Category Archives: Nodulo Pulmonar

Reconociendo el cáncer de pulmón temprano

Reconocer el cáncer de pulmón temprano resulta cada vez más importante. No sólo por la mayor probabilidad de curación, sino también por la oportunidad de que tenemos de realizar resecciones menores en los pacientes que tienen estas lesiones, admitiendo que aún hoy las resecciones menores en el cáncer de pulmón temprano, presentan alguna controversia.

Hay algunas características tomgráficas que se correlacionan con el diagnóstico anátomo-patológico de una cáncer de pulmón temprano.

Una de ellas es la proporción de consolidación/tumor. Esta proporción la división entre la dimensión del componente consolidativo de un tumor y su tamaño total ¿Cuál es la importancia de esta proporción? La importancia de la proporción de consolidación/tumor está en que una proporción menor a 0.25 en tumores de menos de 2 cm de diámetro (T1a), se asocia a la presencia de un adenocarcinoma no invasivo, definido como un adenocarcinoma sin ganglios mediastinales afectados y sin invasión vascular o linfática. La proporción de consolidación/tumor ha demostrado una especificidad de 98% para diagnosticar ausencia de invasividad.

Cáncer de pulmón temprano: opacidad en vidrio esmeriladoEsta proporción también se conoce como proporción de vidrio esmerilado, porque en definitiva está comparando la medida del componente consolidativo (o componente sólido), con el tamaño total del tumor (componente sólido más componente en vidrio esmerilado).

Hay otros parámetros que se utilizan también, como la proporción de desaparición de la opacidad tumoral, que básicamente toma la medida del tumor en las ventanas pulmonares y mediastinales, y saca la proporción entre ellas. Se calcula como:

(1 – [diámetro máx en vent mediastinal / diámetro máx en vent pulmonar]) * 100

Cuanto más desaparece la opacidad tumoral en la ventana mediastinal, se entiende que es mayor la proporción del componente no invasivo y por lo tanto menor la probabilidad de encontrar un tumor invasivo.

Si bien en la actualidad, las imágenes no pueden predecir invasividad tumoral con un 100% de especificidad, vemos que están cerca. Un área de estudio de la radiología, llamada radiomics, se refiere a la extracción y análisis de enormes cantidades de características imagenológicas cuantitativas que reflejan características de los tumores. Con este análisis, se pueden encontrar patrones imagenológicos que orientan a un determinado diagnóstico, como por ejemplo a un patrón de adenocarcinoma micropapilar (que es un subtipo de mal pronóstico).

No faltará mucho para que las imágenes nos ofrezcan información que hoy sólo podemos obtener con un estudio anatomopatológico.

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¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada.

En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo.

Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y la enfermedad N2 abultada en el otro, pero ¿contar la cantidad de ganglios mediastinales linfáticos afectados?

En marzo se publicó un artículo en el JTCVS que concluye que tanto el LNR y el LODDS pueden usarse como factores pronóstico en cáncer de pulmón. Es un detallado y cuidado estudio retrospectivo que incluye más de 1000 pacientes con tumores resecados, realizado en China. Es para felicitar a los autores el grado de análisis con el que presentan los datos.

Hace tiempo le preguntaba a nuestro patólogo cómo le llegaban a él los ganglios mediastinales que yo enviaba. Ya conté que es muy común que estos ganglios se envíen fragmentados y que un único ganglio puede salir en muchas partes, especialmente en estaciones ganglionares como la 7 o la 4R. En ese entonces me resistía a la idea de ver cuántos ganglios sacábamos. Nuestro patólogo me comentaba que ellos tratan de armar el paquete ganglionar y que la manera de certificar que todo es un ganglio, es viendo la cápsula ganglionar. Mi pregunta es, ¿será el momento de que tengamos que comenzar a prestar mayor atención a este tipo de detalles? Si el LNR y el LODDS son importantes, será necesario conocer con precisión cuántos ganglios linfáticos hemos resecado.

El LNR y LODDS no son aún factores pronósticos establecidos en cáncer de pulmón, pero no significa que no lo vayan a ser. Es asombrosa la cantidad de conocimiento que se ha generado en los últimos años en torno al cáncer de pulmón, pensemos en la clasificación histológica del adenocarcinoma, los marcadores, la inmunoterapia, el screening, etc, etc. Muchos de estos cambios han cambiado la manera en que tratamos a nuestros pacientes. Si el LNR y LODDS demuestran ser de semejante importancia para determinar el pronóstico de nuestros pacientes, deberemos calcularlos y trabajar con nuestros patólogos para ser lo más precisos posibles.

Mi pregunta final, ¿quién está contando cuántos ganglios mediastinales reseca en una cirugía por cáncer de pulmón?

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¿Qué es el Lung-RADS?

El Lung RADS es un sistema de clasificación tomográfico de nódulos pulmonares observados en una tomografía computada de baja dosis (TCBD) realizada en el contexto del screening del cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. En el 2011, el National Lung Screening Trial (NLST), demostró que el uso de TCBD en pacientes definidos de alto riesgo para padecer cáncer de pulmón, redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%, cuando se la comparó con el uso de la radiografía de tórax.

El Lung RADS surge como una necesidad de clasificar los hallazgos de estas TCBD y además sugerir conductas a seguir de acuerdo a cada uno de los hallazgos. En diciembre de 2013, y en base a los resultados obtenidos en el NLST, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), que es una organización dedicada a realizar recomendaciones médicas relacionadas a la prevención que están basadas en la evidencia, le otorgó al screening de cáncer pulmonar en pacientes de alto riesgo una calificación B. Una calificación B implica que la USPTF recomienda que la prestación evaluada sea financiada por los seguros médicos. Los hallazgos de estas TCBD son los que serán interpretados con el Lung RADS.

La USPTF recomienda el screening anual de cáncer de pulmón realizado con TCBD, a aquellos pacientes de 55 a 80 años de edad, que tengan antecedentes de haber fumado más de 30 paquetes por año y fumen en la actualidad o hayan dejado dentro de los últimos 15 años.

El American Collegue of Radiology (ACR) propone así un sistema para categorizar estos hallazgos, llamado Lung RADS. El Lung RADS tiene varias categorías para clasificar los hallazgos tomográficos, que van de la categoría 0 a la categoría 4. La mayor parte de los pacientes sometidos a screening tendrán hallazgos que estarán en las categorías 1 (screening negativo) o 2 (hallazgos con aspecto o comportamiento de benignidad). La categoría 3 comprende a pacientes con hallazgos probablemente benignos  y la 4, nódulos sospechosos de malignidad. Aquí pueden encontrar el detalle de cada una de las categorías. Básicamente, los nódulos de categorías 2 y 3, son nódulos sólidos de menos de 6 mm, nódulos en vidrio esmerilado puros de menos de 20 mm, o parcialmente sólidos con componente sólido de menos de 6 mm; mientras que la categoría 4 incluye nódulos sólidos de más de 8 mm.

Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.
Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.

Cada una de las categorías del Lung RADS tiene una recomendación de seguimiento o estudios adicionales, que varían según la probabilidad de malignidad, que también especifica el Lung RADS. Las recomendaciones del Lung RADS  van desde el control con TCBD anual, hasta la obtención de una muestra de tejido en los casos sospechosos de cáncer de pulmón.

Es importante notar que el Lung RADS se desarrolló sólo para la interpretación de los hallazgos en aquellas TCBD realizadas en el contexto de un paciente al que se le realiza un screening de cáncer pulmonar. Si bien similares, no se trata de las guías de la Sociedad de Fleischner que son para la interpretación nódulos pulmonares.

Considero que aún tenemos mucho que aprender acerca de cómo interpretar los hallazgos de las TCBD realizadas para pesquisar el cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. A pesar de que son muy pocos los radiólogos que al menos en mi país lo usan para informar los hallazgos de las TCBD, creo que el Lung RADS constituye un excelente punto de partida para unificar criterios. A medida que tengamos mayor entendimiento de estos hallazgos, sin dudas podremos mejorar nuestra interpretación y conductas en base a los resultados que vayamos observando. Por esto la importancia de compartir nuestros conocimientos y experiencias.

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PET-TC y cirugía para cáncer de pulmón

¿Es necesario realizar un PET-TC en todos los pacientes con cáncer de pulmón?

La tomografía por emisión de positrones (PET) y su fusión con la tomografía computada (TC), se ha estado utilizado con creciente frecuencia para estadificar el cáncer de pulmón desde el año 2006. En la actualidad, yo diría que todo paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón, tiene realizado un PET-TC al momento de consultar al cirujano. La pregunta es, ¿está bien que así sea?

PET-TCEn mi opinión, con el PET-TC que se le realiza a un paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón que está siendo evaluado para una cirugía pulmonar resectiva, debemos evaluar tres cosas con en el siguiente orden de importancia:

1- Presencia de focos hipermetabólicos sospechosos de enfermedad metastásica. Si los hubiese, deberíamos biospiarlos para confirmar enfermedad metastásica (M1b), lo que descartaría la posibilidad quirúrgica.

2- La presencia de ganglios hipermetabólicos en el mediastino que deban ser biospsiados. Cualquier ganglio N2 debe biopsiarse por mediastinoscopía o EBUS; pero debemos recordar que la presencia de ganglios N1 es un factor predictivo de enfermedad N2 oculta y por lo tanto también debería realizarse también una mediastinoscopía a un paciente con ganglios N1 positivos.

3- Por último, evaluar el metabolismo de la lesión primaria considerada o confirmada como cáncer de pulmón. Esto es lo menos importante de todo, a pesar que muchas veces es lo primero que miramos.

Cabe hacer algunas aclaraciones, que están muy bien descriptas en las guías del ACCP de manejo del cáncer de pulmón: (1) las opacidades pulmonares en vidrio esmerilado puro por lo general no son hipermetabólicas y no requerirían la realización de un PET-TC; (2) lo mismo ocurre con las lesiones sólidas de menos de 2 cm, es decir aquellos tumores que clínicamente son un T1a que tampoco requerirían la realización de un PET-TC.

Esto es porque las lesiones de estas características tienen muy bajo potencial metastásico, especialmente en ausencia de otros hallazgos tomográficos o ausencia de síntomas. Recordemos que lo que buscamos con el PET-TC es evaluar la presencia de metástasis, no necesariamente evaluar el metabolismo del nódulo pulmonar. Dicho esto, es muy común que pacientes con nódulos de 2 cm o menos de diámetro realicen un PET-TC de todas formas. En mi opinión, la medida de corte para indicar o no el PET-TC, debería estar más cerca de 1 cm y no en los 2 cm.

Un ensayo clínico muy significativo publicado con respecto al uso del PET-TC como modalidad de estadificación prequirúrgica del cáncer de pulmón, fue el publicado en el año 2009 en el NEJM. En este ensayo se reclutaron pacientes con cáncer de pulmón de manera prospectiva para realizar estadificación sin el uso de PET-TC o con el uso de PET-TC. El objetivo era demostrar si con el uso del PET-TC se disminuía la realización de toracotomías futiles o innecesarias. Los autores definieron toracotomías futiles como aquellas en la que se encontró enfermedad N2 o N3 de manera intraoperatoria, en las que el nódulo fue benigno o aquel paciente que presentó una recaída o falleció por cáncer de pulmón dentro del año de haber sido reclutado en el estudio. El resultado fue que el uso del PET-TC disminuía la realización de toracotomías futiles, pero no se afectaba la mortalidad.

Otro estudio más antiguo (2004) del JCO, no había podido demostrar que con el uso del PET-TC se evitaban toracotomías futiles en pacientes estadificados como estadíos clínicos I o II, pero si reportó una significativa cantidad de pacientes que aumentaron el estadío de su enfermedad (upstaging) por los hallazgos del PET-TC; en el 13% de los pacientes se alteró el plan de tratamiento como consecuencia de los hallazgos del PET-TC.

Entonces, ¿todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar requieren un PET-TC?

En base a estos resultados, es probable que casi todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar si lo requieran. Podrían evitarse  cirugías innecesarias y en una cantidad no menor de pacientes se alteraría el manejo preoperatorio. Un ejemplo de esto es aquel paciente que tiene un nódulo de 1.5 cm periférico sin ganglios adenomegálicos por TC, que en el PET-TC aparece con un ganglio N1 hipermetabólico. Aquí correspondería hacer una mediastinoscopía para descartar enfermedad N2 oculta.

Cabe aclarar que el PET-TC no está disponible en todos lados y en otros casos los financiadores se niegan a pagarlo si no hay certeza de que el nódulo es maligno. La disponibilidad se suplirá con una completa estadificación tradicional con TC y centellograma, a pesar de no ser lo ideal. En el caso de la falta de certeza histológica, se podría argumentar que con un score de probabilidad de malignidad lo suficientemente alto (>30 o 40%), el PET debería hacerse de todas maneras.

El uso del PET-TC está muy incorporado en nuestra práctica médica y lejos de disminuir sus indicaciones, es probable que cada vez se utilice más. Por esto es bueno cada tanto estudiar cuál es la evidencia y preguntarnos si estamos haciendo lo correcto, o nos estamos dejando llevar por las costumbres de nuestros colegas.

 

 

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Videotoracoscopía vs. toracotomía: el debate continúa

Hace casi 3 años atrás comentaba un artículo de Litch y colegas sobre el upstaging ganglionar durante la cirugía pulmonar en videotoracoscopía y toracotomía.

Lejos de ser un tema cerrado, es un tema que aún sigue generando controversias: con qué abordaje se obtiene un mayor upstaging ganglionar, ¿con videotoracoscopía o con toracotomía? Hablamos de upstaging cuando clínicamente un paciente es N0 (no tiene ganglios mediastinales afectados por TC y/o PET-TC) y luego de la cirugía se encuentra que tenía ganglios con enfermedad neoplásica. Por lo tanto el upstaging puede ser de N0 a N1 o a N2, o de N1 a N2.

¿Qué importancia tiene el upstaging?

La importancia radica en que el paciente con enfermedad ganglionar, ya sea pN1 o pN2, recibirá en la gran mayoría de los casos quimioterapia postoperatoria. Hay ensayos clínicos que han demostrado que pacientes con enfermedad ganglionar se benefician con le uso de quimioterapia en términos de sobrevida. Al no detectar enfermedad ganglionar si estuviese presente, el paciente, perdería la oportunidad de recibir un tratamiento que se considera beneficioso en términos de sobrevida.

Videotoracoscopía vs. toracotomía: ¿qué hay de nuevo en la literatura?

Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este
Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este

Confirmando los hallazgos de la investigación mencionada, ahora el grupo de la Universidad de Kentucky, publica un trabajo en el que nuevamente se compara la frecuencia del upstaging en cirugía de resección pulmonar (lobectomías y resecciones menores) hechas por videotoracoscopía o por toracotomía. El upstaging fue del 4.8% cuando la cirugía fue por videotoracoscopía y del 9.9% cuando se hizo por toracotomía (p = 0.002). ¿Qué significa esto? Que de cada 100 pacientes operados en los que no se sospechaba enfermedad ganglionar cuando se estadificaron, a casi 5 se les encontró enfermedad ganglionar cuando fueron operados por videotoracoscopía (pN1 o N2), mientras que a casi 10 pacientes se les encontró enfermedad ganglionar cuando la cirugía fue por toracotomía.

Sin embargo, cabe aclarar que a pesar de estos hallazgos, el estudio muestra que los pacientes que fueron operados por videotoracoscopía tuvieron una mayor sobrevida a los 2 años de seguimiento. Esto otorgaría una ventaja en sobrevida a favor de los pacientes operados por videotoracoscopía No es claro el porqué de estos hallazgos; se debe aclarar que esta sobrevida es a 2 años y que los pacientes operados por videotoracoscopía tenían tumores, en promedio, de 5 mm de menor tamaño que los operados por toracotomía. Podríamos concluir que los grupos comparados retrospectivamente, no eran exactamente iguales: tumores más pequeños podrían tener menos metástasis ganglionares y mejor sobrevida. Aún así hay que reconocer que tal vez la enfermedad ganglionar no sea lo único a tener en cuenta; podríamos especular que haya otros factores que otorgan un beneficio de sobrevida a favor de la videotoracoscopía; podría ser el hecho de una más rápida recuperación, el menor dolor o menor reacción inflamatoria sistémica. Este es un punto en donde hay más preguntas que respuestas y probablemente la única forma de responderlas, como ya se ha dicho, sea con un ensayo clínico prospectivo.

Es muy poco probable que esto vaya a ocurrir alguna vez y nos queda a cada uno de nosotros decidir qué creemos que es lo mejor que le podemos ofrecer a nuestros pacientes de acuerdo a nuestra experiencia. Mi recomendación es llevar un minucioso registro de nuestras operaciones, obtener métricas objetivas y revisarlas con frecuencia. En mi caso me gusta mantener un registro del tipo de cirugías (tipo de resección, abordaje, tiempo quirúrgico), del número y tipo de complicaciones, la estadía hospitalaria y el costo del episodio. Cuanto más detallado y realizado en tiempo real, mejor será nuestro registro. Cada vez que veo un desvío, es momento de preguntarme qué estamos haciendo fuera de lo normal. Esto provee una retroalimentación constante a nuestro accionar y en mi opinión, hace que ofrezcamos a nuestros pacientes, lo que mejor sabemos hacer.

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Nódulo pulmonar y la probabilidad de malignidad

Al enfrentarnos con un paciente que trae una tomografía computada con un nódulo pulmonar, la primera pregunta que nos deberíamos hacer es: ¿es maligno? Las guías de cáncer de pulmón del ACCP del año 2013 tienen un capítulo dedicado a este tema: cómo determinar cuándo un nódulo pulmonar es cáncer. Una de las recomendaciones de las guías es calcular la probabilidad pretest de malignidad del nódulo pulmonar, utilizando el criterio clínico y/o un modelo cuantitativo validado.

El criterio clínico es poco certero, variable y puede experimentar muchos sesgos. Supongamos que hemos operado en las ultimas semanas, varios pacientes con nódulos pulmonares que resultaron ser cáncer de pulmón. Es muy probable que si vemos un paciente con un nódulo pulmonar, estimemos una probabilidad de malignidad mayor a la que realmente tiene. Por el contrario, supongamos que operamos varios pacientes y experimentamos un número mayor de complicaciones postoperatorias que las que solemos tener. Es probable que desestimemos el verdadero riesgo de malignidad. Este efecto se llama priming y todos estamos expuestos al mismo. El priming es el efecto implícito que ejerce nuestra memoria sobre nuestras conductas y es un sesgo que el cerebro humano experimenta de manera constante.

Similar es el mayor peso específico que le damos a nuestras experiencias recientes comparativamente con la ponderación que tienen nuestras experiencias más lejanas. Los casos que vimos más recientemente serán los que tengamos más presentes y consideremos, al momento de brindar una recomendación a nuestros pacientes.

Por estos motivos y muchos otros (para el que esté interesado en el tema de cómo los hombres tomamos decisiones, es muy recomendable el libro de Daniel Kahneman, Thinking, fast and slow), cada vez que sea posible reemplazar nuestro criterio clínico por una fórmula matemática, esto último es lo que yo haría. El libro de Paul Meehl, Clinical Versus Statistical Prediction, aborda extensamente este tema.

Nódulo pulmonar
65 años, fumadora, antecedentes de cáncer, 28 mm, no espiculado, lóbulo inferior derecho; el modelo de la Clínica Mayo le da una probabilidad de malignidad del 80%: debería operarse

Afortunadamente en el caso del nódulo pulmonar existen fórmulas que predicen el riesgo de malignidad de un nódulo. El problema de estas fórmulas es que cualquier paciente que tiene un riesgo de malignidad de entre 5-65% es considerado intermedio y motiva la realización de estudios diagnósticos adicionales para caracterizarlo. Actualmente se recomienda el PET (en nódulos pulmonares mayores a 8 mm), pero pocos años atrás, la recomendación era realizar un test diagnóstico invasivo para obtener tejido de la lesión.

Nódulo pulmonar y probabilidad de malignidad: uso de fórmulas

La fórmula que yo utilizo es la del modelo de la Clínica Mayo. Esta es una fórmula validada en la que se introduce la edad del paciente, tamaño del nódulo, su localización, características del nódulo, antecedentes de tabaquismo y de cáncer, y se obtiene una probabilidad de malignidad. Aquel nódulo pulmonar de menos de 5% de probabilidad de malignidad podría controlarse; el que tiene más del 65% de probabilidad de malignidad debería tratarse como si fuese un nódulo pulmonar maligno; finalmente entre 5 y 65% quedan la mayoría de los pacientes: aquellos con riesgo intermedio. El PET, la punción guiada por TC, la broncofibroscopía o la cirugía son opciones de diagnóstico en este últimos grupo de pacientes.

Esta fórmula no es perfecta, pero es reproducible y objetiva. No está influenciada por los sesgos que tiene nuestro pensamiento al momento de tomar decisiones. Es común que los médicos creamos que nuestro criterio clínico es mejor que el de los demás y que podremos objetivar mejor las situaciones que con el uso de una fórmula. Esto es casi siempre (aunque no siempre) equivocado y se llama autosuficiencia u overconfidence, otro sesgo más que experimentamos a la hora de tomar decisiones.

Es un buen ejercicio pensar para nosotros mismos el riesgo de malignidad que puede tener un nódulo pulmonar y luego calcularlo con una fórmula. Creanme que se asombrarán con los resultados.

 

 

 

 

 

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Nódulo pulmonar subsólido, ¿qué hacer?

El hallazgo de un nódulo pulmonar subsólido es un motivo de consulta muy frecuente en la actualidad para los cirujanos torácicos. Como ya hemos mencionado, la consulta de pacientes a las que se les ha encontrado un nódulo pulmonar en una TC realizada por cualquier otro motivo es cada vez mayor.  Son varias las guías que se han publicado acerca de qué hacer con estos nódulos descubiertos de manera incidental. Un subgrupo particular de pacientes con nódulos pulmonares es el de los pacientes a los que se les encuentra un nódulo pulmonar subsólido. Además, la publicación conjunta de la IASLC/ATS/ERS sobre la clasificación histológica de los adenocarcinomas de pulmón ha despertado un gran interés en cómo se presentan estas lesiones imagenológicamente, especialmente las nuevas categorías descriptas como la hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) y el adenocarcinoma in situ (AIS), consideradas lesiones premalignas; y el adenocarcinoma mínimamente invasivo (MIA), considerado una lesión maligna. Estas lesiones premalignas -la AAH y el AIS- son las que particularmente fueron relacionadas con los nódulos pulmonares subsólidos hallados en las tomografías computadas.

Nódulo pulmonar subsólido
Nódulo pulmonar subsólido

Son varios los trabajos publicados sobre el seguimiento de estos pacientes, y la correlación entre imágenes y hallazgos patológicos. También existen guías sobre el manejo de estos pacientes. Una de estas guías son las publicadas por la Sociedad Fleischner. Esta es una sociedad multidisciplinaria dedicada a la imagenología de las patologías del tórax, que ha publicado muchos trabajos, incluyendo guías sobre el manejo de los nódulos pulmonares sólidos y pequeños y más recientemente una guía acerca del manejo del nódulo pulmonar subsólido.

Según estas guías, el nódulo pulmonar subsólido incluye a dos tipos de nódulos pulmonares: el nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro y el nódulo pulmonar en vidrio esmerilado parcialmente sólido. Repasemos las recomendaciones:

  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro de menos de 5 mm: este tipo de nódulos no requerirían control. Se reconoce que algunas de estas lesiones representan AAH, pero lo cierto es que no se sabe con qué frecuencia esto ocurre e incluso que tanto tiempo pueda llevar transformarse a un AAH en un adenocarcinoma.
  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro de más de 5 mm: la recomendación en este tipo de nódulos es el control con TC a los 3 meses y de encontrarse estable, repetir los controles una vez por año por tres años. La TC a los 3 meses se hace debido a que varios de estos nódulos podrían desaparecer a los 3 meses. Los que persisten podrían ser focos de AAH, AIS o MIA, por lo que se recomienda el control al año. A mi parecer, y especialmente si el nódulo mide más de 15 mm o 20 mm, me parece mucho tiempo controlarlo al año y pensaría en hacer un control tomográfico a los 6 meses para descartar un aumento de tamaño.
  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado parcialmente sólido: este tipo de lesión es la que más probablemente sea una lesión maligna. Sin embargo, y como ya habíamos escrito hace varias semanas, muchas de estas lesiones serán nódulos inflamatorios y transitorios, por lo que antes de resecarlos se deberían controlar a los 3 meses con una nueva TC. Si la lesión no desaparece, debería controlarse al año cuando el componente sólido es menor a los 5 mm o biopsiarse y eventualmente resecarse en el caso que el componente sólido sea mayor a los 5 mm.

En resumen, un nódulo en vidrio esmerilado puro puede representar un foco de AAH cuando mide menos de 5 mm o de AAH, AIS o MIA cuando mide más de 5 mm. Debido a que no parece ser categórica la progresión de AAH a adenocarcinoma invasivo y si lo fuese, la transformación sería muy lenta, se recomienda sólo el control en el caso de que el nódulo mida más de 5 mm (a los 3 meses y luego anualmente). En cambio, un nódulo en vidrio esmerilado parcialmente sólido sí pueden representar un adenocarcinoma invasivo. Por esto, su biopsia o resección están recomendadas, especialmente cuando el componente sólido mide más de 5 mm y se trata de un nódulo persistente (aquel que permanece sin cambios luego de un control tomográfico a los 3 meses).

¿Cómo proceden ustedes antes el hallazgo de este tipo de nódulos? ¿Reflejan estas guías su práctica?

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¿Seguiremos operando el cáncer de pulmón en estadío temprano?

La resección quirúrgica y muestreo ganglionar, sea por toracotomía o videotoracoscopía, es el tratamiento gold estándar del cáncer de pulmón en estadío temprano. Sin embargo, sería poco serio no reconocer que en los últimos años ha habido enormes avances en lo que se refiere al tratamiento no quirúrgico del cáncer de pulmón en estadío temprano, como ser el uso de la ablación por radiofrecuencia o RFA (Radiofrequency Ablation) y la radioterapia estereotáctica o SBRT/SABR (Stereotactic Body Radiation Therapy/ Stereotactic Ablative Radiotherapy). La radioterapia estereotáctica terminó reemplazando a la ablación por radiofrecuencia por su demostrada mayor efectividad. En la actualidad, no creo que ningún lugar que disponga de radioterapia estereotáctica para sus pacientes, vaya a ofrecer realizar un tratamiento con radiofrecuencia para tratar un cáncer de pulmón en estadío temprano.

¿Qué es la radioterapia estereotáctica y porqué para el cáncer de pulmón en estadío temprano?

cáncer de pulmón en estadío tempranoLa radioterapia estereotáctica es una forma de administrar radioterapia caracterizada por: una alta precisión; minimiza las variaciones de localización del tumor como ocurre durante la respiración y tiene  en cuenta estos cambios para planificar el tratamiento y administrar las dosis; ofrece una rápida caída de dosificación en el tejido normal circundante al tumor; y  permite administrar una dosis muy alta de radiación en unas pocas sesiones que pueden ser de 3 a 8. Esto permite la efectiva irradiación del cáncer de pulmón en estadío temprano dado que se trata de lesiones particularmente pequeñas (menores a los 3 o 4 cm), justamente aquellas lesiones que se encuentran en estadíos I o II. Originalmente se pensaba este tratamiento para pacientes que no tolerarían la cirugía y tenían cáncer de pulmón en estadío temprano, pero de a poco sus indicaciones fueron siendo más amplias. No hay ningún ensayo clínico, prospectivo y aleatorio que compare a la resección quirúrgica con la radioterapia estereotáctica. Esto no es porque no se haya pensado, sino porque los que ha habido han tenido grandes problemas en reclutar pacientes. Tres de estos ensayos son el STARS, el ROSEL y el ACOSOG Z4099. El investigador principal del STARS fue el Dr. Jack Roth, cirujano torácico del MD Anderson Cancer Center. El ensayo se inició en 2008 y cerró por falta de reclutamiento suficiente en 2013. Fue un ensayo internacional y pionero en comparar a la cirugía con la radioterapia estereotáctica en pacientes que no eran de alto riesgo quirúrgico (los ensayos previos fueron sólo en pacientes de alto riesgo quirúrgico). Un dato llamativo es que Jack Roth es cirujano torácico y no radioterapeuta. Similar fue el caso del ROSEL que fue iniciado también en 2008, pero en Europa. El ACOSOG Z4099, también llamado RTOG 1021 es un ensayo patrocinado por ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) y RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) que también por un lento reclutamiento de pacientes cerró en 2013. A diferencia de los ensayos STARS y ROSEL, el objetivo de este ensayo era comparar resecciones sub-lobares +/- el uso de semillas de braquiterapia implantadas en la cirugía vs. radioterapia estereotáctica.

¿A qué viene todo esto? En junio de este año sale publicado en Lancet Oncology un trabajo que analiza los resultados que se obtuvieron de los ensayos STARS y ROSEL. Debido a la similitud de estos dos estudios y dado que por separado habían reclutado muy pocos pacientes, los autores realizan un análisis de los dos estudios combinados, reconociendo que podría haber algunas diferencias metodológicas entre ambos. Así describen los resultados observados en 58 pacientes (31 hicieron radioterapia estereotáctica y 27 cirugía) que participaron de uno u otro de estos dos ensayos clínicos y fueron seguidos por 3 años. Se observó que la sobrevida a 1 y 3 años fue de 100 y 95% para el tratamiento con radioterapia estereotáctica y del 88 y 79% para los pacientes tratados con cirugía. La diferencia encontrada fue estadísticamente significativa a favor de la radioterapia estereotáctica. La conclusión del estudio es que la radioterapia estereotáctica podría ser una opción en el tratamiento del cáncer de pulmón en estadío I, debido principalmente a la mejor tolerancia que ofrece la radioterapia estereotáctica comparada con la resección quirúrgica. Las diferencias de sobrevida se explican por 6 fallecimientos en el grupo tratado con cirugía: dos por progresión del cáncer de pulmón, dos por comorbilidades, uno por otro cáncer y un último paciente por complicaciones postquirúrgicas. Sólo un paciente falleció entre los pacientes tratados con radioterapia estereotáctica. La recurrencia ganglionar fue de 4/31 en los que recibieron radioterapia estereotáctica, y de 1/27 de los que recibieron cirugía. La diferencia no fue significativa estadísticamente, como tampoco lo fue la frecuencia de recaídas locales, a distancia o de progresión libre de enfermedad.

La aparición de este estudio disparó la publicación de varias cartas a los autores, que se publican dos meses después también en Lancet Oncology, y otra del Dr. Bryan Meyers publicada en el Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 

Los argumentos en contra del estudio son varios: que fueron estudios que no pudieron terminarse por falta de reclutamiento, la pocas lobectomías por videotoracoscopía (casi todas fueron por toracotomía), que el estudio ROSEL no requería histología para reclutar pacientes y la metodología utilizada para hacer un análisis combinado de dos estudios que en realidad fueron diferentes. Es muy recomedable el comentario del Dr. Meyers del JTCVS, en el que expone argumentos metodológicos muy sólidos que explican porqué el estudio presentado a favor de la radioterapia estereotáctica se encuentra muy sesgado.

Más allá de los argumentos a favor de una u otra postura, acá la pregunta es otra: ¿está cambiando el paradigma del tratamiento de cáncer de pulmón en estadío temprano? Lo peor que podríamos hacer es negar el uso de la radioterapia estereotáctica y sin argumentos sólidos, que sólo podrían responderse mediante la conclusión de un ensayo clínico aleatorio y prospectivo, decir que no puede ser que la radioterapia estereotáctica iguale los resultados de la cirugía. Seguirán apareciendo estudios que desafían los métodos de tratamiento que hoy consideramos estándares, y si están hecho de manera seria, tendremos que considerar sus resultados. En definitiva, esta es la forma en que aparecen las innovaciones. Todas las nuevas tecnologías no son aceptadas en un comienzo, muchas veces con justa razón, por el hecho de que en general carecen de la evidencia y aceptación necesarias para considerarse los nuevos estándares. Es muy pronto para decir qué ocurrirá con la radioterapia estereotáctica, pero es de esperar que la técnica tenga mejoras en el futuro y que cada vez logre resultados más parecidos a los de la cirugía resectiva, que hoy por hoy sigue siendo el gold estándar.

¿Qué podemos hacer como cirujanos? Como cirujanos podemos innovar en lo que hacemos y por ejemplo considerar las resecciones menores anatómicas para la resección de pequeños tumores (no son muchos los cirujanos torácicos entrenados en realizar una segmentectomía reglada), mejorar las técnicas con videotoracoscopía (como la extensa experiencia que ya existe con el abordaje uniportal), pensar en las resecciones robóticas y en que aún la cirugía es necesaria para conocer el estado de la enfermedad en el mediastino. En definitiva, seguir haciendo nuestro trabajo e ir incorporando las nuevas tecnologías que faciliten nuestro accionar y sean beneficias para nuestros pacientes.

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Nódulo pulmonar parcialmente sólido, ¿todos se deben operar?

Con el uso de la tomografía computada como método de screening del cáncer de pulmón, el nódulo pulmonar se ha convertido en un hallazgo muy frecuente. Con esto ha surgido un nuevo desafío: seleccionar a los pacientes que tienen un nódulo pulmonar con probabilidades altas de malignidad y operarlos, en un intento de curar más pacientes con diagnóstico temprano de cáncer pulmonar.

Sin embargo, los nódulos pulmonares no son todos iguales. Un nódulo pulmonar puede ser un nódulo sólido, puede ser un nódulo pulmonar con componente vidrio esmerilado puro (los Ground Glass Opacity o GGO), o el nódulo pulmonar puede tener tanto componente sólido como vidrio esmerilado, lo que se conoce como nódulo pulmonar parcialmente sólido.

Nódulo pulmonarSin considerar al nódulo sólido, que probablemente sea el hallazgo más frecuente, el nódulo parcialmente sólido representa todo el desafío diagnóstico. La pregunta es, ¿qué probabilidad de malignidad tiene un nódulo parcialmente sólido?

Hay reportes que indican que la probabilidad de malignidad del nódulo parcialmente sólido es la más alta de todos los nódulos, mayor que en el nódulo en vidrio esmerilado puro y en el nódulo pulmonar sólido. ¿Esto significa que hay que resecar a todos aquellos nódulos parcialmente sólidos?

La respuesta es no. Hay varios factores a tener en cuenta antes de indicar un test diagnóstico invasivo o una cirugía. Hay una cantidad no menor de nódulos parcialmente sólidos que miden entre 5 y 15 mm de diámetro que son transitorios, es decir que cuando se controlan a los 3 meses con una nueva TC han desaparecido o disminuido significativamente su tamaño. Un estudio publicado en la revista Radiology hace unos años, buscó identificar cuáles son las características de aquellos nódulos parcialmente sólidos que son transitorios. Factores tales como la edad temprana de presentación, la detección durante una TC de vigilancia, eosinofilia en sangre concomitante al hallazgo del nódulo, multiplicidad de lesiones, tamaño de la porción sólida y bordes definidos, fueron factores predictores de nódulo pulmonar parcialmente sólido transitorio. ¿Por qué esto es importante?

La importancia de estos factores radica en tener mayor cantidad de información para brindarle al paciente datos objetivos. Es muy común ver pacientes con estos hallazgos que son derivados para operar directamente, sin haber tenido una discusión sobre cuáles son los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de tratamiento o seguimiento, ni si la probabilidad de que el nódulo sea benigno o malignos es alta o baja. Otro elemento importante es el siguiente: noten que sólo algunos de estos factores pronósticos son puramente radiológicos: tamaño, bordes y multiplicidad de lesiones; los otros no lo son como la edad o los hallazgos de laboratorio. Esto es una muestra más de que no debemos solamente ver un nódulo pulmonar, por el contrario, se deben incorporar otros datos del paciente en nuestra evaluación, incluso y tal vez lo más importante los deseos del paciente y su participación en la decisión de tratamiento.

Me parece importante discutir una vez más sobre este tema, especialmente con la nueva tendencia de screening de cáncer de pulmón que existe hace unos años y deja ver este tipo de lesiones con una frecuencia a la que por lo menos yo no estaba acostumbrado.

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Neumonectomía post radioterapia

La neumonectomía esté en el top 10 de las cirugías más grandes que puede realizársele a un paciente. Técnicamente, la neumonectomía, puede ser más sencilla que una lobectomía, pero el impacto que genera en el paciente no es menor. Uno de los cirujanos que me enseñó a mi decía que la neumonectomía es una “mala enfermedad”. Sus complicaciones post-operatorias pueden ser muy importantes, como la injuria del pulmón residual o la fístula broncopleural. No sólo son complicaciones muy mórbidas, sino también complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La base de datos del STS reporta un índice de mortalidad del 5.6% y complicaciones en el 30.4% de los pacientes. Entre los factores de riesgo que predisponen del manera independiente a tener complicaciones post-operatorias, el uso preoperatorio de quimio-radioterapia aparece como significativo.

El trial RTOG 0412 randomizó a pacientes con enfermedad en estadío IIIa a recibir quimio-radioterapia, seguida de cirugía vs. quimio-radioterapia definitiva sin cirugía. La sobrevida media de enfermedad fue mayor cuando se utilizó la cirugía, así como la sobrevida a 5 años (24,4 vs. 11,1%). Sin embargo, cuando se estudió la mortalidad según el tipo de resección, se encontró que la mortalidad post neumonectomía era del 17,6 vs 1,1% en aquellos pacientes con lobectomías. Vean la curva de sobrevida.

Neumonectomía 1

Este es uno de los estudios que desalienta la realización de neumonectomía post radioterapia, por la alta mortalidad que se observó y claramente hay que pensar en usar radioterapia definitiva en estos pacientes. Ahora, hay veces que de manera prequirúrgica no se puede estar seguro que no va a necesitarse una neumonectomía y debe estarse preparado para realizarla. No creo que la neumonectomía esté contraindicada luego de haber realizado radioterapia, pero si creo que deben extremarse los cuidados para evitar las complicaciones. Me parece importante minimizar el aporte de líquidos durante y luego de la cirugía, evitar las tranfusiones, minimizar el tiempo quirúrgico, no disecar de manera excesiva el muñón bronquial, dejarlo lo más corto posible y cubrirlo con un colgajo muscular.

Neumonectomía 2

En nuestra experiencia con el uso de un colgajo de serrato, no hemos tenido ningún paciente con fístula broncopleural post radioterapia. Se debe tener especial cuidado en paciente mayores de 65 años, con múltiples morbilidades y en especial un FEV1 menor al 60%. En estos casos, tal vez ni recomendaría realizar una cirugía si las chances de hacer una neumonectomía son elevadas. Como ven, no es un único factor a tener en cuenta y es importante que estas cuestiones sean discutidas por todos los especialistas en oncología torácica antes de indicar la cirugía.

¿Cuál es tu opinión acerca de la neumonectomía post-radioterapia?

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