Category Archives: Estadificacion Mediastinal

Cirugía en estadío IIIa

Esta discusión entre Doug Mathisen y Erino Rendina resume todo lo que hay que saber en cómo manejar un paciente con cáncer de pulmón en estadío IIIa. Está en el sitio de CTSnet y fue filmando en el congreso de la EACTS del año 2017. No sólo resume lo que hay que hacer, si no que también quedan de manifiesto las diferencias entre lo que llamo plan de tratamiento americano y europeo: sutiles diferencias entre a qué pacientes hay que operar a cuáles no. Mi sesgo está a favor del americano. No tiene desperdicio.

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¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada.

En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo.

Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y la enfermedad N2 abultada en el otro, pero ¿contar la cantidad de ganglios mediastinales linfáticos afectados?

En marzo se publicó un artículo en el JTCVS que concluye que tanto el LNR y el LODDS pueden usarse como factores pronóstico en cáncer de pulmón. Es un detallado y cuidado estudio retrospectivo que incluye más de 1000 pacientes con tumores resecados, realizado en China. Es para felicitar a los autores el grado de análisis con el que presentan los datos.

Hace tiempo le preguntaba a nuestro patólogo cómo le llegaban a él los ganglios mediastinales que yo enviaba. Ya conté que es muy común que estos ganglios se envíen fragmentados y que un único ganglio puede salir en muchas partes, especialmente en estaciones ganglionares como la 7 o la 4R. En ese entonces me resistía a la idea de ver cuántos ganglios sacábamos. Nuestro patólogo me comentaba que ellos tratan de armar el paquete ganglionar y que la manera de certificar que todo es un ganglio, es viendo la cápsula ganglionar. Mi pregunta es, ¿será el momento de que tengamos que comenzar a prestar mayor atención a este tipo de detalles? Si el LNR y el LODDS son importantes, será necesario conocer con precisión cuántos ganglios linfáticos hemos resecado.

El LNR y LODDS no son aún factores pronósticos establecidos en cáncer de pulmón, pero no significa que no lo vayan a ser. Es asombrosa la cantidad de conocimiento que se ha generado en los últimos años en torno al cáncer de pulmón, pensemos en la clasificación histológica del adenocarcinoma, los marcadores, la inmunoterapia, el screening, etc, etc. Muchos de estos cambios han cambiado la manera en que tratamos a nuestros pacientes. Si el LNR y LODDS demuestran ser de semejante importancia para determinar el pronóstico de nuestros pacientes, deberemos calcularlos y trabajar con nuestros patólogos para ser lo más precisos posibles.

Mi pregunta final, ¿quién está contando cuántos ganglios mediastinales reseca en una cirugía por cáncer de pulmón?

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Quimioterapia y cáncer de pulmón: ¿sirve la inducción en enfermedad N1?

La quimioterapia junto con la cirugía y la radioterapia constituyen  opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de pulmón. La cirugía es de elección en los estadíos tempranos o con enfermedad ganglionar hiliar (N1), mientras que los estadíos avanzados se tratan con quimioterapia. Hay todo un capítulo que corresponde a los tumores con enfermedad ganglionar N2, cuyo tratamiento sigue siendo discutido e incluye a la cirugía, a la radioterapia y a la quimioterapia.

La quimioterapia ha demostrado ser útil en términos de mejorar la sobrevida en aquellos pacientes a los que se les ha realizado una cirugía pulmonar resectiva y tenían enfermedad ganglionar hiliar o N1. El estudio ANITA (2006) es uno de los ensayos clínicos que ha demostrado el beneficio, así como el ensayo de Winton (2005) o el ensayo IALT (2008).

Así mismo, la quimioterapia ha demostrado tener utilidad como tratamiento de inducción en pacientes con enfermedad N2, que luego fueron operados. Ensayos en los que se muestra este beneficio son el de Rosell del año 1999 o el de Roth (1998).

quimioterapia-3Un tema que se escucha muchas veces en congresos es qué papel podría tener la quimioterapia de inducción en enfermedad ganglionar hiliar o N1. Si ha demostrado utilidad como tratamiento adyuvante en enfermedad N1 y como inducción en enfermedad N2, bien podría servir como tratamiento de inducción en enfermedad N1, ¿o no?

Sin embargo, un reciente estudio retrospectivo publicado en el ATS muestra que el uso de la quimioterapia de inducción no mejora la sobrevida en pacientes con enfermedad N1. Pero, ¿cuál sería el fundamento de usar quimioterapia de inducción en enfermedad N1?

La principal razón es que la enfermedad ganglionar representa un estadío más avanzado de enfermedad que podría tener metástasis ocultas y éstas podrían tratarse con quimioterapia sistémica antes de realizar la cirugía resectiva sobre el pulmón. Se sabe que hasta el 30% de los pacientes con enfermedad N1 tendrán enfermedad N2 oculta. Tal es así que la enfermedad N1 clínica representa una indicación de realizar una mediastinoscopía preoperatoria por el riesgo de enfermedad N2. Aún así, la quimioterapia de inducción no ha demostrado aumentar la sobrevida en este grupo de pacientes.

En mi opinión, el problema está en el diseño de cualquier estudio que trate de probar la utilidad de la quimioterapia de inducción en enfermedad N1. En el caso de la enfermedad N2, tenemos a la mediastinoscopía para comprobar la afectación ganglionar, pero en la enfermedad N1, no. Podríamos usar EBUS-TBNA, pero esta indicación del EBUS, no está formalmente aceptada. El hecho es que casi siempre la enfermedad N1 se diagnostica de manera clínica, con una TC o un PET-TC y estos estudios no tienen una especificidad del 100%. Por lo tanto, será muy difícil seleccionar con certeza qué pacientes tienen con seguridad enfermedad N1 e incluirlos en un ensayo clínico.

¿Qué es lo que yo recomendaría?

En principio le haría una mediastinoscopía a cualquier paciente que presente clínicamente enfermedad N2 y descartaría o confirmaría la afectación ganglionar. Si es positiva, hará tratamiento de inducción; si es negativa, se operará. Si la mediastinoscopía es negativa y tenemos diagnóstico de cáncer de pulmón, podría considerar hacer quimioterapia si se trata de enfermedad N1 abultada, que creo podría necesitar una neumonectomía. Otro caso es aquellos ganglios que están en el límite por imágenes de tratarse como N1 vs N2: hay veces que tenemos ganglios sobre el bronquio derecho que se extienden sobre el ángulo traqueobronquial por debajo de la ázigos y la mediastinoscopía es negativa.  Si bien, no hay estudios que soporten el uso de quimioterapia, creo que tal vez este tipo de pacientes, podría beneficiarse de la quimioterapia de inducción.

En resumen, la quimioterapia de inducción no parece ser útil en pacientes con enfermedad N1. Sin embargo, es de destacar lo dificultoso que puede ser certificar enfermedad N1 de manera preoperatoria.

¿Qué tácticas utilizan en su práctica?

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Los peligros de la estadificación deficiente

La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente?

Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030.

En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos.

estadificacionEn la estadificación ganglionar hay básicamente dos componentes: (1) el ganglionar mediastinal (para evaluar enfermedad N2), que depende de cuántas estaciones ganglionares y ganglios reseca el cirujano, y (2) el de los ganglios hiliares (para evaluar enfermedad N1), que depende de la disección del cirujano, pero también del patólogo, que es quien busca en la pieza operatoria los ganglios intrapulmonares o ganglios no-hiliares (estaciones 11, 12, 13 y 14).

El estudio actual se centra en la cohorte de pacientes que fueron sometidos a disección ganglionar en el ensayo ACOSOG Z0030 y buscó determinar el impacto de la correcta estadificación de los ganglios mediastinales no-hiliares. Los autores encontraron que a mayor estadificación N, mayor había sido el número de ganglios resecados y estudiados; es decir, el paciente N2 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el paciente N1 y el paciente N0; y el paciente N1 tenía un mayor número de ganglios estudiados que el N0. Además, demostraron que el riesgo de muerte disminuía a medida que aumentaba el número de ganglios no-hiliares estudiados.

¿Cómo se explica esto?

La explicación corta es que la estadificación ganglionar es importante, y hasta tal vez más de lo que pensamos. Mi explicación es que al sacar menor cantidad de ganglios, es menos probable que detectemos enfermedad ganglionar y por lo tanto sub-estadifiquemos pacientes. Son éstos pacientes que estadificamos como N0, cuando en realidad son N1 o N2 y no los hemos detectamos porque hemos dejado ganglios sin estudiar. Al final, se comportarán algo peor que aquellos que son verdaderos N0 y por esto verán afectada su sobrevida.

Un capítulo aparte es la sub-estadificación reportada en la lobectomía por VATS. Hasta ahora no se ha demostrado que tenga un impacto en la sobrevida, pero a mi entender esto es aún un interrogante.

Como vemos, la estadificación ganglionar en cáncer de pulmón continúa siendo importante, afecta la sobrevida y por lo tanto debería seguir siendo un componente imprescindible del tratamiento de los pacientes con cáncer pulmonar.

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Tumores sincrónicos pulmonares contralaterales: ¿dos primarios o estadío M1a?

Encontrar tumores sincrónicos en lóbulos pulmonares contra-laterales se ha vuelto cada vez más frecuente con el creciente uso de la TC. En el caso del cáncer de pulmón, la pregunta que nos tenemos que hacer cuando encontramos tumores sincrónicos contra-laterales es: ¿se trata de dos tumores primarios o de un primario con una metástasis contralateral, es decir un estadío M1a? El tratamiento que se le ofrecerá al paciente varía de acuerdo a cuál es la respuesta que consideramos correcta.

Tumores sincrónicos ¿cuál es la estrategia correcta de tratamiento?

Lamentablemente, no creo que haya una única respuesta correcta al enfrentarnos con tumores sincrónicos pulmonares y habrá que evaluar cada caso en particular.

Si pudiésemos confirmar que cada uno de los nódulos tiene histología diferente, podríamos decir con certeza que se trata de tumores sincrónicos primarios. Sin embargo, esta no es la situación más frecuente.

En mi opinión,  hay que presuponer que se trata de dos tumores primarios e ir buscando evidencias que sustenten esta hipótesis. Lo que busco con esta forma de pensar es no negarle al paciente la oportunidad de recibir un tratamiento quirúrgico curativo.

Nódulo de 1 cm en el LII que fue resecado con una resección menor: era un adenocarcinoma
Nódulo de 1 cm en el LII que fue resecado con una resección menor: era un adenocarcinoma

Para esto, en todos los casos debemos realizar un PET-TC y descartar enfermedad sistémica y ganglionar (hiliar y/o mediastinal). Una resonancia de cerebro también es útil y con este estudio buscamos descartar enfermedad en el sistema nervioso. Si todo esto es negativo y la única evidencia de enfermedad está en los tumores sincrónicos, el siguiente paso podría ser la mediastinoscopía. Si la mediastinoscopía es también negativa, podríamos avanzar con la cirugía pulmonar. Podremos tener que realizar dos lobectomías o una lobectomía y una resección menor. Esto lo adaptamos al tamaño de los nódulos, su ubicación y a la tolerancia funcional del paciente. Es conveniente realizar las cirugías en días diferentes, que podrían incluso ser durante la misma internación.

Nódulo de 2 cm en el LID resecado con una lobectomía inferior: también resultó un adenocarcinoma. Todos los ganglios fueron negativos de ambos lados.
Nódulo de 2 cm en el LID resecado con una lobectomía inferior: también resultó un adenocarcinoma. Todos los ganglios fueron negativos de ambos lados.

Diferente es cuando en el PET-TC encontramos alguna evidencia de enfermedad sistémica o ganglionar. En estos casos es mucho más cuestionado avanzar con las resecciones pulmonares. En el caso de enfermedad sistémica habrá que ver qué tan categórico es el PET-TC confirmando el hallazgo y realizar diagnóstico de carcinoma con una punción de la metástasis o del tumor primario. En el caso de un PET-TC positivo para enfermedad ganglionar, ya sea N1 o N2, corresponderá realizar una mediastinoscopía. La enfermedad N1 clínica es un indicio de enfermedad mediastinal oculta, por lo que estaría indicada la mediastinoscopía si aún quisiésemos seguir adelante con las resecciones pulmonares. En el caso de enfermedad N2 confirmada con histología, no parecería conveniente avanzar con una resección pulmonar y el tratamiento ya no incluirá a la cirugía.

En resumen, ante un paciente con tumores sincrónicos pulmonares contralaterales, mi idea es que a priori se trata de dos tumores primarios. El siguiente paso es realizar una estadificación minuciosa, utilizando el PET-TC, la resonancia de cerebro y la mediastinoscopía. Si con estos métodos descartamos enfermedad sistémica y ganglionar, mi recomendación es seguir adelante con la cirugía, considerando que estamos ante dos tumores primarios y no un estadío M1a. ¿Podemos estar seguros de que son dos primarios? Lamentablemente no, si se trata de dos adenocarcinomas o dos carcinomas escamosos. Recientemente, el grupo de la Clínica Mayo publicó en el JCO su experiencia con el uso de secuenciación de nueva generación para encontrar diferencias genómicas en tumores sincrónicos pulmonares. Aún estas técnicas no son de uso habitual, aunque en un futuro no muy lejano podrían ser de mucha utilidad para diferenciar dos tumores sincrónicos primarios, de un paciente con enfermedad M1a. Re-arreglos genéticos similares en dos muestras de tumores sincrónicos, nos orientan a pensar en un mismo origen y por lo tanto a enfermedad metastásica (M1a).

Es muy controvertido cómo proceder con pacientes que se presentan con tumores sincrónicos pulmonares y cómo decía al principio, no creo que haya una única respuesta correcta. ¿Qué estrategia utilizan ustedes?

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Videotoracoscopía vs. toracotomía: el debate continúa

Hace casi 3 años atrás comentaba un artículo de Litch y colegas sobre el upstaging ganglionar durante la cirugía pulmonar en videotoracoscopía y toracotomía.

Lejos de ser un tema cerrado, es un tema que aún sigue generando controversias: con qué abordaje se obtiene un mayor upstaging ganglionar, ¿con videotoracoscopía o con toracotomía? Hablamos de upstaging cuando clínicamente un paciente es N0 (no tiene ganglios mediastinales afectados por TC y/o PET-TC) y luego de la cirugía se encuentra que tenía ganglios con enfermedad neoplásica. Por lo tanto el upstaging puede ser de N0 a N1 o a N2, o de N1 a N2.

¿Qué importancia tiene el upstaging?

La importancia radica en que el paciente con enfermedad ganglionar, ya sea pN1 o pN2, recibirá en la gran mayoría de los casos quimioterapia postoperatoria. Hay ensayos clínicos que han demostrado que pacientes con enfermedad ganglionar se benefician con le uso de quimioterapia en términos de sobrevida. Al no detectar enfermedad ganglionar si estuviese presente, el paciente, perdería la oportunidad de recibir un tratamiento que se considera beneficioso en términos de sobrevida.

Videotoracoscopía vs. toracotomía: ¿qué hay de nuevo en la literatura?

Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este
Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este

Confirmando los hallazgos de la investigación mencionada, ahora el grupo de la Universidad de Kentucky, publica un trabajo en el que nuevamente se compara la frecuencia del upstaging en cirugía de resección pulmonar (lobectomías y resecciones menores) hechas por videotoracoscopía o por toracotomía. El upstaging fue del 4.8% cuando la cirugía fue por videotoracoscopía y del 9.9% cuando se hizo por toracotomía (p = 0.002). ¿Qué significa esto? Que de cada 100 pacientes operados en los que no se sospechaba enfermedad ganglionar cuando se estadificaron, a casi 5 se les encontró enfermedad ganglionar cuando fueron operados por videotoracoscopía (pN1 o N2), mientras que a casi 10 pacientes se les encontró enfermedad ganglionar cuando la cirugía fue por toracotomía.

Sin embargo, cabe aclarar que a pesar de estos hallazgos, el estudio muestra que los pacientes que fueron operados por videotoracoscopía tuvieron una mayor sobrevida a los 2 años de seguimiento. Esto otorgaría una ventaja en sobrevida a favor de los pacientes operados por videotoracoscopía No es claro el porqué de estos hallazgos; se debe aclarar que esta sobrevida es a 2 años y que los pacientes operados por videotoracoscopía tenían tumores, en promedio, de 5 mm de menor tamaño que los operados por toracotomía. Podríamos concluir que los grupos comparados retrospectivamente, no eran exactamente iguales: tumores más pequeños podrían tener menos metástasis ganglionares y mejor sobrevida. Aún así hay que reconocer que tal vez la enfermedad ganglionar no sea lo único a tener en cuenta; podríamos especular que haya otros factores que otorgan un beneficio de sobrevida a favor de la videotoracoscopía; podría ser el hecho de una más rápida recuperación, el menor dolor o menor reacción inflamatoria sistémica. Este es un punto en donde hay más preguntas que respuestas y probablemente la única forma de responderlas, como ya se ha dicho, sea con un ensayo clínico prospectivo.

Es muy poco probable que esto vaya a ocurrir alguna vez y nos queda a cada uno de nosotros decidir qué creemos que es lo mejor que le podemos ofrecer a nuestros pacientes de acuerdo a nuestra experiencia. Mi recomendación es llevar un minucioso registro de nuestras operaciones, obtener métricas objetivas y revisarlas con frecuencia. En mi caso me gusta mantener un registro del tipo de cirugías (tipo de resección, abordaje, tiempo quirúrgico), del número y tipo de complicaciones, la estadía hospitalaria y el costo del episodio. Cuanto más detallado y realizado en tiempo real, mejor será nuestro registro. Cada vez que veo un desvío, es momento de preguntarme qué estamos haciendo fuera de lo normal. Esto provee una retroalimentación constante a nuestro accionar y en mi opinión, hace que ofrezcamos a nuestros pacientes, lo que mejor sabemos hacer.

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¿Cuándo operar un paciente en estadío N2?

La semana pasada participé de un curso de cáncer de pulmón en el Hotel Sofitel de Los Cardales en la provincia de Buenos Aires organizado por el Hospital Italiano de Buenos Aires. Es de remarcar la calidad de las presentaciones que allí vimos y lo agradable que fue compartir con mis colegas esos casi tres días de encuentro.

N2Una de las controversias sobre las que discutimos fue el tratamiento de la enfermedad ganglionar mediastinal N2 en el cáncer de pulmón. La discusión fue: ¿cuándo se debe operar un paciente con enfermedad N2? Partamos de la siguiente premisa: rara vez un paciente con enfermedad N2 es quirúrgico sin haber hecho antes tratamiento de inducción. Podrían exceptuarse los casos en los que la enfermedad N2 es hallada de forma incidental durante la resección pulmonar y algunos pacientes con enfermedad N2 en los grupos ganglionares #5 y/o #6 (que podrían tener un mejor pronóstico).

La mayor discusión está dada en qué hacer una vez que el paciente con enfermedad N2 confirmada, completa el tratamiento de inducción (radioterapia o quimioradioterapia) y por imágenes parece tener enfermedad resecable. ¿Se debe ahora operar y resecar la lesión pulmonar y realizar una linfadenectomía? Una postura es que el tratamiento del paciente con enfermedad N2 es la quimioradioterapia definitiva y no la cirugía, debido a la ausencia de ensayos clínicos que hayan demostrado algún beneficio en supervivencia en favor de los pacientes que han sido resecados. Sin embargo, los defensores de esta postura aceptan que podría discutirse cada caso en particular y considerarse la cirugía en casos seleccionados. Pero, ¿qué son los casos seleccionados? Aquellos que han logrado respuesta patológica completa en el mediastino.

Aquí encuentro yo el primer inconveniente: ¿cómo certificar que no hay rastros de enfermedad mediastinal? Los libros y los journals dan varias respuestas. Deberíamos realizar una re-mediastinoscopía si es que usamos una mediastinoscopía para estadificar al paciente inicialmente, o eventualmente EBUS. En los casos que hayamos usado EBUS para estadificar inicialmente, podríamos usar la mediastinoscopía para re-estadificar. La verdad es que en pocos lugares contamos con EBUS y aún contando con EBUS, la sensibilidad del EBUS para re-estadificar el mediastino que ha sido irradiado es baja. ¿Qué quiere decir esto? Que el la punción con EBUS puede mostrar ausencia de células atípicas, cuando en realidad un porcentaje importante de los pacientes tendrá enfermedad residual mediastinal.

Algo similar ocurre con la re-mediastinoscopía. No hay muchos grupos quirúrgicos que hacen esta cirugía de manera rutinaria. Se habla y publica acerca de la re-mediastinoscopía, pero lo cierto es que no es fácil de realizar, y en un mediastino irradiado podemos tener graves complicaciones. Además no son pocas las veces que sólo encontramos fibrosis sin siquiera biopsiar tejido ganglionar. Tal vez lo ideal sea estadificar con EBUS (en los centros que lo tienen) y reservar la mediastinoscopía para la re-estadificación, teniendo en cuenta que la estaremos realizando en un territorio irradiado.

Llegamos entonces a tener un paciente que hizo quimioradioterapia  y ahora no tenemos un buen método para descartar la persistencia de enfermedad mediastinal. Podríamos re-evaluar la respuesta por imágenes, idealmente PET-TC. De haber una disminución en el tamaño de las imágenes ganglionares y una disminución del metabolismo ganglionar, podríamos considerar la resección pulmonar, especialmente si se trata de enfermedad ganglionar inicial en un solo nivel ganglionar. Yo no veo mal esta conducta y es lo que habitualmente hacemos en mi hospital.

¿Hay ensayos clínicos que validen estas posturas? No hay demasiado, pero tratemos de agregar algunos datos de estudios clínicos que le den objetividad a lo que venimos planteando. Uno de ellos es del año 2007; se trata de un ensayo clínico publicado por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Lung Cancer Group. En este ensayo prospectivo los pacientes seleccionados debían presentar enfermedad N2 irresecable. Diagnosticada la enfermedad mediastinal (332 pacientes) realizaban al menos 3 ciclos de quimioterapia basada en platino y luego se evaluaba la respuesta con TC. Luego eran randomizados a realizar radioterapia o cirugía. Este ensayo no encontró beneficios en sobrevida entre los pacientes que recibieron radioterapia vs. los que fueron operados. La sobrevida media y sobrevida a 5 años fue de 17.5 meses y 14% para los pacientes tratados con radioterapia y de 16.4 meses y 15.7% en los tratados con cirugía. Cabe destacar que el tratamiento de inducción fue sólo con quimioterapia y se reconoce que la quimioradioterapia concurrente tendría mejores resultados. Además muchos de estos pacientes tenían enfermedad ganglionar en varios niveles ganglionares o inicialmente considerados irresecables, que son justamente los pacientes que menos se benefician con la resección quirúrgica.

Otro ensayo clínico es el de Albain, el INT0139, en el que 396 pacientes con enfermedad N2 potencialmente resecable recibieron quimioterapia basada en platino con radioterapia concurrente hasta 45 Gy. Aquí fueron reevaluados y randomizados a cirugía resectiva o continuar con radioterapia hasta 61 Gy. Si bien no se demostró una diferencia significativa estadísticamente en sobrevida (sobrevida media de 23.6 vs. 22.2 meses, a favor del grupo que recibió cirugía), cuando se hizo un análisis considerando el tipo de resección pulmonar, los pacientes que recibieron una lobectomía como resección quirúrgica, sí tenían un beneficio en sobrevida. No ocurrió lo mismo con los pacientes que recibieron una neumonectomía, que mostraron una sobrevida peor que los que recibieron radioterapia sin cirugía. La presencia de múltiples estaciones ganglionares mediastinales afectadas fue un factor pronóstico independiente adverso.

Como se ve, el tema de enfermedad N2 en pacientes con cáncer de pulmón es por demás controvertido, con muchas consideraciones y no demasiados ensayos clínicos que validen las conductas médicas que se toman. Creo podemos cerrar con algunas conclusiones que de ninguna manera son categóricas y se encuentran abiertas a discusión:

  • Es muy variada la magnitud de la enfermedad mediastinal en los pacientes que se presentan con N2: desde enfermedad mínima en una estación ganglionar, hasta enfermedad bulky o en varios niveles ganglionares.
  • Es compleja la re-estadificación histológica luego de haber realizado quimioradioterapia, más aún cuando la mediastinoscopía fue utilizada para estadificar el mediastino de manera inicial.
  • La combinación de quimioterapia y radioterapia concurrente ofrecería la mejor posibilidad de tratamiento en términos de sobrevida.
  • No parece que sea de beneficio la cirugía resectiva en pacientes que tienen enfermedad ganglionar en varios niveles mediastinales.
  • Si se piensa que la resección pulmonar requerida luego de la quimioradioterapia es una neumonectomía, debería considerarse muy cuidadosamente esta opción, debido a la peor sobrevida que parecen presentar estos pacientes.
  • La lobectomía podría ofrecer un beneficio en sobrevida en los pacientes que hicieron quimioradioterapia de inducción con enfermedad N2 en comparación con aquellos pacientes que continuaron el tratamiento con radioterapia sin cirugía.
  • Todas las decisiones de tratamiento en este tipo de pacientes deberían ser sugeridas al paciente por un equipo multidisciplinario en oncología torácica.
  • Por último, una frase de un maestro de la cirugía, del que yo indirectamente aprendí todo esto: “No se curan más cánceres no operando”.

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Margen tumoral en cáncer de pulmón

Uno de los principios de la cirugía oncológica es el obtener un margen tumoral libre al momento de realizar la resección del tumor. En algunos tumores, cuanto más margen libre de enfermedad mejor, ya que se asocia a una menor recidiva tumoral. En cáncer de pulmón, la importancia del margen libre de enfermedad es mucho más relativo. Uno de los estudios más grandes es el publicado por la Mayo Clinic en el 2011 en el European Journal of CT Surgery. En este estudio, después de revisar la anatomía patológica en casi 500 pacientes, se muestra que la magnitud del margen libre de tumor no se asocia de manera significativa ni con recurrencias locales, a distancia o sobrevida. Si bien retrospectiva, esta es una evidencia que nos dice que si el margen no tiene tumor, la resección es satisfactoria.

Con la creciente popularidad que adquirieron las resecciones sublobares para tumores pulmonares en estadío T1a, el tema del margen libre de enfermedad vuelve a plantearse. ¿Es lo mismo el margen bronquial luego de una lobectomía que el margen parenquimatoso luego de una resección sublobar? Lamentablemente no hay una respuesta conocida a este tema. En el ATS aparece un artículo que trata este tema, describiendo las diferencias en margen parenquimatoso entre pacientes con segmentectomías y resecciones pulmonares atípicas. Es un análisis del trial Z4032 sponsoreado por el American College of Surgeons Surgical Oncology Group (ACOSOG). Este trial estudia las diferencias entre las resecciones sublobares en pacientes de alto riesgo con o sin el uso de semillas de braquiterapia implantadas en el momento de la resección pulmonar. Utilizando como base los pacientes enrolados en este trial, se investiga la magnitud del margen bronquial y se encuentra que es significativamente mayor a la hora de realizar una segmentectomía comparado con una resección pulmonar atípica. Esta no fue la única diferencia, también se encontró que los pacientes tratados con segmentectomías tenían mayor cantidad de estaciones ganglionares investigadas y mayor upstaging ganglionar.

Sin tener aún los resultados de la sobrevida de estos pacientes, se puede pensar que la segmentectomía es una resección oncológica algo más adecuada que la resección pulmonar atípica o wedge. En la segmentectomía se sigue la distribución de los elementos broncovasculares y estos se tratan individualmente, junto con el drenaje linfático por lo que parece lógico que sea una cirugía más oncológica. Sin embargo, no está claro que para un tumor de 1 cm haya alguna diferencia entre ambos tipos de resecciones. La segmentectomía es una cirugía más laboriosa que requiere una dedicación extra para realizarla. A veces no es factible en todas las localizaciones y depende de dónde se encuentre el tumor para poder realizarse: los lóbulos inferiores son más fáciles de tratar de esta manera que los lóbulos superiores (a excepción de la língula).

En fin, este es uno de los tantos temas en los que no tenemos respuestas definitivas. Lo que no está en duda es que las resecciones menores se utilizan cada vez más en tratar tumores pequeños y al menos los datos retrospectivos convalidan esta modalidad quirúrgica.

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¿Cuántos ganglios linfáticos se resecan durante la cirugía pulmonar?

Un factor que se tiene muy en cuenta en resecciones por tumores que no son de pulmón, es ratio de ganglios linfáticos afectados por metástasis sobre la cantidad total de ganglios linfáticos resecados. Esto es de utilidad en cáncer de colon y a mayor ganglios afectados sobre el total de ganglios linfáticos resecados, el pronóstico empeora. En cáncer de pulmón la ratio de ganglios linfáticos afectados no ha sido utilizado de esta manera. En ATS de octubre un artículo se ocupa de este tema.

El ratio de ganglios afectados en cáncer de pulmón tiene un limitante muy importante y es que rara vez sabemos cuántos ganglios extraemos. Por ejemplo al resecar los ganglios de la estación #7 es muy común que estos se resequen “de a pedacitos” más que como ganglios enteros. Al tomarlos se rompen y se van sacando fragmentos del paquete ganglionar que constituye la estación #7. En mi experiencia es imposible saber cuántos ganglios saqué. Tuve oportunidad de ver incluso cirujanos muy delicados que disecaban a la perfección estos grupos ganglionares y aún así se les fragmentaban estos ganglios.

Por estos motivos, debería buscarse otra forma de medir cuántos ganglios afectados hay por sobre los resecados, se me ocurre pensar en volumen ganglionar, peso, etc, pero no en número de ganglios resecados.

¿Qué opinión tienen sobre este tema?

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¿Qué tan bien seguimos los stándares?

Hace poco tiempo leí un nuevo artículo en el EJCTS en el que una vez más se muestra que tan poco los cirujanos torácicos adherimos a las guías de lo que deberíamos realizar a la hora de tratar un paciente con cáncer pulmonar. Y una vez más, se refiere al muestro y disección ganglionares mediastinales… ¿suena tema conocido, no? Este estudio realizado en Europa, describe cuántas estaciones ganglionares mediastinales fueron al menos muestreadas en 216 pacientes con cáncer pulmonar a los que se les realizó una resección pulmonar, y compara los hallazgos con las guías Europeas.
Por ejemplo, las guías recomiendan disecar todas las estaciones ganglionares mediastinales al momento de realizar una resección pulmonar por cáncer. Esto se hizo en el 4% de los pacientes. Otra recomendación dice que en el paciente con un T1 periférico, estaría también bien explorando sólo 3 estaciones ganglionares y enumera cuáles debería ser según el lóbulo afectado. Ahora, siempre debe muestrearse la estación 7 (subcarinal), dice la recomendación. El estudio encuentra que no llegó al 50% la cantidad de pacientes que tenían muestreada la estación 7 y el porcentaje de aquellos que tienen al menos 3 estaciones muestreadas era aún menor.
Como dijimos, este es sólo uno de los tantos papers que hay que tocan este tema. Por mucho tiempo y más aún en la actualidad, se considera que la correcta estadificación ganglionar es una medida de calidad de atención en el paciente con cáncer pulmonar. Pero los datos demuestran que esto se hace pocas veces. ¿Qué deberíamos hacer? ¿Buscar otras variables que nos indiquen calidad? Si hay tan poca compliance con esta práctica, ¿es realmente una práctica que debería se considerada a la hora de hablar de calidad de atención? Yo personalmente creo que sí es una medida de calidad, y además considero que hay consenso con especto a este punto, por esto me asombra que a pesar de esto sea una práctica tan poco realizada. ¿Qué opinan?

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