Cirugía en estadío IIIa

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
Esta discusión entre Doug Mathisen y Erino Rendina resume todo lo que hay que saber en cómo manejar un paciente con cáncer de pulmón en estadío IIIa. Está en el sitio de CTSnet y fue filmando en el congreso de la EACTS del año 2017. No sólo resume lo que hay que hacer, si no que también quedan de manifiesto las diferencias entre lo que llamo plan de tratamiento americano y europeo: sutiles diferencias entre a qué pacientes hay que operar a cuáles no. Mi sesgo está a favor del americano. No tiene desperdicio. https://youtu.be/afWpcP65t80
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¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal, Nodulo Pulmonar
Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada. En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo. Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y…
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Quimioterapia y cáncer de pulmón: ¿sirve la inducción en enfermedad N1?

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
La quimioterapia junto con la cirugía y la radioterapia constituyen  opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de pulmón. La cirugía es de elección en los estadíos tempranos o con enfermedad ganglionar hiliar (N1), mientras que los estadíos avanzados se tratan con quimioterapia. Hay todo un capítulo que corresponde a los tumores con enfermedad ganglionar N2, cuyo tratamiento sigue siendo discutido e incluye a la cirugía, a la radioterapia y a la quimioterapia. La quimioterapia ha demostrado ser útil en términos de mejorar la sobrevida en aquellos pacientes a los que se les ha realizado una cirugía pulmonar resectiva y tenían enfermedad ganglionar hiliar o N1. El estudio ANITA (2006) es uno de los ensayos clínicos que ha demostrado el beneficio, así como el ensayo de Winton (2005) o…
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Los peligros de la estadificación deficiente

Calidad en salud, Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
La estadificación de una enfermedad neoplásica es un requisito básico para guiar el tratamiento adecuado e informar al paciente acerca del pronóstico de su enfermedad. En cáncer de pulmón, la estadificación ganglionar ha sido un elemento reconocido en múltiples ocasiones como particularmente importante. Pero, ¿qué tan importante es realmente? Recientemente, Osarogiagbon y sus colegas, publicaron en el ATS un estudio en el que revisaron retrospectivamente la cohorte sometida a disección ganglionar del ensayo clínico ACOSOG Z0030. En resumen, el ensayo ACOSOG Z0030, comparó de manera prospectiva la disección ganglionar mediastinal vs. el muestreo ganglionar mediastinal, en pacientes con cáncer de pulmón cuya estadificación mostraba lesiones T1 o T2. Los resultados, publicados en el año 2011 en el JTCVS, mostraron que no había diferencias significativas en sobrevida entre ambos grupos. En…
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Tumores sincrónicos pulmonares contralaterales: ¿dos primarios o estadío M1a?

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
Encontrar tumores sincrónicos en lóbulos pulmonares contra-laterales se ha vuelto cada vez más frecuente con el creciente uso de la TC. En el caso del cáncer de pulmón, la pregunta que nos tenemos que hacer cuando encontramos tumores sincrónicos contra-laterales es: ¿se trata de dos tumores primarios o de un primario con una metástasis contralateral, es decir un estadío M1a? El tratamiento que se le ofrecerá al paciente varía de acuerdo a cuál es la respuesta que consideramos correcta. Tumores sincrónicos ¿cuál es la estrategia correcta de tratamiento? Lamentablemente, no creo que haya una única respuesta correcta al enfrentarnos con tumores sincrónicos pulmonares y habrá que evaluar cada caso en particular. Si pudiésemos confirmar que cada uno de los nódulos tiene histología diferente, podríamos decir con certeza que se trata de tumores sincrónicos primarios.…
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Videotoracoscopía vs. toracotomía: el debate continúa

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal, Nodulo Pulmonar
Hace casi 3 años atrás comentaba un artículo de Litch y colegas sobre el upstaging ganglionar durante la cirugía pulmonar en videotoracoscopía y toracotomía. Lejos de ser un tema cerrado, es un tema que aún sigue generando controversias: con qué abordaje se obtiene un mayor upstaging ganglionar, ¿con videotoracoscopía o con toracotomía? Hablamos de upstaging cuando clínicamente un paciente es N0 (no tiene ganglios mediastinales afectados por TC y/o PET-TC) y luego de la cirugía se encuentra que tenía ganglios con enfermedad neoplásica. Por lo tanto el upstaging puede ser de N0 a N1 o a N2, o de N1 a N2. ¿Qué importancia tiene el upstaging? La importancia radica en que el paciente con enfermedad ganglionar, ya sea pN1 o pN2, recibirá en la gran mayoría de los casos…
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¿Cuándo operar un paciente en estadío N2?

Cancer Pulmonar, Congresos, Estadificacion Mediastinal
La semana pasada participé de un curso de cáncer de pulmón en el Hotel Sofitel de Los Cardales en la provincia de Buenos Aires organizado por el Hospital Italiano de Buenos Aires. Es de remarcar la calidad de las presentaciones que allí vimos y lo agradable que fue compartir con mis colegas esos casi tres días de encuentro. Una de las controversias sobre las que discutimos fue el tratamiento de la enfermedad ganglionar mediastinal N2 en el cáncer de pulmón. La discusión fue: ¿cuándo se debe operar un paciente con enfermedad N2? Partamos de la siguiente premisa: rara vez un paciente con enfermedad N2 es quirúrgico sin haber hecho antes tratamiento de inducción. Podrían exceptuarse los casos en los que la enfermedad N2 es hallada de forma incidental durante la…
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Margen tumoral en cáncer de pulmón

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal, Nodulo Pulmonar, Uncategorized
Uno de los principios de la cirugía oncológica es el obtener un margen tumoral libre al momento de realizar la resección del tumor. En algunos tumores, cuanto más margen libre de enfermedad mejor, ya que se asocia a una menor recidiva tumoral. En cáncer de pulmón, la importancia del margen libre de enfermedad es mucho más relativo. Uno de los estudios más grandes es el publicado por la Mayo Clinic en el 2011 en el European Journal of CT Surgery. En este estudio, después de revisar la anatomía patológica en casi 500 pacientes, se muestra que la magnitud del margen libre de tumor no se asocia de manera significativa ni con recurrencias locales, a distancia o sobrevida. Si bien retrospectiva, esta es una evidencia que nos dice que si el…
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¿Cuántos ganglios linfáticos se resecan durante la cirugía pulmonar?

Cancer Pulmonar, Estadificacion Mediastinal
Un factor que se tiene muy en cuenta en resecciones por tumores que no son de pulmón, es ratio de ganglios linfáticos afectados por metástasis sobre la cantidad total de ganglios linfáticos resecados. Esto es de utilidad en cáncer de colon y a mayor ganglios afectados sobre el total de ganglios linfáticos resecados, el pronóstico empeora. En cáncer de pulmón la ratio de ganglios linfáticos afectados no ha sido utilizado de esta manera. En ATS de octubre un artículo se ocupa de este tema. El ratio de ganglios afectados en cáncer de pulmón tiene un limitante muy importante y es que rara vez sabemos cuántos ganglios extraemos. Por ejemplo al resecar los ganglios de la estación #7 es muy común que estos se resequen “de a pedacitos” más que como…
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¿Qué tan bien seguimos los stándares?

Calidad en salud, Cancer Pulmonar, En Español, Estadificacion Mediastinal
Hace poco tiempo leí un nuevo artículo en el EJCTS en el que una vez más se muestra que tan poco los cirujanos torácicos adherimos a las guías de lo que deberíamos realizar a la hora de tratar un paciente con cáncer pulmonar. Y una vez más, se refiere al muestro y disección ganglionares mediastinales… ¿suena tema conocido, no? Este estudio realizado en Europa, describe cuántas estaciones ganglionares mediastinales fueron al menos muestreadas en 216 pacientes con cáncer pulmonar a los que se les realizó una resección pulmonar, y compara los hallazgos con las guías Europeas. Por ejemplo, las guías recomiendan disecar todas las estaciones ganglionares mediastinales al momento de realizar una resección pulmonar por cáncer. Esto se hizo en el 4% de los pacientes. Otra recomendación dice que en…
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