puede tener una neoplasia pleural que no fue detectada en la videotoracoscopía, siendo el mesotelioma la más frecuente. No es poco frecuente que el mesotelioma se presente de esta manera y que en las biospias pleurales sólo haya una peluritis crónica inespecífica. Claramente se trata un resultado falso negativo para detectar neoplasia de las biopsias pleurales por videotoracoscopía. Ocurre a veces que el mesotelioma comienza a manifestarse de una manera indolente, cuya histología no es categórica, pero se pueden identificar características incipientes de malignidad en las células mesoteliales y no sólo de hiperplasia.

Por esto, cada vez que vemos un paciente con un resultado de una pleuritis crónica inespecífica después de una biospsia pleural por videotoracoscopía por derrame pleural, es conveniente realizar un seguimiento radiológico. En un reciente artículo, Fabien Maldonado, recomienda, que al menos estos pacientes sean seguidos por un año e idelamente por dos años; ellos encontaron que sus pacientes que finalmente fueron diagnosticados con un mesotelioma pleural, la enfermedad se hizo manifiesta dentro del año de la biopsia pleural.  También menciona que son pacientes que continúan o desarrollan síntomas nuevos luego de la cirugía, por ejemplo dolor. En estos pacientes hay que ser aún más encima.

¿Ustedes cómo manejan a estos pacientes?

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¿Qué es procedimiento de Clagett?

Existe a veces un concepto erróneo acerca de lo que es el procedimiento de Clagett o la cirugía de Clagett. Se suele escuchar que la cirugía de Clagett es la ventana pleurocutánea para el tratamiento del empiema y esto no es así.

Pero, ¿quién fue Clagett? O. T. Clagett fue un cirujano torácico que desarrolló gran parte de su carrera en la Clínica Mayo de Rochester a partir de 1940. Él fue quien describió la técnica de tratamiento del empiema que lleva su nombre. La técnica consiste en la reabrir el tórax y realizar una limpieza del espacio pleural para drenar el empiema. En este momento, si hubiese una fístula broncopleural que es la causa del empiema, ésta se cierra. El tórax se empaqueta con gasas embebidas en solución antibiótica y éstas se dejan por 48 horas. Pasadas las 48 horas, el paciente es llevado de nuevo al quirófano, se lo anestesia nuevamente, se retiran las gasas y se realiza un nuevo lavado de la cavidad pleural. Se vuelve a empaquetar el tórax con gasas embebidas en solución antibiótica y se repite el procedimiento de cambiar la curación pleural cada 48 horas, tantas veces como haga falta hasta que el espacio pleural se considere que está limpio y granulante. Cada vez que se lleva al paciente al quirófano, se vuelve a comprobar que no haya fuga aérea por el muñón bronquial y si lo hubiese, se coloca un punto para cerrarla. Con el espacio pleural granulante, se llena la cavidad pleural con solución antibiótica y se procede a cerrar la toracotomía. La solución antibiótica puede ser la que se conoce como DABS que tiene gentamicina, neomicina y polimixina, pero podría ser la que se adapte a la disponibilidad de antibióticos de cada uno.

Entonces, el procedimiento de Clagett es una cirugía en la que se deja temporalmente abierto el tórax en un paciente con empiema, para que después de estar granulante y limpio pueda cerrarse. Y esto es importante, el objetivo es cerrar el tórax y no dejarlo abierto, y esto se logra en la mayor parte de los casos.

Peter Pairolero, también cirujano de tórax de la Clínica Mayo, modificó la técnica y le agregó el uso de un colgajo muscular para cubrir el bronquio, en aquellos casos en lo que el empiema sea ocasionado por una fístula broncopleural. El serrato mayor es un músculo ideal para realizar esto: es carnoso, ocupa lugar en el espacio pleural y sirve para otorgar vascularización al muñón bronquial en los casos que exista una dehiscencia del mismo.

 

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¿Cómo tratar los derrames pleurales malignos?

Tratar un derrame pleural maligno (DPM) cuando el pulmón no se logra expandir puede ser un problema muy frustrante. El pulmón atrapado por un derrame pleural maligno es una situación que se encuentra con relativa frecuencia. Se puede optar por realizar toracocentesis seriadas, pero este no es un procedimiento exento de complicaciones y se necesita una solución más definitiva. Algunos dirán de colocar un tubo de tórax, pero si el pulmón está atrapado, por más que se intente realizar pleurodesis a través del mismo, este tubo nunca logrará retirase. Una solución muy práctica y sencilla es colocar un pequeño catéter tunelizado en la cavidad pleural. Créanme que resuelve un problema que en muchas ocasiones parece no tener fin. Este catéter le permite al paciente y su familia, drenarse líquido pleural en la casa cada vez que haga falta. Vayamos a un ejemplo, tenés un paciente con un DPM y estás pensando entre realizar una videotoracoscopía con pleurodesis o colocar un catéter pleural. La videotoracoscopía con pleurodesis sólo funcionará si el pulmón expande lo suficiente para contactar la pared torácica, de lo contrario nunca va a resolver el problema. Si el pulmón no expande, el catéter pleural es la solución. Lo que podés hacer es realizar la videotoracoscopía y ver si el pulmón expande o no; si expande hacés la pleurodesis, ahora si no expande, en ese mismo momento le colocás un catéter pleural. De manera alternativa y si ya sabés que el derrame pleural es maligno y no necesitás la videotoracoscopía para realizar biopsias pleurales, podrías colocar el catéter pleural directamente, sin la necesitad de la videotoracoscopía ni la anestesia general. En la siguiente tabla enumero algunas de las ventajas y desventajas que se me ocurren de cada uno de los métodos.

A nosotros nos gusta realizar una videotoracoscopía en los pacientes con sospecha de DPM. Drenamos todo el líquido y hacemos biopsias pleurales para confirmar la sospecha. Una vez hecho esto le pedimos al anestesiólogo que nos insufle el pulmón y haga algunas maniobras de Valsalva y vemos que tanto expande el pulmón. Si expande lo suficiente para contactar la parrilla costal, colocamos 5 gr de talco estéril en la cavidad pleural; si no expande colocamos un catéter pleural que lo tunelizamos antes de exteriorizarlo.

Como catéter usamos un tipo Tenkhoff de 15 Fr. Lamentablemente, no tenemos disponible en mi país el original, que se llama PleurX. Al paciente lo educamos para que drene día por medio líquido de su pleural y le damos pautas específicas a partir de cuando puede espaciar el drenaje cada 3, 4, 5 días o una vez por semana. En el video se muestra esta situación de un paciente con un derrame pleural que se demostró maligno y que el pulmón no terminaba de expandir al insuflarlo, por esto decidimos colocar una cráter pleural. Hay que recordar que en estos pacientes con DPM el objetivo más importante es paliar la disnea por y en este aspecto el catéter pleural es óptimo.

¿Alguien tiene alguna experiencia con su uso?

 

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How to deal with malignant pleural effusions

Treating a malignant pleural effusion with a lung that does not expand can be a frustrating problem. Repeat thoracocentesis is not complication free and as there is not apposition between both pleural layers, pleurodesis is not an option. Placing a flexible pleural catheter is a great option in these cases. They allow the patient to drain himself fluid out of the chest and they can last for long periods of time. Let’s say you have a patient with a recurrent MPE; you can either do a VATS pleurodesis or place a pleural catheter. VATS pleurodesis will only work if the lung expands enough to touch the ribs; if it does not you will need to place a pleural catheter. In the following table the advantages and disadvantages of each method are listed.

What we usually do in a patient with a suspicion of recurrent pleural effusion is VATS. We drain the fluid and do some pleural biopsies to confirm the diagnosis. Once this is done, we ask the anaesthesiologist to inflate the lung and do some Valsalva manoeuvre and check whether the lung expands enough to reach the rib cage or not. If it does expand, we insufflate 5 grams of sterile talc, place a chest tube and leave it in place for 3 to 4 days or until the output is less than 300 cc a day. If the lung does not expand we place a pleural catheter. We used a Tenkhoff-type catheter that we introduce through a second tiny port and exteriorize the catheter through a subcutaneous tunnel. Unfortunately, we do not have available in my country the catheter that is specifically design for pleural use. We instruct the patient and his or her family to drain fluid with a 50 cc syringe every other day at the beginning and give instructions on when they should switch to once every three days, four days, five days and finally once a week.  In the video we show how it looks like doing VATS with a lung that does not expand and how a pleural catheter is placed at that moment.

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Defining the optimal treatment for empyema

There are many ways to treat a patient with an empyema that goes from a chest tube insertion to a thoracostomy window. Different options lay in between these two extremes. For many of us a chest tube insertion is the first measure in a patient with empyema. However, I found many times, no matter how well positioned is the chest tube, that I couldn’t drain all the fluid from the pleural space. This situation leads to a discussion about what to do next, a CT guided pigtail catheter? A new chest tube? Alteplase infusion through the chest tube? VATS? Thoracotomy? If an option different than surgery is chosen, new CT scans are performed to make sure no significant amount of fluid is left and few days are lost in the process. So, what is the best first approach?

In 2009 Wozniak et al. published in the ATS a paper that shows that chest tube insertion is associated with treatment failure when it is the first intervention in patients with advanced empyema. The best results were achieved with VATS and thoracotomy. Although they address the topic in patients with advanced empyemas, I think that also in early stage empyemas the first intervention is critical. As I said, chest tubes failed many times in patients with empyemas and a quick VATS that cleans up the pleural space is many times a more wise option. After VATS you are completely sure that you drained everything, that you freed up the entire lung and the chest tube or tubes are placed where they should be. This saves time, usually offers a one-time intervention and carries a very low complication rate. There are cases that VATS is not enough and an open thoracotomy is needed, specially in those advanced empyemas, where a true and extensive decorticacion is needed.

I don’t mean with this that VATS is the treatment of choice in every patient with empyema, but I do mean that VATS should be always considered as a possible first option. If CT shows the fluid is free in the pleural space, no loculations are seen, you face a very sick patient or a patient that for some reason would no tolerate general anesthesia –and we found this last one to be a very infrequent event-, you may want to consider a chest tube insertion or a CT guided pigtail placement. A recent work by Dr. Feins’ team also published in the Annals, showed very good results with the use of intrapleural alteplase through the chest tube. This is an excellent choice, but we reserved it for those patients that wouldn’t tolerate surgery and have an empyema that didn’t resolve with just a chest tube.

The best option to treat an empyema patient is the one that you think will fix the problem with the minimum number of interventions and days of hospitalization weighted against the risks of the intervention itself, no matter which one is that procedure for you. In our hands this procedure is usually VATS.

What is the practice at your place?

Sebastian

PS: by the way the case of the picture actually needed an open thoracotomy decortication.

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