Category Archives: Management

Para recomendar: los cuatro libros que leí en 2016 y más me gustaron

Me pareció cerrar el año contando acerca de los mejores libros que leí en 2016. Los que me conocen, saben lo que me gusta leer. Si fuese por mí, leería un libro tras otro y dedicaría aún mucho más tiempo a hacerlo. Lamentablemente, el tiempo es siempre una limitante, especialmente para los médicos.

Estos son los cuatro mejores libros que yo he leído en 2016. Excepto uno de ellos, todos fueron publicados antes del 2016, pero yo los he leído este año y por eso están en la lista. Empecemos:

Tapa del mejor libro que leí en 2016: Thinking fast and slow1- Thinking fast and slow de Daniel Kahneman: es un libro publicado en el año 2011. Lo compré a fines del 2015 y lo leí a comienzos de este año. Es uno de los mejores libros que he leído en mucho tiempo. Leer este libro me ha hecho ver la realidad de otra manera, tratando de estar atento a los sesgos que presenta indefectiblemente nuestro juicio y de los que no somos concientes. Daniel Kahneman es psicólogo y premio Nobel en Economía, por su trabajo en economía del comportamiento. El autor introduce a las dos partes de nuestro pensamiento, el sistema 1 y el sistema 2. El sistema 1 es el espontáneo, emocional, resuelve problemas rápidamente y nos permite llevar a cabo nuestra vida cotidiana; sin embargo, tiene varios defectos: presenta sesgos, se deja llevar por impresiones y no es reflexivo. El sistema 2, en cambio, nos permite reflexionar, pensar de manera crítica y resolver problemas complejos; su defecto está en que no se activa con facilidad y se deja llevar por las impresiones del sistema 1. Por esto, nuestras decisiones están mucho más influenciadas por las emociones de lo que nosotros pensamos. El autor desarrolla su teoría exponiendo extensas experiencias realizadas para fundamentarla. Una mención aparte merece los capítulos dedicados a cómo las personas creemos entender y no lo hacemos, y al uso de algoritmos.  Es un libro excelente, sin desperdicio alguno. Dejo un link para una charla TED de Daniel Kahneman sobre la felicidad y los “Two Selves: the experiencing and the remembering selves”. Imperdible.

Excelente libro que leí en 2016, incluso divertido: Predictably irrational2- Predictably irrational de Dan Ariely: es un libro publicado en el 2010. Dan Ariely es un investigador del MIT y ha trabajado extensamente en economía del comportamiento. La temática del libro es similar a la del libro de Daniel Kahneman, en cómo nuestra toma de decisiones es muy pocas veces racional. El giro que le agrega el autor es que esta irracionalidad ocurre de manera “predecible”. El autor expone cómo nuestras decisiones son influenciables de acuerdo a cómo se nos exponen las opciones que tenemos. Un excelente libro, de lectura muy rápida que me mantuvo entretenido de principio a fin. También dejo un link a una charla TED del autor.

Si querés entender qué son las monedas, este es el libro: Naked Money3- Naked Money de Charles Wheelan: este libro sí es del 2016 y para los que les interesa la economía, explica de manera muy sencilla y didáctica qué es el dinero, qué función tiene en la economía, que es la inflación, la deflación y porqué esta última puede ser mucho peor. Aquí entendí qué hace la Reserva Federal y cómo mediante su principal herramienta, que es fijar la tasa federal de fondos federales, determina la política monetaria que termina influyendo en la economía mundial. También le dedica dos capítulos a las crisis económicas de los años ’30, la más reciente del 2008 y cómo esta última podría haber terminado mucho peor de lo que fue. Charles Wheelan tiene otros dos libros de la serie “Naked”, uno llamado “Naked Economics” y otro “Naked Statistics”, ambos muy didácticos y recomendables, aún para entendidos en estos temas.

4- Libro controvertido sobre los eventos extremos: el cisne negroThe Black Swan de Nassim Taleb: este libro lo había comenzado a leer hace algunos años, pero nunca había logrado continuarlo más allá de los dos primeros capítulos. Es un libro del año 2007 y valió la pena retomarlo y terminarlo. Taleb es trader, es decir que se dedica a vender y comprar activos financieros, y como él cuenta, trabaja particularmente en el área de los derivados financieros. Taleb desarrolla su teoría del cisne negro: aquellos eventos inesperados que cambian el curso de la historia. Los cisnes negros pueden ser positivos o negativos, pero siempre y por definición son inesperados. Introduce dos mundos, mediocristan y extremistan. El primero se rige por la distribución normal de Gauss; el segundo, no. En extremistan tienen particular importancia los eventos extremos: a veces son negativos, pero también pueden ser eventos positivos y podríamos buscar la manera de beneficiarnos con ellos. También habla de cómo las personas tendemos a armar historias de los eventos pasados, buscando una explicación lógica para todo, cuando muchas veces no la hay. El cisne negro es un libro que puede resultar muy controvertido, especialmente por la dosis de escepticismo que tiene el autor.

Estos son los 4 libros que leí este año que más me han gustado. Otros libros que he leído este año y también son para recomendar, fueron: The inevitable (Kevin Nelly), Rise of the Robots: technology and the Threat of a Jobless Future (Martin Ford), The courage to act: a Memoir of a Crisis and Its Aftermath (Ben Bernanke) y Never split the difference (Chris Voss). The power of habit (Charles Duhigg), es otro excelente libro, publicado en 2014, por muy poco no llegó a mi lista de los 4 mejores libros que leí en 2016.

La seguiremos en 2017. Feliz Año!

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La burocracia médica

La burocracia médica no es una preocupación nueva, pero si un tema que ha generado preocupación en los últimos años. Con burocracia médica me refiero a toda la carga administrativa que tiene la medicina y que se ha convertido, nos guste o no, en parte de nuestra práctica médica.

Hace muchos años, cuando tenía unos 23 años, tuve una fractura por la que me llevaron a la clínica donde trabajaba mi padre, que también es médico. Allí me recibió el radiólogo y le dijo al técnico de rayos: “Por favor, hacé pasar al hijo del Doctor y hacele una tomografía”. Nadie me preguntó cómo me llamaba, ni me pidieron la credencial de mi seguro médico. El sólo ser “hijo del Doctor” era suficiente para que me hiciesen esa tomografía sin más preguntas. ¿Imaginan una situación similar en la actualidad? Lo mínimo que ocurrirá es que nos pidan la credencial de nuestro seguro médico, si es que allí nuestro seguro tiene contratada la práctica. Tal vez, esto haya que corroborarlo o autorizar la práctica antes de realizarla, sino ¿quién va a pagar la tomografía?

Esto no ocurre sólo en países como el mío. Hace unas pocas semanas tuve que hacer ver a mi niña durante un viaje a Boston y lo primero que armaron fue un pequeño legajo con el fax que había pasado mi seguro médico de viaje. Inmediatamente me mencionaron que no tenían los datos necesarios para facturar la consulta. Tuve que llamar al seguro de viaje, reclamando un número de tarjeta de crédito donde se facturaría el servicio. Todo esto llevó más de una hora de espera. Luego nos ingresaron y finalmente atendieron a mi niña: era sólo una otitis media que con antibióticos mejoró inmediatamente. Dicho sea de paso que la Dra. nos atendió excelentemente.

burocracia-medicaEn un artículo del 2013 de Harvard Business Review, se menciona cómo ha crecido la contratación de médicos entre los años 1990 y 2012 en USA y lo compara con la contratación de administrativos en la salud. El gráfico habla por sí mismo: existen 16 no-médicos por cada médico en el sistema de salud. Seis de estas personas son enfermeros o personal involucrado directamente en el cuidado del paciente (los llamados allied health professionals). Otras 10 personas son personal puramente administrativo. Estas 10 personas por cada médico no contribuyen de manera directa al cuidado de nuestros pacientes, sino que se ocupan de autorizaciones, facturación, controles, débitos, seguros, etc. De esto se trata la burocracia médica.

Lo más alarmante, y que mencionaba cuando hace unos días publicaba el gráfico en la página de Facebook de Cirugía Torácica, es el trabajo administrativo que estamos obligados a hacer los médicos y no es realizado por administrativos. Órdenes, resúmenes de historia clínica, justificativos para tal o cual cosa, explicación de la cirugía que necesitamos realizar, rehacer órdenes, etc, etc. La lista es interminable. Y cada cosa que tenemos que escribir, le resta tiempo de cuidado al paciente, tiempo de explicación y de contestar inquietudes. En mi caso personal, trato de escribir todas estas cosas mientras no estoy con mis pacientes. Tenemos la consulta y una vez terminada o a veces antes, preparo todas las cosas que hay que preparar.

Cuando estudiamos medicina, no fuimos preparados para la burocracia médica. La burocracia médica, pasó a ser parte de nuestra práctica y tal vez, sólo una significativa reingeniería del servicio de salud podría mejorar la situación. No creo que esto ocurra. Los márgenes son cada vez menores y los prestadores necesitan asegurar cada uno de los servicios que brindan: ya no hay lugar para hacer la tomografía del hijo de Doctor sin saber quién va a pagarla.

 

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Cirugía torácica fast track

El concepto de cirugía torácica fast track o de recuperación aumentada (enhanced recovery) es un concepto que lleva varios años de consideración. Sin embargo, son pocos los protocolos estandarizados que han sido publicados y aceptados. En cirugía torácica, fast track incluye todas las acciones que se realizan en el prequirúrgico, durante la cirugía y en el post quirúrgico para acortar los tiempos de recuperación quirúrgica e internación, minimizar el dolor y el riesgo quirúrgico, y en definitiva que el paciente se reintegre a sus actividades habituales lo más pronto posible. Este tipo de estrategias, involucra el trabajo coordinado de varios profesionales de la salud, no sólo de médicos. La clave del suceso del programa de cirugía torácica fast track está en que todos los profesionales involucrados entiendan la importancia del trabajo en equipo, incluso la activa participación del paciente en el proceso quirúrgico que comienza en el momento en que se le indica una cirugía. Un programa de cirugía torácica fast track es incompatible con el cirujano paternalista que quiere que todas las decisiones pasen por él.

Yo tengo la suerte de formar parte de un equipo que entiende la importancia que tenemos cada uno de nosotros y cómo cada uno adquiere un relativo protagonismo durante las diferentes etapas del proceso quirúrgico.

¿Qué hacemos en la cirugía torácica fast track?

La educación del paciente es fundamental. Esto incluye una explicación sobre la cirugía que realizaremos, responder preguntas y aclarar todas las dudas. Se habla sobre los exámenes prequirúrgicos y sobre la necesidad de una participación activa en el postquirúrgico. Se entrena al paciente sobre el uso de un incentivador de la inspiración. El objetivo es que este dispositivo sea utilizado lo más pronto posible luego de la cirugía, idealmente dentro de las primeras 24 horas.

cirugia-toracica-fast-trackEl paciente se interna unas pocas horas antes de la cirugía y en quirófano intentamos realizar la cirugía que resulte menos traumática para cada paciente. En muchos casos esto incluye realizar resecciones por videotoracoscopía, aunque en otros casos la toracotomía es la incisión de elección. Si bien se ha asociado frecuentemente al fast track con la cirugía mínimamente invasiva, en nuestra experiencia las condiciones de fast track pueden sostenerse en cualquier caso y no hemos encontrado diferencias significativas entre los pacientes que tuvieron toracotomía o videotoracoscopía.

La primeras horas del postoperatorio se pasan en la unidad de terapia intensiva. Pasadas las 24 horas de la cirugía y de no mediar complicaciones, el resto del postoperatorio se pasa en el piso de cuidados generales.

El manejo del dolor postoperatorio es de extrema importancia. El dolor aumentado no le permitirá al paciente realizar los ejercicios necesarios para rehabilitarse, aumentado la probabilidad de complicaciones respiratorias. Por el contrario, el exceso de analgesia le produce sedación, que tampoco es buena en el postoperatorio. Nosotros utilizamos un protocolo de dolor que incluye un opioide y anti-inflamatorios. La infusión se va titulando y transicionando  a analgésicos por boca a partir del día postoperatorio #2.

El uso de incentivadores de la inspiración debería ser la regla a partir del 1º día postoperatorio y para esto se entrena al paciente en el prequirúrgico. El drenaje pleural se retira tan pronto como no haya fuga aérea y el débito sea menor a 400 ml en 24 horas. Si al día postoperatorio #2 hay fuga aérea, conversamos con el paciente acerca de la posibilidad de ir a casa con el drenaje colocado y una válvula de Heimlich.

Si bien el tiempo transcurrido en el hospital varía según el tipo de cirugía, nuestro objetivo es que entre los días postquirúrgicos 3º y 4º, un paciente al que se le realizó una lobectomía esté en su casa. Otro grupo de pacientes con otras cirugías menos complejas, pueden irse a casa el mismo día de la cirugía.

Lograr excelentes resultados exige un gran esfuerzo y coordinación de todos los integrantes del equipo, incluyendo al paciente. El paciente tiene que ser partícipe activo de cada una de las decisiones que se van tomando y estar en el centro de la escena. Lo ideal y recomendado es que cada una de las etapas postoperatorias esté completamente sistematizada. Muchas veces es posible, pero es necesario tener la flexibilidad necesaria para adaptarse a las necesidades de cada paciente.

Sería bueno conocer qué otras experiencias tienen para compartir sobre la cirugía torácica fast track.

 

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¿Qué es un QALY?

QALY es la sigla en inglés de Quality-Adjusted Life-Years o años de vida ajustados por calidad. ¿De qué se trata esto? Con el concepto de QALY se intentan combinar lo conceptos de calidad de vida y sobrevida. En la actualidad, la medicina ha incorporado y aceptado como eficaces, tratamientos que son muy costosos. Por ejemplo en los últimos 5 años se han aprobado más de 70 nuevos tratamientos para el cáncer; otro dato: la facturación por el uso de medicaciones oncológicas a nivel mundial ha aumentado de U$S 90 billones en 2011 a U$S 107 billones en 2015. Si bien en muchos casos estos tratamientos han demostrado prolongar la vida, el cuestionamiento muchas veces es de cuánta calidad tiene esa vida que se prolonga. Por esto, con el concepto de QALY se evalúan dos cosas: (1) si existe un beneficio en sobrevida y (2) qué calidad tiene esa sobrevida.

Image courtesy of 2nix at FreeDigitalPhotos.net
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Para esto se usa una fórmula en la que se pondera la cantidad de años vividos por la calidad de esos años. El número 1 representa un estado de salud perfecta, mientras que el 0 representa la muerte. Hay herramientas específicas para medir la calidad de vida y obtener puntajes que van del 0 al 1; una de ellas es la que se conoce como EQ-5D. El EQ-5D es un cuestionario que se administra al/los individuo/s de los que uno desea conocer su calidad de vida. Se evalúan diferentes dimensiones: la movilidad, el cuidado personal, las actividades diarias, el dolor o malestar y la ansiedad o depresión. Con esto se obtiene un score que va de 0 a 1 (puede haber valores negativos en estados considerados peor que la muerte). De esta manera el cálculo de QALY es el siguiente:

QALY = (Años vividos) * (Calidad de vida)

Veamos un ejemplo: una nueva intervención en cáncer de pulmón, llamémosla A, ha demostrado prolongar la vida en 1.2 años con una calidad de vida calculada por EQ-5D de 0.8. Esta intervención ofrecería 0.96 QALYs (QALY = 1.2  * 0.8). Supongamos que este tratamiento cuesta $50,000. En cambio, el tratamiento actual, digamos se llama B, demostró aumentar la vida en 1.3 años con una calidad de vida de 0.7; esta intervención ofrece 0.91 QALYs (QALY = 1.3 * 0.7) y también cuesta $50,000. ¿Cuál intervención deberíamos favorecer? Según esta teoría deberíamos favorcer la intervención A, ya que por el mismo costo ofrece 0.05 más QALYs.

Si tuviésemos una sobrevida más larga y varias mediciones de calidad de vida, lo que deberíamos hacer es sumar la cantidad de años vividos con cada QALY. Supongamos que un tratamiento para la fibrosis pulmonar ofrece una sobre vida de 6 años con los siguientes valores de calidad de vida medidos por EQ-5D durante estos 6 años:

Año 1 de tratamiento ED-5Q 0.8

Año 2 de tratamiento ED-5Q 0.8

Año 3 de tratamiento ED-5Q 0.7

Año 4 de tratamiento ED-5Q 0.6

Año 5 de tratamiento ED-5Q 0.6

Año 6 de tratamiento ED-5Q 0.5

En este caso, para calcular los QALYs tendríamos  que hacer:

QALY = (2 * 0.8) + (1 * 0.7) + (2 * 0.6) + (1 * 0.5) = 4 QALYs

Esta intervención para tratar la fibrosis pulmonar ofrece 4 QALYs.

En Inglaterra existe el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que provee guías y sugerencias para mejorar la salud pública en ese país. Es una órgano operativamente no gubernamental, pero está esponsoreado por el Ministerio de Salud. El NICE considera que para obtener un QALY extra podría pagarse entre £ 20,000-30,000. Para calcular este valor se hace un cálculo llamado incremental cost-effectiveness ratio o ICER, qué básicamente lo que hace es restar el costo de una nueva intervención con el costo de la intervención existente y dividirlo por la diferencia de QALYs obtenidos con cada una de ellas. Un  buen y claro artículo con respecto a esto puede encontrarse aquí.

Si bien pueda parecer impropio ponerle número y usar las matemáticas en asuntos como la cantidad de años vividos o la calidad de esos años, lo cierto es que los recursos económicos que existen para tratar las enfermedades son limitados. El objetivo de este tipo de análisis de economía de la salud, es conocer qué intervenciones son las que más le sirven a los pacientes, no sólo en términos de prolongar la vida, sino también teniendo en cuenta la calidad de vida. De esta manera se privilegian las intervenciones que ofrezcan mayor cantidad de QALYs con el objetivo de que estas acciones sean lo más costo efectivas posibles.

Son muchas las críticas que pueden hacerse a este tipo de análisis de costo efectividad, como por ejemplo quién será el encargado de definir qué políticas deben privilegiarse o cuánto debería costar un QALY. Este análisis ofrece una perspectiva macro, que está lejos de la realidad individual de cada paciente; en definitiva, cada paceinte con su médico serán los que determinen qué tratamiento iniciar, en base a las particularidades del paciente y porqué no, de las posibilidades de financiar cada una de las intervenciones propuestas. Los análisis macro pueden perder un poco de vista las particularidades de cada caso y eso podría ser inconveniente. Sin embargo, como ya dijimos, los recursos son finitos y se debe buscar alguna manera de gestionarlos. Posiblemente, el concepto de QALYs tenga muchas limitaciones, pero lo cierto es que en la actualidad es muy tenido en cuenta para tomar decisiones en salud. Les dejo a modo de ejemplo tres artículos del Journal of Thoracic Oncology en que se realiza una análisis de costo efectividad en cáncer de pulmon, de los años 2011, 2013 y 2016. Estemos o no de acuerdo, no deberíamos desconocer esta perspectiva.

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Seguridad en salud

El concepto de seguridad en salud surgió a partir del creciente interés por el estudio y análisis de los errores médicos.

Es usual que los médicos pensemos que lo que hacemos es único y muy complejo, especialmente los médicos que hacemos cirugía. Sin embargo, esta es una visión muy parcial si lo que buscamos es mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Es cierto que en cirugía se trabaja en un ambiente crítico, con pacientes complejos, únicos y que en muchas ocasiones ocurren eventos inesperados. Sin embargo, la cirugía no es la única disciplina en la que se trabaja en este tipo de ambientes complejos. Hay otras industrias tanto o más complejas que operan provocando una mínima o casi nula cantidad de errores. Se las conoce como Organizaciones de Alta Confiabilidad (OAC). Ejemplos de OAC son la aeronáutica, los controladores aéreos o la operación de una planta de energía nuclear. Estas organizaciones dependen del trabajo de personal muy calificado, de la necesidad de capacitación continua y de la revisión frecuente de sus prácticas. Parecido a la medicina, ¿no? En la cultura de estas industrias está grabada la seguridad como elemento fundamental de sus operaciones.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Lamentablemente, no es posible crear una cultura de la seguridad en una organización de un día para otro. A veces es necesario pasar por un momento de crisis para tomar conciencia de las nuevas necesidades a las que tenemos que responder. Los momentos de crisis le obligan a uno revisar qué estamos haciendo, cómo lo hacemos y evaluar alternativas.

Creo que lo más importante para imitar de las OAC es justamente la cultura de la seguridad y la constante revisión de los procesos. Para llegar a esto son varias las cosas en las que hay que trabajar previamente: la comunicación y compromiso entre los miembros de nuestros equipos, dejar de lado la autosuficiencia y capacitarnos en cuestiones que no son estrictamente médicas: estar abiertos a aprender y escuchar otras disciplinas.

La cirugía cardiotorácica tiene una importante historia en la creación de iniciativas para mejorar la seguridad en salud. El ATS publica mensualmente un artículo dedicado a estos temas en su sección Outcomes Analysis, Quality Improvement, and Patient Safety. La base de datos colaborativa del STS es otro ejemplo de estas iniciativas, así como las innumerables publicaciones generadas de diferentes instituciones médicas por sus equipos de cirugía cardiotorácica.

La medicina será cada vez más compleja y por lo tanto propensa a errores: las personas cometemos errores y eso es un hecho. Cada vez es más frecuente que nuestros pacientes cuestionen nuestras recomendaciones. Y está bien que esto sea así: el modelo paternalista de la medicina no será posible con las nuevas generaciones. El uso de listas de chequeos por ejemplo o la buena comunicación entre los integrantes de nuestros equipos y aceptar que cualquier integrante nos avise cuando considere que estamos incurriendo en errores o simplemente cuando consideren que algo no anda bien, son acciones que deben ser estimuladas.

Un estudio del NEJM del año 2009 realizado con casi 8000 pacientes, mostró cómo con el uso de una lista de chequeo prequirúrgica, se reducía la morbi-mortalidad quirúrgica. En mi equipo de cirugía introdujimos la realización de una lista de chequeos antes de empezar cualquier cirugía hace unos 7 años. Luego se extendió su uso a todas las especialidades y hoy en día forma parte de nuestra rutina de trabajo realizarla al ingreso al quirófano, antes de iniciar la cirugía y al finalizarla.

¿Qué iniciativas han utilizado para aumentar la seguridad de nuestros pacientes? Sería bueno conocerlas.

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Las causas de los errores médicos

Así como el reporte de los errores médicos no es obligatorio, tampoco lo es el análisis de las causas de los errores médicos. En Argentina no existe un registro formal de reporte de errores médicos o de causas de errores médicos, fuera del que pueda existir en cada una de las instituciones de salud. Por estos motivos, es muy probable que cualquier estadística que se tenga sobre la incidencia y estudio de causas de los errores médicos, esté subestimada.

La Joint Commission recomienda que cada vez que se detecte que ha ocurrido un evento centinela (así llama a los errores médicos que causan el fallecimiento o una secuela severa en un paciente), éste sea analizado en profundidad y sea reportado, tanto el error como la causa identificada.

Una forma de analizar en profundidad un error médico, es con el uso de herramientas como por ejemplo el 5 why’s (los 5 “porqué ha ocurrido”) o los diagramas de espinas de pescado (también llamados diagramas de Ishikawa). No explicaremos qué son estas herramientas ahora, pero brevemente podemos decir que sirven para analizar un evento que se quiere evitar, hacerlo de manera sistemática e identificar la verdadera causa que lo ha ocasionado.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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La Joint Commission publica un reporte en el que expone la cantidad de eventos centinelas que se han reportado en un período de tiempo y las causas identificadas para trabajar en evitarlos. Estos errores médicos reportados son clasificados en eventos relacionados con la anestesia, retrasos en tratamientos, tratamientos quirúrgicos y complicaciones postoperatorias, etc. Las causas identificadas se clasifican también en diferentes categorías.

Por ejemplo para los errores médicos relacionados con tratamientos quirúrgicos y complicaciones postoperatorias, las causas identificadas más frecuentes entre los años 2004 y 2015 fueron las siguientes:

1- Factores humanos: tienen que ver con la cantidad adecuada de personal, los grados de capacitación del personal participante en el procedimientos, la capacitación que han recibido para su trabajo, la supervisión o la capacitación del cirujano

2- Problemas de comunicación: involucran la comunicación entre los encargados de brindar la atención del paciente, médicos y no médicos

3- Problemas de evaluación: tienen que ver con la evaluación que se hizo de la condición que tiene el paciente, sus estudios prequirúrgicos, revisión de alergias, medicaciones que toma, etc.

4- Liderazgo: son factores que tienen que ver con cómo funciona la institución, la cultura organizacional, la planificación, la guías de prácticas, la estandarización y el cumplimiento de la normas.

Lamentablemente no tenemos datos sobre qué es lo que pasa en nuestro medio. No necesariamente los hallazgos serán los mismos. Por ejemplo, me atrevería a decir que en nuestro medio los problemas relacionados con el liderazgo son aún más comunes: mi impresión es que no somos muy buenos cumpliendo normas y estandarizando procedimientos.

Una vez identificadas las causas que ocasionan los errores médicos, se podrán idear medidas para mitigar su ocurrencia. Por ejemplo, un error por falta de normas podrá mejorarse creando normas y haciéndolas cumplir. Los errores relacionados con la capacitación, deberían mejorarse con el entrenamiento o la mejor supervisión.

Como se ve, este proceso no busca culpables, si no identificar los sistemas y los procesos que se llevan a cabo y mejorarlos para que el futuro estos eventos no ocurran.

Creo que si bien ha sido mucho lo que se ha avanzado en lo que respecta al análisis de los errores médicos, es aún mucho lo que hay por aprender y reconocer. El ciclo completo sería identificar los errores médicos, medir su incidencia, analizarlos, buscar las causas, implementar mejoras para evitarlos en el futuro y finalmente ver si las mejoras implementadas llevan a disminuir su ocurrencia.

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Los errores médicos

En el año 2000, Kohn y colaboradores publican el libro To Err is Human: Building a Safer Health System. En esta publicación por primera vez hace referencia de manera explícita a los errores médicos y falta de seguridad del sistema de salud en Estados Unidos. No solo describen de manera crítica la situación actual en lo que se refiere a la cantidad de errores médicos reportados y el impacto que estos ocasionan sobre la salud de los pacientes afectados, sino también las consecuencias económicas que los errores médicos ocasionan.

Un estudio realizado en New York reporta que al menos el 3.7% de los pacientes hospitalizados presentan efectos adversos relacionados con el tratamiento y otro realizado conjuntamente en Utah y Colorado los errores médicos ocurrieron en el 2.9% de los casos hospitalizados. Estos efectos adversos llevaban al fallecimiento del paciente en el 13.3% y en el 6.6% de los casos en el estudio realizado en New York y en Utah-Colorado, respectivamente. Imaginemos estos datos extrapolados a poblaciones de mayor tamaño y tendremos una idea de la problemática que representan los errores médicos.

Los errores médicos, eventos reportables y centinela

Image courtesy of digitalart at FreeDigitalPhotos.net
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Un concepto relacionado al de los errores médicos es del los eventos reportables serios (serious reportable events). Se trata de eventos que nunca deberían ocurrir en un hospital y que cuando ocurren terminan en la muerte o en una discapacidad severa para el paciente (se los como también como never events). El National Quality Forum (NQF) es una organización cuyo fin es mejorar la calidad de atención médica en Estados Unidos y mantiene una lista actualizada de los eventos reportables serios.  Algunos de los eventos serios reportables son:

  • Realizar una cirugía en una parte del cuerpo equivocada
  • Realizar una cirugía al paciente equivocado
  • Realizar a un paciente una cirugía equivocada
  • Dejar un cuerpo extraño en un paciente durante una cirugía
  • Muerte intraoperatoria o en el postoperatorio inmediato de un paciente con clase 1 de la Asociación Americana de Anestesiología

La Joint Commission define otro concepto que es el de eventos centinela. Los eventos centinela son la ocurrencia de hechos que llevan a la muerte o discapacidad física o psíquica seria del paciente. Algo similar a lo que el NQF define como eventos que nunca deben ocurrir. Por este motivo entiende que la ocurrencia de un evento de este tipo debe llevar a la investigación formal de lo ocurrido, al análisishasta la raíz del proceso que llevó a la ocurrencia de este hecho y a modificar estos procesos para que el hecho no vuelva a ocurrir.

Considero que el primer paso para disminuir la incidencia de errores médicos es reconocer que existen, y que lamentablemente ocurren con mayor frecuencia que la que nosotros pensamos. Los errores médicos no les ocurren solamente a nuestros colegas: los podemos ocasionar cualquiera de nosotros. No es propio de nuestra cultura reconocer los errores y cuando se reconocen, lo primero que se busca es al culpable. Esta no ha demostrado ser la forma de proceder. Más adelante hablaremos de cómo prevenir los errores y cómo se ha logrado disminuir su incidencia. Ninguna de las recetas incluye la autosuficiencia o identificar culpables. Generalmente las personas no son las culpables, si  no los procesos que realizan las personas. Por esto no se trata de cambiar personas, si no de cambiar procesos.

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El concepto de valor en medicina

El concepto de valor en medicina es relativamente nuevo. Fue introducido por Michael Porter en su libro Redefining Health Care, publicado en el año 2006.

¿De qué se trata el concepto de valor en medicina?

Si pensamos en cualquier otro servicio, podríamos pensar que un servicio ofrece valor si es de calidad y además puede adquirirse a un precio razonable. Es muy raro pensar la medicina en estos términos, especialmente a la hora de pensar en precio. Sin embargo, es así como Porter define al valor en medicina:

Resultados médicos / costos incurridos

En la ecuación de valor en medicina, los resultados médicos obtenidos deberían ser resultados que le importen al paciente, como por ejemplo la morbilidad esperada con una cirugía o la sobrevida al tratar una enfermedad. Podría ser también la probabilidad de secuelas con determinado tratamiento médico. Según la visión del valor en medicina, tendrá más valor aquel grupo de profesionales que ofrezca un mejor resultado a un menor costo.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Es de destacar que costo no es facturación. Cuando hacía mención al impacto económico que genera la salud en la economía, este impacto económico se mide por facturación. Se trata de qué tanto le paga el estado o los seguros médicos a los prestadores de servicios de salud por los servicios ofrecidos a sus pacientes. Esto no es igual al costo que tiene para los prestadores de salud brindar ese servicio. Un costo es un recurso (usualmente dinero) que se destina para lograr un objetivo determinado. El principal problema que se encuentra en la medicina es que rara vez un prestador de salud sabe cuánto le cuesta brindar un servicio y lo que se termina haciendo es relacionar el costo a la facturación. Y es de destacar que facturación no es igual a costo.

Veamos un ejemplo, supongamos que por una lobectomía pulmonar, el financiador A le paga al hospital $60,000. Esto no significa que al hospital le cuesta $60,000 realizar una lobectomía. Simplemente, es lo que el seguro le paga por realizarla. Podría costarle mucho menos o mucho más. Sin conocer cuánto le cuesta, nunca podrá saber si realizando esta cirugía gana dinero, pierde o sólo le alcanza para cubrir los costos. Y sin conocer cuánto le cuesta brindar un servicio, será imposible gestionarlo de manera eficiente. El costo de la lobectomía implica la sumatoria del costo del tiempo de los cirujanos que la realizan, del costo de tiempo de quirófano, del costo de los días de internación, de los insumos utilizados, de las prestaciones realizadas durante la internación e incluso el costo del personal administrativo involucrado en la atención del paciente. Podrían considerarse también costos no médicos indirectos, como el costo para el paciente de no poder trabajar durante la internación y su convalecencia.

Integremos esto es un ejemplo: pensamos en que tratamos a un paciente con cáncer de pulmón. Podemos usar el Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS) como una medida de resultado del tratamiento. Lo ideal es que al finalizar el tratamiento por cáncer de pulmón el paciente tenga un ECOG PS de 0. Ahora al resultado obtenido le tendríamos que agregar el dato de cuánto costó obtener este resultado. Para esto habrá que disponer de un sistema de costeo detallado que nos permita saber cuánto le cuesta al hospital tratar un paciente con cáncer de pulmón y obtener un resultado de ECOG PS 0. Generará más valor en medicina aquel prestador que obtenga un mejor resultado utilizando la menor cantidad de recursos posibles, es decir, un menor costo.

¿De qué sirve conocer el valor en medicina?

Como mencionaba la semana pasada, es una tendencia en países como Estados Unidos, la retribución por resultados, lo que está íntimamente asociado al concepto de valor. Si bien el concepto de valor en medicina se puede aplicar a un profesional de manera individual, esta teoría está orientada al tratamiento de patologías de manera integral (una tendencia de los últimos años es Estados Unidos es que cada vez más médicos dejan la práctica privada para sumarse a una práctica hospitalaria). Por ejemplo, el tratamiento de la diabetes, de todas sus enfermedades asociadas, los resultados obtenidos y el costo que tiene para el equipo tratante. Aquí no hay sólo un profesional, sino varios (endocrinólogo, enfermeros, nutricionista, traumatólogo, cirujano vascular, cardiólogo, etc.) que estarán obligados a trabajar en equipo para obtener buenos resultados al mejor costo posible. ¿Por qué deberían estar motivados para obtener buenos resultados? Porque su remuneración dependerá de ello. Cuanto mejor resultado, mejor retribución; y a menor costo, mayor margen beneficio económico.

¿De qué sirve en un país como Argentina plantear la perspectiva de valor en medicina?

Probablemente no de mucho por ahora. El concepto de valor en medicina no es muy conocido, pocos centros de salud miden de manera sistemática sus resultados y menos aún conocen cuánto le cuesta brindar cada uno de los servicios prestados. Sin embargo, nuestro país no está aislado del mundo y en algún momento es probable que este tipo de modelo se utilice; el mayor incentivo estará dado el día que la retribución esté ligada a los resultados.

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Oncología torácica y la evaluación multidisciplinaria

La evaluación multidisciplinaria en oncología torácica es un concepto del que se habla mucho, pero probablemente no se practique tanto como nos parece.

Oncología torácica
Image courtesy of ddpavumba at FreeDigitalPhotos.net

¿Qué es la evaluación multidisciplinaria de un paciente en oncología torácica? Es la evaluación coordinada y consensuada entre varios especialistas del caso de un paciente que presenta una neoplasia torácica. Los especialistas involucrados incluyen, pero no se limitan solamente al cirujano torácico, neumonólogo, radiólogo, oncólogo, radioterapeuta, patólogo y enfermeros del equipo. Esta evaluación puede darse de manera informal o formal. La informal ocurre cuando la evaluación no es planificada y rara vez en ella participan todos los especialistas; en cambio, en la formal se genera una reunión que tiene una determinada periodicidad y duración, y en la misma se presentan de manera formal los casos a ser evaluados. Estas reuniones adquieren el nombre de comité de tumores, ateneos de oncología torácica o tumor boards en ingles. La misma Society of Thoracic Surgeons (STS) recomienda que los casos de oncología torácica sean discutidos en un comité de tumores para ofrecer el mejor y más efectivo tratamiento posible a cada paciente.

A diferencia de otros temas en oncología torácica, la evaluación multidisciplinaria en oncología torácica, no ha sido un tema del que se haya publicado mucho. El incentivo para realizar este tipo de evaluación está dado por la complejidad creciente que se ha desarrollado en la oncología torácica. Se hace cada vez más difícil estar al día con todos los métodos de estadificación, las técnicas quirúrgicas, los tratamiento adyuvantes, el cómo tratar los casos con enfermedad localmente avanzada o los tipos de radioterapia. La interacción entre los diferencies especialistas, haría que se le pueda dar una recomendación al paciente, basada en el mejor conocimiento que tiene cada uno de los especialistas en su área de trabajo. En teoría, esto debe ser beneficioso para el paciente; sin embargo, son muy escasas las publicaciones que muestran alguno de estos beneficios.

En el año 2011, Osarogiagbon publica en el Journal of Thoracic Oncology la experiencia de su grupo en la realización de tumor boards. Este grupo de Tennessee encuentra que el 37% de los pacientes presentados en tumor board, se manejó de manera diferente a la que en el tumor board se había acordado; especialmente alta fue la discordancia a la hora de sugerir biopsias o tratamientos multimodales. Llamativamente la discordancia se dio en la mayor parte de los casos por una decisión de tratamiento diferente por parte del médico de cabecera del paciente. Los pacientes que recibieron tratamiento discordante, en comparación a los que se manejaron de la misma manera que se había recomendado en el tumor board, tardaron más en recibir el tratamiento para su enfermedad, tuvieron un menor tiempo de progresión libre de enfermedad y una menor sobrevida. Si bien se trata de un estudio retrospectivo, la información presentada es muy contundente acerca de los beneficios de la multidisciplina en oncología torácica.

En otra publicación prospectiva más reciente de un grupo de Seattle, se encontró que el 46% de los pacientes presentados en un tumor board, recibieron una recomendación de manejo diferente a la que el especialista que había visto primariamente al paciente había propuesto.

En mi hospital hacemos ateneos de oncología semanalmente. Aquí participamos cirujanos, oncólogos, radiólogos, patólogos y neumonólogos. Si bien es difícil demostrar que mejoramos la sobrevida de nuestros pacientes haciendo estas reuniones, estoy convencido que de esta manera le ofrecemos a cada paciente la mejor opción diagnóstica o de tratamiento para su caso en particular. La presentación de casos es especialmente útil en aquellos pacientes con tumores localmente avanzados, en los que se plantean diferentes opciones diagnósticas y secuencias de tratamiento.

Para el futuro son varios los interrogantes, como por ejemplo ¿cómo demostrar con datos objetivos los beneficios de discutir acerca de nuestros pacientes en reuniones multidisciplinarias?, o ¿cómo se remunerarán estas prácticas a los médicos que dejen sus actividades profesionales para participar de estas reuniones?, ¿tendremos alguna obligación de realizar ateneos multidisciplinarios o será una decisión de cada grupo médico?

En mi experiencia la discusión en equipo no sólo ha sido beneficiosa para nuestros pacientes, sino también es enriquecedora para nuestro conocimiento médico, pudiendo aprender de la experiencia de nuestros colegas y haciendo mucho más fluida y eficiente la comunicación entre nosotros. Incluso el paciente que se va con una opinión consensuada por varios especialistas,  sale de la consulta con la tranquilidad de que se le está ofreciendo lo mejor para su caso. Y en la era de la medicina individualizada este tipo de conductas agregan valor.

¿Qué experiencias tienen ustedes con respecto a la multidisciplina?

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¿Quiénes deben liderar las instituciones de salud?

Yo fui siempre de pensar que las instituciones médicas debían ser lideradas por médicos y no por administradores. Pero con el pasar de los años, comencé a creer que no siempre debe ser así. Las instituciones médicas lideradas por médicos no siempre son una buena idea. En nuestro medio, los ejemplos abundan. Y en realidad, mismo en otros países como Estados Unidos, sólo una pequeña cantidad de hospitales son liderados por médicos.

La falta de interés de muchos médicos por los asuntos administrativos de sus lugares de trabajo, sumado al poco o nulo conocimiento de la mayor parte de los médicos sobre asuntos relacionados con el management y la necesidad de que la instituciones de salud sean viables económicamente, fueron algunos de los factores que influyeron para que en la actualidad muchas organizaciones de salud sean lideradas principalmente por administradores no médicos.

Image courtesy of sheelamohan at FreeDigitalPhotos.net
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Sin embargo, en los últimos años se han ido viendo grandes cambios en los sistemas de salud. Han aparecido conceptos como el de valor, que relaciona los resultados obtenidos luego de ofrecer un tratamiento médico con los costos incurridos para brindar el tratamiento; o la idea de que los financiadores paguen por los resultados obtenidos y no por volumen de casos. Esto hizo que el sistema de salud en lugares como Estados Unidos esté migrando de ser un sistema que retribuye por la cantidad de prestaciones realizadas, a un nuevo sistema que retribuirá por la calidad de atención ofrecida a los pacientes. Estos son cambios que aquellos que conocemos otros lugares, sabemos que son una realidad: muchos de nuestros colegas en estos lugares están trabajando para hacer más eficiente el servicio de salud que ofrecen a sus pacientes, porque en definitiva su recompensa en términos económicos estará ligada a esto.

En este tipo de cambios es donde nosotros como médicos estamos en condiciones de aportar nuestra experiencia. Sin embargo, es claro que no todos los médicos están dispuestos a participar de estos cambios. Algún grado de conocimiento en negocios y management es necesario. En mi experiencia personal, puedo decir que entender de finanzas, de tecnología de la información y ser capaz de comunicarse efectivamente con personas en diferentes niveles del hospital, fueron los elementos más útiles. Tener el reconocimiento profesional de tus colegas médicos también es algo invaluable. Es importante que cualquier médico que se inicie en algún puesto de liderazgo en su organización, perciba que sus ideas importan, son escuchadas y que pueden ser útiles para hacer mejor al hospital. Este tipo de acciones retroalimentan el compromiso de los médicos en este tipo de actividades gerenciales.

Nadie espera que un médico decida sólo acerca de qué inversiones deben realizarse o que sea un experto en impuestos. Sin embargo, la salud es un servicio, y el marketing básico dice que los servicios dependen de los procesos y de las personas que lo ofrecen. Los médicos somos el ADN del servicio de salud. Nadie está en mejor posición de conocer los detalles de este servicio que cada uno de los médicos que ha caminado por los pasillos de su hospital y conoce las necesidades, no sólo de sus pacientes, sino de las demás personas que trabajan para sus pacientes.

Existen evidencias que muestran que los mejores hospitales están liderados principalmente por médicos. Sin embargo, tengo que aceptar que no toda organización de salud será mejor si es dirigida por médicos. Estos cambios que comentaba no son la realidad en todos lados; sin ir más lejos, no es así en mi país. Mientras que la remuneración no esté ligada a los resultados y al servicio ofrecido, tendremos que la recompensa será hacer más, y no necesariamente hacer mejor las cosas. Como cirujano torácico se que en el equipo en el que yo trabajo, hacemos todo lo posible para brindarle lo mejor de nosotros a cada uno de nuestros pacientes, como también lo hacen muchos otros colegas. Sin embargo, es muy probable que no sea así en todos lados. Y cuando la cantidad de casos importa más que la calidad de lo que sea hace, es probable que las instituciones médicas anden mejor lideradas por administradores (asesorados por médicos cuando haga falta), pero no por médicos.

En la salud, hay oportunidades de mejora por todos lados. Sólo se requiere interés y algo de tiempo para explorar en qué podemos ser útiles y colaborar con nuestros administradores y ofrecer un servicio médico eficiente y de alta calidad para nuestros pacientes.

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