Category Archives: Tumores de Mediastino

Tumores de mediastino: estrategias diagnósticas

Es relativamente común para los cirujanos torácicos encontrarnos con pacientes que nos consultan por tumores de mediastino. El mediastino se suele dividir en tres compartimentos: el anterior, el medio y el posterior. Cada uno de estos compartimentos tiene patologías propias de las que no nos ocuparemos aquí. En la revista CHEST se publicó hace varios años una revisión en dos partes: parte 1 y parte 2. Si bien es una publicación del año 1997, explica en detalle las patologías que se pueden encontrar en cada localización. Veremos aquí cuál es la estrategia genérica de diagnóstico y tratamiento de estos tumores.

Tumores de mediastino anterior

Entre los tumores de mediastino anterior existen patologías benignas, enfermedades malignas, entidades de buen pronóstico y otras de mal pronóstico. Algunos tumores de mediastino anterior son tumores de tratamiento quirúrgico, mientras que otros no lo son. Los tumores de mediastino anterior representan un grupo de enfermedades muy heterogéneo, por lo que es importante tener claro cuál es la mejor estrategia diagnóstica en cada uno de los casos.

Por lo que me ha tocado ver, la mayor parte de los tumores de mediastino anterior son encontrados de manera incidental. En mi opinión, lo más importante cuando nos encontramos frente a un paciente con un tumor de mediastino anterior es evaluar sus características y sobre todo su resecabilidad por tomografía computada.

Figura 1: tumor de mediastino anterior no invasivo
Figura 1: tumor de mediastino anterior no invasivo

En la figura 1 vemos un tumor de mediastino anterior redondeado, en contacto y con límite de separación de la aorta ascendente, que no tiene características invasivas. Por la localización y características podría tratarse de un timoma. Debido a estas características, la mejor medida inicial de diagnóstico y a la vez tratamiento es la resección completa del tumor con la grasa tímica en la que se lo encontrará inmerso. Podremos después discutir cuál es el tipo de abordaje ideal, VATS o esternotomía. No considero que un paciente con un tumor de mediastino anterior de estas características necesite punción alguna. La resección será diagnóstica y muy probablemente ofrezca tratamiento definitivo. En este caso hicimos la resección por esternotomía y la anatomía patológica mostró un timoma de tipo A resecado de manera completa. El pronóstico es excelente y el paciente sólo requerirá vigilancia oncológica con TC de tórax.

Podremos preguntar qué hubiera pasado si se hubiese tratado de un linfoma. Ciertamente el linfoma es una posibilidad diagnóstica, pero rara vez se presenta como un tumor localizado no invasivo. Por lo general, son tumores infiltrativos que afectan estructuras vitales y no se presentan con características tomográficas de resecabilidad. Una biopsia podría diferenciar un timoma de un linfoma, aunque la celularidad es muy similar en ambos tumores y se requiere la realización de técnicas de inmunohistoquímica para diferenciarlos. Para estas pruebas podrán hacer falta fragmentos de tejido que se obtienen con un aguja gruesa. Existe el riesgo teórico en los timomas de sembrar con células neoplásicas el trayecto de la aguja al atravesar la cápsula del tumor, especialmente si se requiere del uso de una aguja gruesa. Por esto, es mi preferencia en un caso como este, realizar la resección directamente.

Figura 2: tumor de mediastino invasivo
Figura 2: tumor de mediastino invasivo

En la figura 2, en cambio, vemos un tumor de características invasivas, que comprime las estructuras mediastinales, parece invadir la vena cava y en la radiografía de tórax mostraba el hemidiafragma derecho elevado, sugestivo de invasión del nervio frénico. En este tipo de casos es donde la punción biospia obteniendo un core de tejido o incluso una cirugía diagnóstica, serán necesarias. Podría tratarse de un timoma invasivo (tipo B3 o C) o un linfoma. En el primer caso debería realizarse un tratamiento de inducción antes de intentar una resección, mientras que el segundo caso realizará tratamiento médico. Este caso se resolvió con una mediastinotomía anterior derecha para diagnóstico y la biopsia mostró un linfoma de bajo grado.

Estos ejemplos muestran dos casos con presentaciones imagenológicas totalmente opuestas: el primer caso se trata de una lesión resecable que va directo a cirugía; el segundo caso, al no ser un tumor resecable, se le indica una biopsia quirúrgica. En el medio de estas dos presentaciones tenemos todos los casos que son discutidos en cuánto a cuál es la mejor estrategia: resección vs. biopsia. Mi conducta es resecar todos aquellos tumores de mediastino que pienso que son resecables por imágenes sin ningún tipo de biopsia previa. La utilidad de las biopsias o punciones está justamente en los tumores que pienso que no serán resecables y necesitamos saber de qué se trata para adecuar el tratamiento.

Otra entidad que se presenta en el mediastino anterior son los teratomas, que en su mayoría son tumores benignos.

Figura 3: teratoma
Figura 3: teratoma

En la figura 3 se muestra cómo por TC se ve tejido adiposo dentro del tumor de mediastino, lo que lo hace sospechoso de teraroma.

Tumores de mediastino medio

En el mediastino medio el principal elemento que encontramos son los ganglios linfáticos, por lo que el tumor más frecuente que encontraremos en esta localización es el linfoma. Además de los linfomas en el mediastino medio encontramos a los quistes broncogénicos, de duplicación esofágica y pericárdio-celómicos. Los quistes broncogénicos se presentan en la región paratraqueal derecha o subcarinal, como si fuese una adenopatía de grupo 4R o 7, pero de contenido líquido.

Figura 4: conglomerado de adenopatías en mediastino medio
Figura 4: conglomerado de adenopatías en mediastino medio

En la figura 4 vemos un conglomerado adenomegálico en la región paratraqueal derecha. Este caso se diagnosticó con una mediastinoscopía, que junto con la videotoracocopía son los abordajes más útiles para el diagnóstico de los tumores del mediastino medio.

Tumores de mediastino posterior

En el compartimiento posterior los tumores más frecuentes son los neurogénicos. Son tumores fibrosos que se originan en las raíces nerviosas de los nervios intercostales o en los nervios del sistema simpático.

En esta localización los tumores se intentan resecar por videotoracoscopía en su casi totalidad. Usualmente son benignos y la resección es curativa en la mayor parte de los casos.

A modo de resumen:

1- En el mediastino anterior la clave es evaluar por imágenes la resecabilidad del tumor: si es resecable se intenta la resección, si no lo es, se debe buscar diagnóstico con punción percutánea, VATS o incluso cirugía abierta en algunso casos.

2- La mayor parte de los tumores de mediastino medio son adenopatías. Deben diferenciarse de los tumores quísticos. Las adenopatías se biopsian; los tumores quísticos podrán resecarse, preferentemente por VATS.

3-En el mediastino posterior encontramos los tumores neurogénicos, que una vez descubiertos se recomienda la resección, también preferentemente por VATS.

¿Cuál es su estrategia diagnóstica en estos pacientes?

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¿Cuál es la eficacia de la mediastinoscopía?

La publicación de Little del año 2005 dejó de manifiesto qué tipo de tratamiento recibían en Estados Unidos los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón. Un llamativo dato de este estudio fue que de las mediastinoscopías que habían sido realizadas (al 27% de 40,000 pacientes), sólo en el 47% de los casos se encontraba tejido ganglionar. Si, se realizaron 10,000 mediastinoscopías, pero se encontraron ganglios linfáticos en sólo unas 5,000. En el resto… nada. Y este fue uno de los tantos asombrosos resultados encontrados. Mediastinoscopía
En parte estos hallazgos y por otro lado el escaso entramiento que existe entre los cirujanos torácicos para realizar mediastinoscopías, ha valido que en los últimos años la mediastinoscopía haya sido comparada con otras técnicas de estadificación mini-invasivas como ser el EBUS-TBNA y el EUS-TNA. Y Como era de esperar, muchos de estas técnicas, demuestran ser mejores, más eficaces y más seguras que la mediastinoscopía. Y los que hacemos mediastinoscopías sabemos que esto no es así.
Se ha reportado que EBUS-TBNA tiene una sensibilidad de hasta el 95% para descartar metástasis mediastinales. Imaginense comparar estos resultados con un 50% de mediastinoscopías que ni siquiera biospian ganglio alguno. Sin embargo, estos resultados que se reportan a favor EBUS-TBNA son los que se obtienen en grandes centros con profesionales dedicados y muy entrenados en este procedimiento. Quiero decir, si cualquier endoscopista que nunca hizo EBUS piensa que va a tener una sensibilidad del 95%, está equivocado. Y lo mismo pasa con la mediastinsocopía. Por esto, a la hora de comparar se debe hacerlo teniendo en cuenta capacidades similares.
Que en una mediastinoscopía no se encuentren ganglios es casi inadmisible. En nuestra experiencia jamás ha ocurrido que no encontremos ganglios y nuestra sensibilidad es del 90% para descartar enfermedad neoplásica ganglionar mediastinal. La mediastinoscopía no sólo es segura, si no que es una cirugía ambulatoria que realizada por cirujanos entrenados tiene una muy alta sensibilidad. Estos son los valores a tener en cuenta a la hora de comparar la mediastinoscopía con otros métodos mini-invasivos y definir estándares de tratamiento.

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Is it VATS the best approach for thymectomy?

We have seen many reports that address VATS as an effective way of doing thymectomy for thymomas. I was never very keen of doing VATS for removing a thymic tumor, as I don’t think I can get all mediastinal fat with this approach. The mediastinal dissection, at least in my hands, is just not the same.

When we do a thymectomy, we do it through a median sternotomy. With this approach we go from one phernic to the other and from the innominate vein and the upper thymic horns to the diaphragm getting all the pericardial fat out. There’s just no way I can achieve this with VATS. Unfortunately, I don’t have much experience with the Da Vinci, which I know can make a difference in this surgery.

Thymomas are slow growing tumors, many times are small and it might not even make much a difference if you don’t take all the mediastinal fat out; I’m not aware of any study that address differences between removing just the tumor with free margin vs. dissecting all the fat out. Anyway, I don’t feel from an oncological point of view, that removing just the tumor is the same.

We have a very good experience removing thymic tumor through median sternotomy, patients recover real fast with this approach and pain is usually not a big deal at all. And above all, we do believe is the right cancer operation for this patients.

Just to share a case with you, I showed above how it looks like after dissecting all the mediastinal fat out through median sternotomy for thymoma. I’m sure I can’t get the same result with VATS.

What are your thoughts?

Sebastian

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