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Para recomendar: los cuatro libros que leí en 2016 y más me gustaron

Me pareció cerrar el año contando acerca de los mejores libros que leí en 2016. Los que me conocen, saben lo que me gusta leer. Si fuese por mí, leería un libro tras otro y dedicaría aún mucho más tiempo a hacerlo. Lamentablemente, el tiempo es siempre una limitante, especialmente para los médicos.

Estos son los cuatro mejores libros que yo he leído en 2016. Excepto uno de ellos, todos fueron publicados antes del 2016, pero yo los he leído este año y por eso están en la lista. Empecemos:

Tapa del mejor libro que leí en 2016: Thinking fast and slow1- Thinking fast and slow de Daniel Kahneman: es un libro publicado en el año 2011. Lo compré a fines del 2015 y lo leí a comienzos de este año. Es uno de los mejores libros que he leído en mucho tiempo. Leer este libro me ha hecho ver la realidad de otra manera, tratando de estar atento a los sesgos que presenta indefectiblemente nuestro juicio y de los que no somos concientes. Daniel Kahneman es psicólogo y premio Nobel en Economía, por su trabajo en economía del comportamiento. El autor introduce a las dos partes de nuestro pensamiento, el sistema 1 y el sistema 2. El sistema 1 es el espontáneo, emocional, resuelve problemas rápidamente y nos permite llevar a cabo nuestra vida cotidiana; sin embargo, tiene varios defectos: presenta sesgos, se deja llevar por impresiones y no es reflexivo. El sistema 2, en cambio, nos permite reflexionar, pensar de manera crítica y resolver problemas complejos; su defecto está en que no se activa con facilidad y se deja llevar por las impresiones del sistema 1. Por esto, nuestras decisiones están mucho más influenciadas por las emociones de lo que nosotros pensamos. El autor desarrolla su teoría exponiendo extensas experiencias realizadas para fundamentarla. Una mención aparte merece los capítulos dedicados a cómo las personas creemos entender y no lo hacemos, y al uso de algoritmos.  Es un libro excelente, sin desperdicio alguno. Dejo un link para una charla TED de Daniel Kahneman sobre la felicidad y los “Two Selves: the experiencing and the remembering selves”. Imperdible.

Excelente libro que leí en 2016, incluso divertido: Predictably irrational2- Predictably irrational de Dan Ariely: es un libro publicado en el 2010. Dan Ariely es un investigador del MIT y ha trabajado extensamente en economía del comportamiento. La temática del libro es similar a la del libro de Daniel Kahneman, en cómo nuestra toma de decisiones es muy pocas veces racional. El giro que le agrega el autor es que esta irracionalidad ocurre de manera “predecible”. El autor expone cómo nuestras decisiones son influenciables de acuerdo a cómo se nos exponen las opciones que tenemos. Un excelente libro, de lectura muy rápida que me mantuvo entretenido de principio a fin. También dejo un link a una charla TED del autor.

Si querés entender qué son las monedas, este es el libro: Naked Money3- Naked Money de Charles Wheelan: este libro sí es del 2016 y para los que les interesa la economía, explica de manera muy sencilla y didáctica qué es el dinero, qué función tiene en la economía, que es la inflación, la deflación y porqué esta última puede ser mucho peor. Aquí entendí qué hace la Reserva Federal y cómo mediante su principal herramienta, que es fijar la tasa federal de fondos federales, determina la política monetaria que termina influyendo en la economía mundial. También le dedica dos capítulos a las crisis económicas de los años ’30, la más reciente del 2008 y cómo esta última podría haber terminado mucho peor de lo que fue. Charles Wheelan tiene otros dos libros de la serie “Naked”, uno llamado “Naked Economics” y otro “Naked Statistics”, ambos muy didácticos y recomendables, aún para entendidos en estos temas.

4- Libro controvertido sobre los eventos extremos: el cisne negroThe Black Swan de Nassim Taleb: este libro lo había comenzado a leer hace algunos años, pero nunca había logrado continuarlo más allá de los dos primeros capítulos. Es un libro del año 2007 y valió la pena retomarlo y terminarlo. Taleb es trader, es decir que se dedica a vender y comprar activos financieros, y como él cuenta, trabaja particularmente en el área de los derivados financieros. Taleb desarrolla su teoría del cisne negro: aquellos eventos inesperados que cambian el curso de la historia. Los cisnes negros pueden ser positivos o negativos, pero siempre y por definición son inesperados. Introduce dos mundos, mediocristan y extremistan. El primero se rige por la distribución normal de Gauss; el segundo, no. En extremistan tienen particular importancia los eventos extremos: a veces son negativos, pero también pueden ser eventos positivos y podríamos buscar la manera de beneficiarnos con ellos. También habla de cómo las personas tendemos a armar historias de los eventos pasados, buscando una explicación lógica para todo, cuando muchas veces no la hay. El cisne negro es un libro que puede resultar muy controvertido, especialmente por la dosis de escepticismo que tiene el autor.

Estos son los 4 libros que leí este año que más me han gustado. Otros libros que he leído este año y también son para recomendar, fueron: The inevitable (Kevin Nelly), Rise of the Robots: technology and the Threat of a Jobless Future (Martin Ford), The courage to act: a Memoir of a Crisis and Its Aftermath (Ben Bernanke) y Never split the difference (Chris Voss). The power of habit (Charles Duhigg), es otro excelente libro, publicado en 2014, por muy poco no llegó a mi lista de los 4 mejores libros que leí en 2016.

La seguiremos en 2017. Feliz Año!

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La burocracia médica

La burocracia médica no es una preocupación nueva, pero si un tema que ha generado preocupación en los últimos años. Con burocracia médica me refiero a toda la carga administrativa que tiene la medicina y que se ha convertido, nos guste o no, en parte de nuestra práctica médica.

Hace muchos años, cuando tenía unos 23 años, tuve una fractura por la que me llevaron a la clínica donde trabajaba mi padre, que también es médico. Allí me recibió el radiólogo y le dijo al técnico de rayos: “Por favor, hacé pasar al hijo del Doctor y hacele una tomografía”. Nadie me preguntó cómo me llamaba, ni me pidieron la credencial de mi seguro médico. El sólo ser “hijo del Doctor” era suficiente para que me hiciesen esa tomografía sin más preguntas. ¿Imaginan una situación similar en la actualidad? Lo mínimo que ocurrirá es que nos pidan la credencial de nuestro seguro médico, si es que allí nuestro seguro tiene contratada la práctica. Tal vez, esto haya que corroborarlo o autorizar la práctica antes de realizarla, sino ¿quién va a pagar la tomografía?

Esto no ocurre sólo en países como el mío. Hace unas pocas semanas tuve que hacer ver a mi niña durante un viaje a Boston y lo primero que armaron fue un pequeño legajo con el fax que había pasado mi seguro médico de viaje. Inmediatamente me mencionaron que no tenían los datos necesarios para facturar la consulta. Tuve que llamar al seguro de viaje, reclamando un número de tarjeta de crédito donde se facturaría el servicio. Todo esto llevó más de una hora de espera. Luego nos ingresaron y finalmente atendieron a mi niña: era sólo una otitis media que con antibióticos mejoró inmediatamente. Dicho sea de paso que la Dra. nos atendió excelentemente.

burocracia-medicaEn un artículo del 2013 de Harvard Business Review, se menciona cómo ha crecido la contratación de médicos entre los años 1990 y 2012 en USA y lo compara con la contratación de administrativos en la salud. El gráfico habla por sí mismo: existen 16 no-médicos por cada médico en el sistema de salud. Seis de estas personas son enfermeros o personal involucrado directamente en el cuidado del paciente (los llamados allied health professionals). Otras 10 personas son personal puramente administrativo. Estas 10 personas por cada médico no contribuyen de manera directa al cuidado de nuestros pacientes, sino que se ocupan de autorizaciones, facturación, controles, débitos, seguros, etc. De esto se trata la burocracia médica.

Lo más alarmante, y que mencionaba cuando hace unos días publicaba el gráfico en la página de Facebook de Cirugía Torácica, es el trabajo administrativo que estamos obligados a hacer los médicos y no es realizado por administrativos. Órdenes, resúmenes de historia clínica, justificativos para tal o cual cosa, explicación de la cirugía que necesitamos realizar, rehacer órdenes, etc, etc. La lista es interminable. Y cada cosa que tenemos que escribir, le resta tiempo de cuidado al paciente, tiempo de explicación y de contestar inquietudes. En mi caso personal, trato de escribir todas estas cosas mientras no estoy con mis pacientes. Tenemos la consulta y una vez terminada o a veces antes, preparo todas las cosas que hay que preparar.

Cuando estudiamos medicina, no fuimos preparados para la burocracia médica. La burocracia médica, pasó a ser parte de nuestra práctica y tal vez, sólo una significativa reingeniería del servicio de salud podría mejorar la situación. No creo que esto ocurra. Los márgenes son cada vez menores y los prestadores necesitan asegurar cada uno de los servicios que brindan: ya no hay lugar para hacer la tomografía del hijo de Doctor sin saber quién va a pagarla.

 

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Las causas de los errores médicos

Así como el reporte de los errores médicos no es obligatorio, tampoco lo es el análisis de las causas de los errores médicos. En Argentina no existe un registro formal de reporte de errores médicos o de causas de errores médicos, fuera del que pueda existir en cada una de las instituciones de salud. Por estos motivos, es muy probable que cualquier estadística que se tenga sobre la incidencia y estudio de causas de los errores médicos, esté subestimada.

La Joint Commission recomienda que cada vez que se detecte que ha ocurrido un evento centinela (así llama a los errores médicos que causan el fallecimiento o una secuela severa en un paciente), éste sea analizado en profundidad y sea reportado, tanto el error como la causa identificada.

Una forma de analizar en profundidad un error médico, es con el uso de herramientas como por ejemplo el 5 why’s (los 5 “porqué ha ocurrido”) o los diagramas de espinas de pescado (también llamados diagramas de Ishikawa). No explicaremos qué son estas herramientas ahora, pero brevemente podemos decir que sirven para analizar un evento que se quiere evitar, hacerlo de manera sistemática e identificar la verdadera causa que lo ha ocasionado.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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La Joint Commission publica un reporte en el que expone la cantidad de eventos centinelas que se han reportado en un período de tiempo y las causas identificadas para trabajar en evitarlos. Estos errores médicos reportados son clasificados en eventos relacionados con la anestesia, retrasos en tratamientos, tratamientos quirúrgicos y complicaciones postoperatorias, etc. Las causas identificadas se clasifican también en diferentes categorías.

Por ejemplo para los errores médicos relacionados con tratamientos quirúrgicos y complicaciones postoperatorias, las causas identificadas más frecuentes entre los años 2004 y 2015 fueron las siguientes:

1- Factores humanos: tienen que ver con la cantidad adecuada de personal, los grados de capacitación del personal participante en el procedimientos, la capacitación que han recibido para su trabajo, la supervisión o la capacitación del cirujano

2- Problemas de comunicación: involucran la comunicación entre los encargados de brindar la atención del paciente, médicos y no médicos

3- Problemas de evaluación: tienen que ver con la evaluación que se hizo de la condición que tiene el paciente, sus estudios prequirúrgicos, revisión de alergias, medicaciones que toma, etc.

4- Liderazgo: son factores que tienen que ver con cómo funciona la institución, la cultura organizacional, la planificación, la guías de prácticas, la estandarización y el cumplimiento de la normas.

Lamentablemente no tenemos datos sobre qué es lo que pasa en nuestro medio. No necesariamente los hallazgos serán los mismos. Por ejemplo, me atrevería a decir que en nuestro medio los problemas relacionados con el liderazgo son aún más comunes: mi impresión es que no somos muy buenos cumpliendo normas y estandarizando procedimientos.

Una vez identificadas las causas que ocasionan los errores médicos, se podrán idear medidas para mitigar su ocurrencia. Por ejemplo, un error por falta de normas podrá mejorarse creando normas y haciéndolas cumplir. Los errores relacionados con la capacitación, deberían mejorarse con el entrenamiento o la mejor supervisión.

Como se ve, este proceso no busca culpables, si no identificar los sistemas y los procesos que se llevan a cabo y mejorarlos para que el futuro estos eventos no ocurran.

Creo que si bien ha sido mucho lo que se ha avanzado en lo que respecta al análisis de los errores médicos, es aún mucho lo que hay por aprender y reconocer. El ciclo completo sería identificar los errores médicos, medir su incidencia, analizarlos, buscar las causas, implementar mejoras para evitarlos en el futuro y finalmente ver si las mejoras implementadas llevan a disminuir su ocurrencia.

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Los errores médicos

En el año 2000, Kohn y colaboradores publican el libro To Err is Human: Building a Safer Health System. En esta publicación por primera vez hace referencia de manera explícita a los errores médicos y falta de seguridad del sistema de salud en Estados Unidos. No solo describen de manera crítica la situación actual en lo que se refiere a la cantidad de errores médicos reportados y el impacto que estos ocasionan sobre la salud de los pacientes afectados, sino también las consecuencias económicas que los errores médicos ocasionan.

Un estudio realizado en New York reporta que al menos el 3.7% de los pacientes hospitalizados presentan efectos adversos relacionados con el tratamiento y otro realizado conjuntamente en Utah y Colorado los errores médicos ocurrieron en el 2.9% de los casos hospitalizados. Estos efectos adversos llevaban al fallecimiento del paciente en el 13.3% y en el 6.6% de los casos en el estudio realizado en New York y en Utah-Colorado, respectivamente. Imaginemos estos datos extrapolados a poblaciones de mayor tamaño y tendremos una idea de la problemática que representan los errores médicos.

Los errores médicos, eventos reportables y centinela

Image courtesy of digitalart at FreeDigitalPhotos.net
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Un concepto relacionado al de los errores médicos es del los eventos reportables serios (serious reportable events). Se trata de eventos que nunca deberían ocurrir en un hospital y que cuando ocurren terminan en la muerte o en una discapacidad severa para el paciente (se los como también como never events). El National Quality Forum (NQF) es una organización cuyo fin es mejorar la calidad de atención médica en Estados Unidos y mantiene una lista actualizada de los eventos reportables serios.  Algunos de los eventos serios reportables son:

  • Realizar una cirugía en una parte del cuerpo equivocada
  • Realizar una cirugía al paciente equivocado
  • Realizar a un paciente una cirugía equivocada
  • Dejar un cuerpo extraño en un paciente durante una cirugía
  • Muerte intraoperatoria o en el postoperatorio inmediato de un paciente con clase 1 de la Asociación Americana de Anestesiología

La Joint Commission define otro concepto que es el de eventos centinela. Los eventos centinela son la ocurrencia de hechos que llevan a la muerte o discapacidad física o psíquica seria del paciente. Algo similar a lo que el NQF define como eventos que nunca deben ocurrir. Por este motivo entiende que la ocurrencia de un evento de este tipo debe llevar a la investigación formal de lo ocurrido, al análisishasta la raíz del proceso que llevó a la ocurrencia de este hecho y a modificar estos procesos para que el hecho no vuelva a ocurrir.

Considero que el primer paso para disminuir la incidencia de errores médicos es reconocer que existen, y que lamentablemente ocurren con mayor frecuencia que la que nosotros pensamos. Los errores médicos no les ocurren solamente a nuestros colegas: los podemos ocasionar cualquiera de nosotros. No es propio de nuestra cultura reconocer los errores y cuando se reconocen, lo primero que se busca es al culpable. Esta no ha demostrado ser la forma de proceder. Más adelante hablaremos de cómo prevenir los errores y cómo se ha logrado disminuir su incidencia. Ninguna de las recetas incluye la autosuficiencia o identificar culpables. Generalmente las personas no son las culpables, si  no los procesos que realizan las personas. Por esto no se trata de cambiar personas, si no de cambiar procesos.

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El concepto de valor en medicina

El concepto de valor en medicina es relativamente nuevo. Fue introducido por Michael Porter en su libro Redefining Health Care, publicado en el año 2006.

¿De qué se trata el concepto de valor en medicina?

Si pensamos en cualquier otro servicio, podríamos pensar que un servicio ofrece valor si es de calidad y además puede adquirirse a un precio razonable. Es muy raro pensar la medicina en estos términos, especialmente a la hora de pensar en precio. Sin embargo, es así como Porter define al valor en medicina:

Resultados médicos / costos incurridos

En la ecuación de valor en medicina, los resultados médicos obtenidos deberían ser resultados que le importen al paciente, como por ejemplo la morbilidad esperada con una cirugía o la sobrevida al tratar una enfermedad. Podría ser también la probabilidad de secuelas con determinado tratamiento médico. Según la visión del valor en medicina, tendrá más valor aquel grupo de profesionales que ofrezca un mejor resultado a un menor costo.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Es de destacar que costo no es facturación. Cuando hacía mención al impacto económico que genera la salud en la economía, este impacto económico se mide por facturación. Se trata de qué tanto le paga el estado o los seguros médicos a los prestadores de servicios de salud por los servicios ofrecidos a sus pacientes. Esto no es igual al costo que tiene para los prestadores de salud brindar ese servicio. Un costo es un recurso (usualmente dinero) que se destina para lograr un objetivo determinado. El principal problema que se encuentra en la medicina es que rara vez un prestador de salud sabe cuánto le cuesta brindar un servicio y lo que se termina haciendo es relacionar el costo a la facturación. Y es de destacar que facturación no es igual a costo.

Veamos un ejemplo, supongamos que por una lobectomía pulmonar, el financiador A le paga al hospital $60,000. Esto no significa que al hospital le cuesta $60,000 realizar una lobectomía. Simplemente, es lo que el seguro le paga por realizarla. Podría costarle mucho menos o mucho más. Sin conocer cuánto le cuesta, nunca podrá saber si realizando esta cirugía gana dinero, pierde o sólo le alcanza para cubrir los costos. Y sin conocer cuánto le cuesta brindar un servicio, será imposible gestionarlo de manera eficiente. El costo de la lobectomía implica la sumatoria del costo del tiempo de los cirujanos que la realizan, del costo de tiempo de quirófano, del costo de los días de internación, de los insumos utilizados, de las prestaciones realizadas durante la internación e incluso el costo del personal administrativo involucrado en la atención del paciente. Podrían considerarse también costos no médicos indirectos, como el costo para el paciente de no poder trabajar durante la internación y su convalecencia.

Integremos esto es un ejemplo: pensamos en que tratamos a un paciente con cáncer de pulmón. Podemos usar el Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS) como una medida de resultado del tratamiento. Lo ideal es que al finalizar el tratamiento por cáncer de pulmón el paciente tenga un ECOG PS de 0. Ahora al resultado obtenido le tendríamos que agregar el dato de cuánto costó obtener este resultado. Para esto habrá que disponer de un sistema de costeo detallado que nos permita saber cuánto le cuesta al hospital tratar un paciente con cáncer de pulmón y obtener un resultado de ECOG PS 0. Generará más valor en medicina aquel prestador que obtenga un mejor resultado utilizando la menor cantidad de recursos posibles, es decir, un menor costo.

¿De qué sirve conocer el valor en medicina?

Como mencionaba la semana pasada, es una tendencia en países como Estados Unidos, la retribución por resultados, lo que está íntimamente asociado al concepto de valor. Si bien el concepto de valor en medicina se puede aplicar a un profesional de manera individual, esta teoría está orientada al tratamiento de patologías de manera integral (una tendencia de los últimos años es Estados Unidos es que cada vez más médicos dejan la práctica privada para sumarse a una práctica hospitalaria). Por ejemplo, el tratamiento de la diabetes, de todas sus enfermedades asociadas, los resultados obtenidos y el costo que tiene para el equipo tratante. Aquí no hay sólo un profesional, sino varios (endocrinólogo, enfermeros, nutricionista, traumatólogo, cirujano vascular, cardiólogo, etc.) que estarán obligados a trabajar en equipo para obtener buenos resultados al mejor costo posible. ¿Por qué deberían estar motivados para obtener buenos resultados? Porque su remuneración dependerá de ello. Cuanto mejor resultado, mejor retribución; y a menor costo, mayor margen beneficio económico.

¿De qué sirve en un país como Argentina plantear la perspectiva de valor en medicina?

Probablemente no de mucho por ahora. El concepto de valor en medicina no es muy conocido, pocos centros de salud miden de manera sistemática sus resultados y menos aún conocen cuánto le cuesta brindar cada uno de los servicios prestados. Sin embargo, nuestro país no está aislado del mundo y en algún momento es probable que este tipo de modelo se utilice; el mayor incentivo estará dado el día que la retribución esté ligada a los resultados.

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La retribución por resultados

Una tendencia relativamente nueva en medicina es la retribución por resultados. Esto quiere decir que al médico o institución que realiza una determinada práctica o brinda un servicio de salud, se le retribuye, al menos una parte de su pago, de acuerdo a los resultados obtenidos. La retribución por resultados marca una gran diferencia con la retribución por cantidad de pacientes tratados que es la que se utiliza con mayor frecuencia.

Fue muy grande la controversia cuando se introdujo el concepto de retribución por resultados, pero lo cierto es que de a poco fue ganando aceptación. De hecho, en Estados Unidos, se espera que en 2017, el 10% de lo que paga Medicare sea retribución por resultados.

¿Qué motivó que se implemente la retribución por resultados?

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Probablemente el creciente costo de la salud fue uno de los grandes disparadores para buscar alternativas de financiamiento y reformas en el sistema de salud. En 2014, en Estados Unidos, el gasto en salud representó el 17.5% del producto bruto interno (PBI), lo que equivale a USD 9,523 por persona (1). Este porcentaje del PBI es mayor que el de otros países desarrollados (que es más cercano al rango del 11-13%).

Con respecto al 2013, el aumento del 2014 fue del 5.3%, superando así los 3 trillones de dólares. Para el 2022 se estima que el gasto en salud representará en Estados Unidos el 19.9% del PBI (2).

Gran parte de estos fondos son destinados a los cuidados hospitalarios y servicios médicos, por lo que resulta evidente el incentivo a modificar la forma de retribución para contener los gasto.

En la actualidad, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), quien administra Medicare, tiene vigentes varios programas en los que se describe la retribución por resultados en diferentes condiciones médicas (3). 

Una premisa para poder implementar la retribución por resultados es determinar qué es lo que se va a medir y luego medirlo de manera sistemática. En cirugía torácica, en el año 2015 la Society of Thoracic Surgeons (STS) publicó un artículo en el que propone 6 variables para ser consideradas al momento de evaluar la calidad de atención del paciente al que se le realiza una cirugía general torácica. Ellos son: (1) la participación de una base de datos sistemática nacional de cirugía general torácica, (2) documentación del estadío del cáncer de pulmón o de esófago previamente a la resección quirúrgica, (3) documentación del estado funcional del paciente antes de la resección quirúrgica, (4) morbilidad de la cirugía ajustada al riesgo quirúrgico, (5) estadía hospitalaria luego de una lobectomía programada por cáncer de pulmón < 14 días, (6) morbi-mortalidad ajustada por riesgo quirúrgico en esofaguectomía y resecciones pulmonares.

En mi opinión, tendría que ser positiva la retribución por resultados. Debería estimular la competencia y en definitiva redundar en una mejor calidad de atención para nuestros pacientes. Pero, ¿qué deberíamos medir? Pienso que deberíamos medir variables que le interesen al paciente de manera directa. Documentar datos en la historia clínica son indicadores de adherencia a procesos y deben hacerse, pero no es directa la asociación con medidas que le importen al paciente. Similar a esto es el muestreo ganglionar mediastinal durante la cirugía pulmonar por cáncer: sabemos que hay que hacerlo y que el paciente se beneficiará con una mejor estadificación, pero es un parámetro de adherencia a un proceso, no una variable del resultado que vivencia el paciente. La morbi-mortalidad es un indicador de resultados y es el tipo de variable que a mi me interesaría conocer si fuese paciente. Otra sería cómo se maneja el dolor postoperatorio o el tiempo de convalecencia esperado.

En Argentina se está aún bastante lejos de adoptarse un modelo de retribución por resultados. El foco aún está puesto en la cantidad de pacientes, más que en los resultados; a pesar de ello, diferentes instituciones podrían tener precios diferentes por realizar un mismo procedimiento. Llevará mucho tiempo que un sistema médico tan paternalista como el nuestro adopte algunas de estas medidas que implican la medición sistemática, el hacer públicos los resultados y el que los financiadores utilicen estas medidas para retribuir, al menos en parte, los servicios brindados a sus pacientes (reconociendo además el alto nivel de integración vertical que existe entre los financiadores y prestadores de servicios de salud en Argentina).

¿Es el concepto de retribución por resultados aplicable a la cirugía torácica realizada en sus países? ¿Qué podría medirse que le importe al paciente de manera directa?

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¿Quiénes deben liderar las instituciones de salud?

Yo fui siempre de pensar que las instituciones médicas debían ser lideradas por médicos y no por administradores. Pero con el pasar de los años, comencé a creer que no siempre debe ser así. Las instituciones médicas lideradas por médicos no siempre son una buena idea. En nuestro medio, los ejemplos abundan. Y en realidad, mismo en otros países como Estados Unidos, sólo una pequeña cantidad de hospitales son liderados por médicos.

La falta de interés de muchos médicos por los asuntos administrativos de sus lugares de trabajo, sumado al poco o nulo conocimiento de la mayor parte de los médicos sobre asuntos relacionados con el management y la necesidad de que la instituciones de salud sean viables económicamente, fueron algunos de los factores que influyeron para que en la actualidad muchas organizaciones de salud sean lideradas principalmente por administradores no médicos.

Image courtesy of sheelamohan at FreeDigitalPhotos.net
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Sin embargo, en los últimos años se han ido viendo grandes cambios en los sistemas de salud. Han aparecido conceptos como el de valor, que relaciona los resultados obtenidos luego de ofrecer un tratamiento médico con los costos incurridos para brindar el tratamiento; o la idea de que los financiadores paguen por los resultados obtenidos y no por volumen de casos. Esto hizo que el sistema de salud en lugares como Estados Unidos esté migrando de ser un sistema que retribuye por la cantidad de prestaciones realizadas, a un nuevo sistema que retribuirá por la calidad de atención ofrecida a los pacientes. Estos son cambios que aquellos que conocemos otros lugares, sabemos que son una realidad: muchos de nuestros colegas en estos lugares están trabajando para hacer más eficiente el servicio de salud que ofrecen a sus pacientes, porque en definitiva su recompensa en términos económicos estará ligada a esto.

En este tipo de cambios es donde nosotros como médicos estamos en condiciones de aportar nuestra experiencia. Sin embargo, es claro que no todos los médicos están dispuestos a participar de estos cambios. Algún grado de conocimiento en negocios y management es necesario. En mi experiencia personal, puedo decir que entender de finanzas, de tecnología de la información y ser capaz de comunicarse efectivamente con personas en diferentes niveles del hospital, fueron los elementos más útiles. Tener el reconocimiento profesional de tus colegas médicos también es algo invaluable. Es importante que cualquier médico que se inicie en algún puesto de liderazgo en su organización, perciba que sus ideas importan, son escuchadas y que pueden ser útiles para hacer mejor al hospital. Este tipo de acciones retroalimentan el compromiso de los médicos en este tipo de actividades gerenciales.

Nadie espera que un médico decida sólo acerca de qué inversiones deben realizarse o que sea un experto en impuestos. Sin embargo, la salud es un servicio, y el marketing básico dice que los servicios dependen de los procesos y de las personas que lo ofrecen. Los médicos somos el ADN del servicio de salud. Nadie está en mejor posición de conocer los detalles de este servicio que cada uno de los médicos que ha caminado por los pasillos de su hospital y conoce las necesidades, no sólo de sus pacientes, sino de las demás personas que trabajan para sus pacientes.

Existen evidencias que muestran que los mejores hospitales están liderados principalmente por médicos. Sin embargo, tengo que aceptar que no toda organización de salud será mejor si es dirigida por médicos. Estos cambios que comentaba no son la realidad en todos lados; sin ir más lejos, no es así en mi país. Mientras que la remuneración no esté ligada a los resultados y al servicio ofrecido, tendremos que la recompensa será hacer más, y no necesariamente hacer mejor las cosas. Como cirujano torácico se que en el equipo en el que yo trabajo, hacemos todo lo posible para brindarle lo mejor de nosotros a cada uno de nuestros pacientes, como también lo hacen muchos otros colegas. Sin embargo, es muy probable que no sea así en todos lados. Y cuando la cantidad de casos importa más que la calidad de lo que sea hace, es probable que las instituciones médicas anden mejor lideradas por administradores (asesorados por médicos cuando haga falta), pero no por médicos.

En la salud, hay oportunidades de mejora por todos lados. Sólo se requiere interés y algo de tiempo para explorar en qué podemos ser útiles y colaborar con nuestros administradores y ofrecer un servicio médico eficiente y de alta calidad para nuestros pacientes.

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Should medical institutions be led by physicians?

At the beginning of my training, I used to believe that medical organizations should be led by physicians, but is this the right thing? I still believe this; however, I understand now that the physician led organization model might not be right all the times or in all places. Actually, only a few hospitals have physicians as leaders and have managers instead.

The lack of interest of many physicians to become involved in administration, the deficit in administrative and financial knowledge of many, along with the need to obtain short term financial results better served by an administrative leader,  left many health care organizations to be led by administrators. Not to mention something that we all have heard at least once:  “I’m here for the important things; I must go to the OR”.

Image courtesy of sheelamohan at FreeDigitalPhotos.net
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Big changes are succeeding in health care. The value concept in terms of outcomes and costs, the migration to a payment model that rewards for better results and the integration of patient care, shifted the model from a volume-based one to a value-based one. These are all topics where physicians can generate a positive impact. However, not every physician is prepared or is willing to get involved in administration. For sure, some leadership and management training is necessary. Understanding financial data, interacting with information technology teams, being able to communicate with others among different levels in the organization and  listening to their needs, were the most useful things in my personal experience. Having peer recognition is also a valuable thing to have: when you have it, things just flow easier. It’s important for a physician that is just starting to have some leadership role, to perceive that his ideas and actions are taken into account and help to make the organization a better one, facilitating the engaging process.

Nobody expects a doctor to decide alone about an investment, be a tax expert or lead an IPO for a big health care company. However, health care is a service and services depends on processes and on the individuals that offer the service. The better the process and the people, the better the health care experience. And here is where huge opportunities for improvement appear. Physicians are the core of the health care service and nobody is in a better position than a physician that has walked into every hospital room, to understand the patients needs and address their concerns.

Although there is evidence that many of the best performing hospital are led mainly by physicians, I have to accept that not every organization will be better off led by doctors. Not every country is going through the changes I mentioned before. Value is a key concept, but as long as reimbursement is not tied to outcomes, only few hospitals will have the incentive to provide better patient care. In my country, results are not tied to reimbursement. As a thoracic surgeon I have a team that provides the best possible care to every one of our patients, but I admit this might not be the case everywhere in my country. And when volume is more important than quality, hospitals might be better served by managers, but not by physicians leaders.

In health care, opportunities for improvement are everywhere. We should embrace these and work along with administrators as a team to provide efficient and valuable care and redesign for the best the health care experience for our patients.

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Internet de las cosas y salud

Me llamó mucho la atención cuando escuché por primera vez hablar de la internet de las cosas o de internet of things (IoT). La primera pregunta que me hice fue ¿qué es esto de la internet de las cosas? Se trata de la conectividad que tienen entre si muchos de los objetos que usamos a diario y que les permiten intercambiar información entre sí. Puede ser un smart phone y una tablet, una tablet y una PC, un smart TV con una tablet, o cualquier tipo de dispositivo que se conecte con otro y sea capaz de enviar alguna información que le es introducida por nosotros mismos y de manera automática. La internet de las cosas es un concepto relacionado y más amplio al de comunicaciones máquina a máquina o machine-to-machine (M2M) communications. 

internet de las cosas 3Es importante mencionar que en estas comunicaciones se transfieren enormes cantidades de información, que incluyen una gran cantidad de variables. Por esta razón, para que el desarrollo de la internet de las cosas tenga algún sentido de utilidad es necesario que se acompañe de un desarrollo paralelo del procesamiento de grandes cantidades de datos, o lo que en algún momento llamamos big data. El procesamiento de estos datos es lo que finalmente provee la retroalimentación necesaria para tomar decisiones. Veamos algún ejemplo:

Internet de las cosasMayo Clinic desarrolló junto con una compañía de software llamada Preventice, un dispositivo llamado Body Guardian que consiste en un sensor que se adhiere a la piel de una persona y en tiempo real puede transmitir información sobre la persona que lo tiene colocado. Puede registrar la frecuencia cardíaca, el ritmo, nivel de actividad, posición del cuerpo y otras variables y estas ser analizadas por el profesional de manera remota. Así se puede se puede hacer el seguimiento de un paciente sin necesariamente tenerlo internado e incluso contactarlo para hacer cambios de medicación u otros que el médico considere necesario.

Me es difícil pensar en los límites que puedan tener este tipo de desarrollos. Esto es sólo el comienzo; olvidemos por un momento lo que un dispositivo así pueda servirle con un paciente en particular. Imaginen toda la información que este dispositivo es capaz de transmitir, multiplíquenlo por la cantidad de pacientes que puedan usarlo y piensen en la enormidad de datos para analizar y sacar conclusiones, ya no sólo sobre un paciente, sino de toda una población. Con esto podría idearse mejores intervenciones, mejores tratamiento y esperemos una mejor calidad de vida.

Este es sólo un ejemplo, hay otros tantos. Existen contenedores para  medicaciones que nos alertan a través de nuestros dispositivos o del mismo contenedor que es hora de tomar una medicación. Pensamos en la cantidad de pacientes que existen tomando medicaciones de manera reglada y las visitas e internaciones hospitalarias que existen debido a la falta de adherencia al tratamiento. Un producto como este podría ser de enorme ayuda en algunos de estos casos.

Internet de las cosas 2Fuera del ámbito de la salud los ejemplos son innumerables. Uno de ellos es la Magic Band de Walt Disney. Se dice que la implementación de este producto le costó a Walt Disney unos 1000 millones de dólares. Se trata de una pequeña pulsera plástica que se les entrega a todos los huéspedes de Walt Disney donde están almacenados todos los datos del huésped. Esta pulsera se utiliza para hacer reservas en restaurantes, registrarse en un entretenimiento o abrir la puerta de la habitación del hotel. A través de tecnología RFID (Radio Frequency Identification), esta pulsera transmite todos estos datos. Imaginen ustedes el potencial de uso de estos datos: desde simplificar las operaciones del parque o hacerlas más eficientes, hasta patrones de comportamiento de los huéspedes dentro del parque. Para los que les interesa este caso, hay un artículo muy interesante sobre esto en la revista Wired.

Entiendo que a muchas personas este tipo de tecnología puede resultarle un riesgo para la privacidad. Cómo veamos este tipo de innovaciones y qué uso queramos darle depende de nosotros. Su cauteloso uso, con todas las reservas que implica la confidencialidad de la información relacionada con la salud de las personas, creo nos ofrece una gran oportunidad de mejora en la calidad de vida de nuestros pacientes.

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Google y medicina: no sólo búsquedas

Pensar en cómo Google colaboró con la medicina, automáticamente nos hace pensar en la fabulosa herramienta de búsqueda que Google ofrece para mantenernos informados y aprender. Y bueno, la misión de Google es organizar la información del mundo para que esté fácilmente disponible. Sin embargo, los beneficios que Google le ofrece a la medicina, sólo empiezan con las búsquedas: hay muchas cosas más que la medicina puede aprender de Google y además beneficiarse. Veamos porqué…

google medicina

Google sea tal vez una de las empresas que más rápido crecimiento ha experimentado. Veamos resultados económicos: en el año fiscal terminado en el 2013, reportó ventas por casi 60 billones de dólares con una ganancia neta de casi 13 billones (un margen neto de 21%). Tanto las ventas como las ganancias netas no han hecho otra cosa que aumentar en los últimos años. La pregunta es ¿qué es lo que hace de Google una empresa tan exitosa económicamente?

Podría resumirse en la primera creencia de Google:  “Piensa en el usuario y lo demás vendrá solo”. Tal vez suene raro de una empresa que factura que 60 billones de USD. Pero piensen para cuántas cosas usan Google y para cuantas pagan por usarlo: las búsquedas son gratuitas, también lo es el Gmail, Google docs, Google drive, Google Analytics, Google maps y tantas otras aplicaciones. Y no sólo esto, sino que la experiencia de uso es fantástica: muchas de estas herramientas existen para solucionarnos problemas, están pensadas para el usuario. Entonces ¿cómo hace dinero Google? Publicidad es la respuesta. Google reinventó la publicidad, la hizo accesible, económica y sólo la cobra por las personas a las que esa publicidad le fue útil (lo que se llama pay-per-click o PPC), en lugar de cobrar por espacio o tiempo.

La primera regla de Google no puede aplicarse más a la medicina: “Piensa en el usuario”. Focalizarse en el paciente, lo demás vendrá sólo. Parece tan obvio a pesar de que tantas veces corremos detrás de cosas que poco tienen que ver con el paciente. Es difícil pensar sólo en el paciente cuando hay necesidades, usualmente económicas, más urgentes que atender; aún así el foco, debería ponerse en el servicio que ofrecemos, no en cómo obtenemos beneficios.

Otras lecciones de Google: el uso de la información. Google es una empresa de ingeniería, todas las decisiones se toman en base a hechos concretos, justificados con números y no a impresiones o experiencia personales. Puede sonar antipático con la medicina, pero nadie puede negar lo tan cierto que es que las decisiones se toman en base a la experiencia de los médicos, más que a los datos concretos disponibles. Por ejemplo, si bien existen, proporcionalmente son pocos los esfuerzos para realizar y mantener bases de datos colaborativas. Hay tareas magníficas como las base de datos de la Society of Thoracic Surgeons de la que tantas publicaciones han surgido. Pero, qué lejos estamos en países como el mío de este tipo de esfuerzos.

Relacionado con lo anterior, Google ha hecho que la información sea accesible y trasparente. Todo está disponible en a web, si un cliente tuvo una mala experiencia con una marca, no nos llevará más que un par de clicks encontrar su relato. En la medicina todo lo contrario ocurre: los datos se guardan, no se hacen disponibles, las complicaciones se dan poco a conocer y preferimos hablar más de los grandes casos resueltos, que de los que nos trajeron dificultades. Es mucho más lo que se puede aprender de los casos que anduvieron mal que de los que fueron éxitos, ¿porqué privarnos de este aprendizaje? Es una hecho que en USA muchos hospitales reportan sus índices de complicaciones o el número de pacientes tratados con cual o tal patología. ¿Porqué un paciente que viene a verme no debería saber cuántos pacientes he tratado yo con problemas similares al suyo?

Por último, una regla más de Google: “Ser bueno no basta”. Es necesario ser buenos en lo que hacemos, pero claramente no es suficiente para superarnos.

¿Qué otra cosa de Google creen es útil y superadora para la medicina?

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