Category Archives: Espacio pleural

Neumonectomía: consideraciones técnicas y seguimiento

Si bien cada vez menos frecuencia, la neumonectomía es una cirugía que aún seguimos realizando. En mi práctica es una cirugía que no hacemos más de unas pocas veces por año, en parte porque no es tan común hoy en día ver pacientes con tumores centrales (los adenocarcinomas periféricos constituyen la gran mayoría de tumores de pulmón) y porque cada vez que podemos, intentamos realizar resecciones con plástica bronquial para evitar realizar una neumonectomía. Veamos algunas consideraciones técnicas:

Una de las complicaciones más temidas de la neumonectomía es la fístula broncopleural (FBP). Una de las cosas que podemos hacer para disminuir su incidencia es dejar el muñón bronquial lo más corto posible. Del lado derecho es fácil llegar hasta el origen bronquial en la traquea y se puede llegar al borde de la traquea para seccionarlo. Del lado izquierdo es un poco más difícil llegar hasta el origen del bronquio en la traquea por la presencia del cayado de la aorta que lo rodea (además del bronquio izquierdo tener un trayecto más largo). Del lado derecho el bronquio queda expuesto en el mediastino, no hay tejido que lo cubra. En cambio del lado izquierdo el bronquio queda sumergido debajo del cayado de la aorta y es más fácilmente cubierto por tejido de cicatrización en esta zona. Este podría ser un motivo por el cual la FBP es más frecuente después de una neumonectomía derecha. No es conveniente realizar una disección excesiva sobre el muñon bronquial para no ocasionar una gran desvascularización del tejido. No es mi costumbre usar ningún tejido para proteger el bronquio.

Otro punto importante intraoperatorio es la administración de fluidos endovenosos. En nuestra pausa prequirúrgica le hacemos saber al anestesiólogo cada vez que pensamos que podríamos necesitar hacer una neumonectomía y advertimos que se le administre al paciente la menor cantidad posible de fluidos. Unos 600-800 ml durante la cirugía es ideal. Si bien no hay una evidencia contundente, se asocia con frecuencia el exceso de fluidos con el edema pulmonar no cardiogénico post-neumonectomía, otra de las complicaciones más temidas de la neumonectomía. En el postoperatorio administramos fluidos para mantener una diuresis de 20 ml/h; en la neumonectomía con esto es más que suficiente.

¿Dejamos drenajes en la neumonectomía? En mi caso, dejo un drenaje pleural luego de realizar una neumonectomía, pero lo retiramos en el quirófano antes de despertar al paciente. Al finalizar la cirugía colocamos un drenaje pleural como después de cualquier resección pulmonar. Cerramos el tórax y colocamos al paciente en decúbito dorsal. Aquí le pedimos al anestesiólogo que realice una maniobra de Valsava y en ese momento retiramos el drenaje. Así, el paciente sale de quirófano sin drenaje pleural.

Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
¿Qué pasa con el espacio post-neumonectomía? El espacio se irá llenando de líquido y cuanto antes esto ocurra mayor tranquilidad para nosotros. ¿Porqué? Por que lo que queremos es que el líquido cubra al muñón bronquial. Esto es un signo indirecto de cómo está cicatrizando el muñón bronquial. Si el muñón se abriese, el paciente comenzará a tener hemoptisis y este es un signo muy preocupante. Si a esto le sumamos una caída del nivel hidroaéreo, no hace falta más nada para diagnosticar una FBP. Por eso es muy bueno al momento del alta del paciente tener una radiografía de tórax con un nivel hidroaéreo por encima del muñón bronquial. Esto nos da la pauta de que al menos hasta ese momento el muñón bronquial estaba indemne. Siempre nos debe llamar la atención la caída del nivel hidroaéreo, aunque el paciente no tenga ningún otro síntoma. Inclusive podríamos pensar en hacer una broncoscopía para ver el muñón bronquial está cerrado.

Ante la presencia de hemoptisis y más aún con la caída del nivel hidroaéreo, lo primero que debemos hacer es decubitar al paciente: el lado de la neumonectomía hacia abajo y el pulmón sano hacia arriba. Siempre hay que proteger el pulmón sano. El segundo paso será drenar el espacio post-neumonectomía y confirmar la FBP con una broncoscopía. En presencia de una FBP el espacio post-neumoncetomía estará infectado siempre, por esto la importancia de drenarlo de manera inmediata y de proteger el pulmón sano.

Como verán son varias las consideraciones al realizar una neumonectomía. Por eso lo mejor, es evitar realizarla cada vez que se pueda.

 

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Manejo del drenaje pleural: ¿arte o ciencia?

El uso del drenaje pleural en cirugía torácica es casi universal. Sin embargo, y a pesar de esto, es muy poca la evidencia científica que existe sobre cuál es el manejo más adecuado de un drenaje pleural. Este hecho lo demuestra el trabajo publicado por S. Kim en el número de marzo de 2016 del Annals of Thoracic Surgery. En este trabajo, los autores distribuyeron una encuesta a 5,175 cirujanos torácicos, preguntando acerca de cómo manejaban un drenaje pleural luego de una lobectomía. Contestaron 475 cirujanos: la variabilidad en la estrategia de manejo con respecto al número de tubos colocados, el momento de extraerlos o realización de radiografía diarias, mostró una importante dispersión entre los cirujanos que contestaron . Y tal vez lo más importante, la mayoría de los cirujanos que contestaron, consideraron que la experiencia clínica es lo más importante para determinar la estrategia de manejo de un drenaje pleural. La experiencia resulta más importante que  el entrenamiento recibido o lo publicado en la literatura; es decir, que hay más de arte que de ciencia.
Se me ocurren algunas preguntas que nos hacemos en el día a día sobre las estrategias de manejo del drenaje pleural. Trataré de responder algunas de ellas.

¿Debe manejarse igual el drenaje pleural colocado luego de una lobectomía que el usado luego de una decorticación?

Drenaje pleuralYo entiendo que son situaciones diferentes: en el caso de una resección pulmonar (lobectomía), el tubo pleural drenará aire y líquido; una vez que no haya fuga aérea y drene menos de una cantidad determinada (300-400 ml/d en mi opinión), el tubo puede removerse de manera segura. En cambio, en una decorticación podría hacer falta dejar el drenaje pleural para ejercer algún efecto de fibrosis en la cavidad pleural, más allá de que drene líquido o aire. Esto es mi opinión, que no está basada en ningún estudio, sino más bien en mi experiencia. Por eso podrán o no estar de acuerdo conmigo. A mis pacientes con decorticaciones, usualmente les dejo el drenaje pleural al menos 5 días, a pesar de que drenen menos de 300 ml/d y no tengan fuga aérea. Con esto creo que minimizo la probabilidad de que se reacumule líquido en la pleura y aumenta la probabilidad que el pulmón permanezca bien adherido a la pleura parietal en la totalidad de su superficie. En este punto el manejo del drenaje pleural es arte: no hay ninguna evidencia que esto sea lo correcto, pero al menos en mi experiencia, así me ha ido muy bien.

¿Es necesaria la aspiración continua luego de una resección pulmonar?

La aspiración continua acerca las superficies pleurales y esta aposición pleural hace que las fugas aéreas cierren. Sin embargo, la aspiración continúa más allá de las 24 horas, ha demostrado aumentar la duración de las fugas aéreas, posiblemente por aumentar el flujo de aire que sale desde el pulmón. Aquí hay un punto en el que hay evidencia científica: Cerfolio publica en el año 2001 un ensayo clínico prospectivo en el que muestra que si se quita la aspiración continua luego de las 24 horas de la cirugía pulmonar y no se produce un neumotórax significativo en una radiografía de tórax de control, la duración de la fuga aérea disminuye. Por esto en mi práctica, a los pacientes con resecciones pulmonares, les quito la aspiración continua a las 24 horas de la cirugía. Chequeamos una radiografía de tórax, y si no se produce un neumotórax importante (aquí entra en juego nuestra subjetividad), se deja el drenaje pleural sin aspiración hasta que no presente más fuga aérea y drene menos de 300 ml/d.

¿Cuántos drenajes hay que dejar luego de una lobectomía? ¿Es lo mismo que sea mini-invasiva o por toracotomía?

No hay estudios que digan cuántos son lo drenajes necesarios luego de una lobectomía. Tampoco si hay que dejar más drenajes luego de una lobectomía abierta comparado con una mini-invasiva. Kim muestra que entre los cirujanos encuestados, era más común dejar dos drenajes en la lobectomía por toracotomía y uno en la mini-invasiva. Es mi preferencia dejar un drenaje más allá de qué tipo de abordaje utilice. Creo se optimiza el manejo del dolor y se acortan los tiempos de recuperación.

¿Es útil realizar radiografías de tórax todos los días en un paciente con un drenaje pleural?

No, definitivamente no. También Rob Cerfolio publica un ensayo en el que demuestra que no es útil realizar una radiografía de tórax diaria en pacientes asintomáticos luego de una lobectomía.

¿Se puede sacar un drenaje pleural que oscila, pero no burbujea?

Existen colegas que creen que no debe retirarse un drenaje que oscila. Esto no es correcto. El drenaje pleural transmite los cambios de presión en la cavidad pleural y podría oscilar para siempre si no se tapa con fibrina o detritus. Un drenaje se puede retirar indistintamente de la magnitud de la oscilación: sólo la fuga aérea debe interesarnos.

¿Cuándo es seguro retirar un drenaje pleural luego de una cirugía de resección pulmonar?

Con un débito de menos de 400 ml/d y sin fuga aérea se puede retirar de manera segura un drenaje pleural. En estos casos no hace falta saber más nada.

Y así podríamos seguir largamente. Como verán, el manejo del drenaje pleural tal vez tenga más de arte que de ciencia. Y además, la poca evidencia que hay, como lo demuestra Kim en su excelente trabajo, no es tenida en cuenta por los cirujanos torácicos a la hora de tomar decisiones: lo que cuenta es la experiencia.

Yo siempre digo que si le preguntás a 10 cirujanos de tórax cuándo retirar un drenaje después de una lobectomía, tendrás 10 respuestas diferentes. Tal vez varias sean correctas y no haya una única manera de manejar un drenaje pleural. De lo que estoy seguro es que hay una forma que será la más costo-efectiva, y para conocerla deberíamos hacer ciencia, no arte.

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Derrame pleural de causa desconocida

¿Cuántas veces han realizado videotoracoscopías y biospias pleurales a derrames pleurales sin diagnóstico sin encontrar ningún hallazgo relevante que justifique el derrame? Creo que todos los que hacemos cirugía torácica alguna vez nos hemos encontrado en esta situación. Hacemos la videotoracoscopía, no encontramos más que líquido pleural claro, una pleura parietal normal y la anatomía patológica nos termina mostrando pleuritis crónica inespecífica. El paciente no tiene ninguna causa conocida de derrame pleural y el líquido es un exudado. La primera pregunta en estos casos sería si debiésemos o no sellar la pleura en el momento de la videotoracoscopía. Aquí habría que tener en cuenta variables como las veces que ha recurrido este derrame y la edad del paciente. Si el derrame es recurrente, en general mi postura es sellar la pleura.

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La segunda pregunta es qué hacemos con el paciente y cuánto tiempo lo controlamos. Y aquí viene el problema que podemos ver en estos casos: hasta un 15% de estos pacientes puede tener una neoplasia pleural que no fue detectada en la videotoracoscopía, siendo el mesotelioma la más frecuente. No es poco frecuente que el mesotelioma se presente de esta manera y que en las biospias pleurales sólo haya una peluritis crónica inespecífica. Claramente se trata un resultado falso negativo para detectar neoplasia de las biopsias pleurales por videotoracoscopía. Ocurre a veces que el mesotelioma comienza a manifestarse de una manera indolente, cuya histología no es categórica, pero se pueden identificar características incipientes de malignidad en las células mesoteliales y no sólo de hiperplasia.

Por esto, cada vez que vemos un paciente con un resultado de una pleuritis crónica inespecífica después de una biospsia pleural por videotoracoscopía por derrame pleural, es conveniente realizar un seguimiento radiológico. En un reciente artículo, Fabien Maldonado, recomienda, que al menos estos pacientes sean seguidos por un año e idelamente por dos años; ellos encontaron que sus pacientes que finalmente fueron diagnosticados con un mesotelioma pleural, la enfermedad se hizo manifiesta dentro del año de la biopsia pleural.  También menciona que son pacientes que continúan o desarrollan síntomas nuevos luego de la cirugía, por ejemplo dolor. En estos pacientes hay que ser aún más encima.

¿Ustedes cómo manejan a estos pacientes?

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Quilotorax: Ligadura del conducto toracico

Ya hemos hablado previamente sobre el manejo del quilotorax postoperatorio. Hoy les dejo un video de cómo se realiza la ligadura del conducto torácico para el tratamiento del quilotorax. En este caso se trata de un paciente con un quilotorax no traumático. Luego de haber intentado tratarlo con un drenaje pleural y alimentación parenteral total sin éxito, decidimos realizar la ligadura del conducto torácico por videotoracoscopía. En en video se ve cómo se expone el mediastino posterior y se pasan dos ligaduras por todo el tejido que se encuentra entre el esófago y la aorta. Finalmente, realizamos una pleurodesis.

El drenaje pleural lo sacamos al día postoperatorio 4 cuando drenaba menos de 300 ml de líquido serosa por día. Antes de la cirugía el débito diario estaba en 800 ml por día de características quilosas.

Espero les sirva.

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Fugas aéreas vs. Fístulas broncopleurales

Muchas veces, al estar frente a un paciente que presenta aerorragia por el drenaje pleural, se dice de manera genérica que tiene una fístula bronquial o broncopleural (FBP).

En primer lugar, por definición, para que exista una FBP debe existir comunicación entre un bronquio y la pleura, por lo que al menos el paciente debería tener realizada una segmentectomía reglada. Una resección en cuña no puede complicarse con una FBP simplemente porque no hay un bronquio seccionado. En segundo lugar, las FBP son poco frecuentes, menos del 2% de las lobectomías y un 4% después de una neumonectomía. En tercer lugar, las FBP requieren tratamiento con cirugía la mayor parte de las veces: cierre de la FBP, procedimiento de Clagett, colgajos musculares, todos tratamientos quirúrgicos complejos que pueden ciertamente ser muy mórbidos.

En cambio, las fugas aéreas postoperatorias son mucho más frecuentes, hasta un 30% post resección pulmonar. No hay comunicación entre un bronquio y la pleura, sino más bien el parénquima  pulmonar con la pleura. También se las suele llamar fugas aéreas alveolares. Son en su mayor parte de curso benigno, cierran solas la mayor parte de las veces, rara vez requieren cirugía y se puede tratar de manera ambulatoria con válvulas unidireccionales como la de Heimlich (ver figura).

Me parece importante no confundir dos complicaciones tan diferentes. No se trata de lo mismo y para la evolución posterior del paciente esto representa una gran diferencia.

¿Qué opinan?

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Neumotórax residual post resección pulmonar, ¿cómo evitarlo?

Con cierta frecuencia nos vemos en la necesidad de realizar alguna maniobra quirúrgica para reducir el espacio pleural luego de haber hecho una resección pulmonar. Yo no veo como un problema en sí mismo la persistencia de un neumotórax residual, pero sí pasa a ser un problema cuando hay una fuga aérea: la falta de aposición de ambas superficies pleurales retarda el cierre de la fuga aérea. Por este motivo es importante evitar la persistencia de estos espacios residuales.

El ejemplo clásico es la bilobectomía: si se trata de una superior y media nos queda un importante espacio sin llenar en el ápice pleural, mientras que cuando la bilobectomía es inferior y media, el espacio es basal. En la cirugía de reducción de volumen también ocurre algo parecido, al remover el vértice pulmonar persiste un espacio apical que resulta contraproducente en lo que a cierre de fugas aéreas se refiere. En la cirugía de reducción de volumen en particular, esto se minimiza seccionando el ligamento pulmonar.

Por esto es importante conocer y saber realizar maniobras quirúrgicas para reducir el espacio residual post resección pulmonar. Mis preferidas son:

El tent pleural: es una opción excelente para tratar espacios residuales superiores. Consiste en descolgar la pleural parietal y dejarla caer sobre el pulmón. Se comienza por el borde de la toracotomía, se buscar el borde libre de la pleura parietal y un poco con electro y un poco con maniobras romas se va disecando de la fascia endotorácica. Es importante no hacerle ningún orificio durante la disección, porque se encoje y deja de cumplir su propósito.  Los tubos pleurales van en el espacio pleural y nunca entre la pleura parietal y la fascia endotorácica. Parece una obviedad, pero más de una vez uno puede verse tentado a dejarlos fuera del tent.

Inducción de paresia frénica: para espacios inferiores es útil traumatizar con una pinza al nervio frénico. Esto le produce una paresia que eleva el diafragma y achica el espacio residual inferior. Es una alternativa al neumoperitoneo. Otra alternativa es infiltrar la grasa que se encuentra alrededor del frénico con bupivacaína, pero a mí me ha resultado más útil atrapar al nervio con una pinza.

Uso de colgajos musculares: en casos más extremos, especialmente ante la presencia de un espacio pleural infectado, el uso de colgajos musculares puede ser útil. La opciones en esto punto son muchísimas, tenemos al serrato, al dorsal ancho, al pectoral y otros tanto. Podríamos hablar un buen rato sobre el uso de colgajos.

Estos son los recursos que a mi me han sido de mayor utilidad y los que utilizo con mayor frecuencia ¿Qué recurso utilizan ustedes para tratar los espacios residuales?

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