Category Archives: Costos

El concepto de valor en medicina

El concepto de valor en medicina es relativamente nuevo. Fue introducido por Michael Porter en su libro Redefining Health Care, publicado en el año 2006.

¿De qué se trata el concepto de valor en medicina?

Si pensamos en cualquier otro servicio, podríamos pensar que un servicio ofrece valor si es de calidad y además puede adquirirse a un precio razonable. Es muy raro pensar la medicina en estos términos, especialmente a la hora de pensar en precio. Sin embargo, es así como Porter define al valor en medicina:

Resultados médicos / costos incurridos

En la ecuación de valor en medicina, los resultados médicos obtenidos deberían ser resultados que le importen al paciente, como por ejemplo la morbilidad esperada con una cirugía o la sobrevida al tratar una enfermedad. Podría ser también la probabilidad de secuelas con determinado tratamiento médico. Según la visión del valor en medicina, tendrá más valor aquel grupo de profesionales que ofrezca un mejor resultado a un menor costo.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Es de destacar que costo no es facturación. Cuando hacía mención al impacto económico que genera la salud en la economía, este impacto económico se mide por facturación. Se trata de qué tanto le paga el estado o los seguros médicos a los prestadores de servicios de salud por los servicios ofrecidos a sus pacientes. Esto no es igual al costo que tiene para los prestadores de salud brindar ese servicio. Un costo es un recurso (usualmente dinero) que se destina para lograr un objetivo determinado. El principal problema que se encuentra en la medicina es que rara vez un prestador de salud sabe cuánto le cuesta brindar un servicio y lo que se termina haciendo es relacionar el costo a la facturación. Y es de destacar que facturación no es igual a costo.

Veamos un ejemplo, supongamos que por una lobectomía pulmonar, el financiador A le paga al hospital $60,000. Esto no significa que al hospital le cuesta $60,000 realizar una lobectomía. Simplemente, es lo que el seguro le paga por realizarla. Podría costarle mucho menos o mucho más. Sin conocer cuánto le cuesta, nunca podrá saber si realizando esta cirugía gana dinero, pierde o sólo le alcanza para cubrir los costos. Y sin conocer cuánto le cuesta brindar un servicio, será imposible gestionarlo de manera eficiente. El costo de la lobectomía implica la sumatoria del costo del tiempo de los cirujanos que la realizan, del costo de tiempo de quirófano, del costo de los días de internación, de los insumos utilizados, de las prestaciones realizadas durante la internación e incluso el costo del personal administrativo involucrado en la atención del paciente. Podrían considerarse también costos no médicos indirectos, como el costo para el paciente de no poder trabajar durante la internación y su convalecencia.

Integremos esto es un ejemplo: pensamos en que tratamos a un paciente con cáncer de pulmón. Podemos usar el Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS) como una medida de resultado del tratamiento. Lo ideal es que al finalizar el tratamiento por cáncer de pulmón el paciente tenga un ECOG PS de 0. Ahora al resultado obtenido le tendríamos que agregar el dato de cuánto costó obtener este resultado. Para esto habrá que disponer de un sistema de costeo detallado que nos permita saber cuánto le cuesta al hospital tratar un paciente con cáncer de pulmón y obtener un resultado de ECOG PS 0. Generará más valor en medicina aquel prestador que obtenga un mejor resultado utilizando la menor cantidad de recursos posibles, es decir, un menor costo.

¿De qué sirve conocer el valor en medicina?

Como mencionaba la semana pasada, es una tendencia en países como Estados Unidos, la retribución por resultados, lo que está íntimamente asociado al concepto de valor. Si bien el concepto de valor en medicina se puede aplicar a un profesional de manera individual, esta teoría está orientada al tratamiento de patologías de manera integral (una tendencia de los últimos años es Estados Unidos es que cada vez más médicos dejan la práctica privada para sumarse a una práctica hospitalaria). Por ejemplo, el tratamiento de la diabetes, de todas sus enfermedades asociadas, los resultados obtenidos y el costo que tiene para el equipo tratante. Aquí no hay sólo un profesional, sino varios (endocrinólogo, enfermeros, nutricionista, traumatólogo, cirujano vascular, cardiólogo, etc.) que estarán obligados a trabajar en equipo para obtener buenos resultados al mejor costo posible. ¿Por qué deberían estar motivados para obtener buenos resultados? Porque su remuneración dependerá de ello. Cuanto mejor resultado, mejor retribución; y a menor costo, mayor margen beneficio económico.

¿De qué sirve en un país como Argentina plantear la perspectiva de valor en medicina?

Probablemente no de mucho por ahora. El concepto de valor en medicina no es muy conocido, pocos centros de salud miden de manera sistemática sus resultados y menos aún conocen cuánto le cuesta brindar cada uno de los servicios prestados. Sin embargo, nuestro país no está aislado del mundo y en algún momento es probable que este tipo de modelo se utilice; el mayor incentivo estará dado el día que la retribución esté ligada a los resultados.

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La retribución por resultados

Una tendencia relativamente nueva en medicina es la retribución por resultados. Esto quiere decir que al médico o institución que realiza una determinada práctica o brinda un servicio de salud, se le retribuye, al menos una parte de su pago, de acuerdo a los resultados obtenidos. La retribución por resultados marca una gran diferencia con la retribución por cantidad de pacientes tratados que es la que se utiliza con mayor frecuencia.

Fue muy grande la controversia cuando se introdujo el concepto de retribución por resultados, pero lo cierto es que de a poco fue ganando aceptación. De hecho, en Estados Unidos, se espera que en 2017, el 10% de lo que paga Medicare sea retribución por resultados.

¿Qué motivó que se implemente la retribución por resultados?

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Probablemente el creciente costo de la salud fue uno de los grandes disparadores para buscar alternativas de financiamiento y reformas en el sistema de salud. En 2014, en Estados Unidos, el gasto en salud representó el 17.5% del producto bruto interno (PBI), lo que equivale a USD 9,523 por persona (1). Este porcentaje del PBI es mayor que el de otros países desarrollados (que es más cercano al rango del 11-13%).

Con respecto al 2013, el aumento del 2014 fue del 5.3%, superando así los 3 trillones de dólares. Para el 2022 se estima que el gasto en salud representará en Estados Unidos el 19.9% del PBI (2).

Gran parte de estos fondos son destinados a los cuidados hospitalarios y servicios médicos, por lo que resulta evidente el incentivo a modificar la forma de retribución para contener los gasto.

En la actualidad, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), quien administra Medicare, tiene vigentes varios programas en los que se describe la retribución por resultados en diferentes condiciones médicas (3). 

Una premisa para poder implementar la retribución por resultados es determinar qué es lo que se va a medir y luego medirlo de manera sistemática. En cirugía torácica, en el año 2015 la Society of Thoracic Surgeons (STS) publicó un artículo en el que propone 6 variables para ser consideradas al momento de evaluar la calidad de atención del paciente al que se le realiza una cirugía general torácica. Ellos son: (1) la participación de una base de datos sistemática nacional de cirugía general torácica, (2) documentación del estadío del cáncer de pulmón o de esófago previamente a la resección quirúrgica, (3) documentación del estado funcional del paciente antes de la resección quirúrgica, (4) morbilidad de la cirugía ajustada al riesgo quirúrgico, (5) estadía hospitalaria luego de una lobectomía programada por cáncer de pulmón < 14 días, (6) morbi-mortalidad ajustada por riesgo quirúrgico en esofaguectomía y resecciones pulmonares.

En mi opinión, tendría que ser positiva la retribución por resultados. Debería estimular la competencia y en definitiva redundar en una mejor calidad de atención para nuestros pacientes. Pero, ¿qué deberíamos medir? Pienso que deberíamos medir variables que le interesen al paciente de manera directa. Documentar datos en la historia clínica son indicadores de adherencia a procesos y deben hacerse, pero no es directa la asociación con medidas que le importen al paciente. Similar a esto es el muestreo ganglionar mediastinal durante la cirugía pulmonar por cáncer: sabemos que hay que hacerlo y que el paciente se beneficiará con una mejor estadificación, pero es un parámetro de adherencia a un proceso, no una variable del resultado que vivencia el paciente. La morbi-mortalidad es un indicador de resultados y es el tipo de variable que a mi me interesaría conocer si fuese paciente. Otra sería cómo se maneja el dolor postoperatorio o el tiempo de convalecencia esperado.

En Argentina se está aún bastante lejos de adoptarse un modelo de retribución por resultados. El foco aún está puesto en la cantidad de pacientes, más que en los resultados; a pesar de ello, diferentes instituciones podrían tener precios diferentes por realizar un mismo procedimiento. Llevará mucho tiempo que un sistema médico tan paternalista como el nuestro adopte algunas de estas medidas que implican la medición sistemática, el hacer públicos los resultados y el que los financiadores utilicen estas medidas para retribuir, al menos en parte, los servicios brindados a sus pacientes (reconociendo además el alto nivel de integración vertical que existe entre los financiadores y prestadores de servicios de salud en Argentina).

¿Es el concepto de retribución por resultados aplicable a la cirugía torácica realizada en sus países? ¿Qué podría medirse que le importe al paciente de manera directa?

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Tendencias en el tratamiento del cáncer de pulmón

El tratamiento del cáncer de pulmón ha sufrido enromes cambios en los últimos 10 años. Desde la perspectiva quirúrgica se volvió a replantear el uso de las resecciones menores para tumores periféricos de menos de 2 cm de diámetro en vez de la lobectomía; de hecho el trial del Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 140503, que aún está reclutando pacientes, fue diseñado para contestar esta pregunta. El objetivo es reclutar casi 700 pacientes y quedan poco más de 100 para cerrar el trial actualmente.

Sin embargo, en el tratamiento médico del cáncer de pulmón es donde vemos que los avances crecieron de manera gigante. Lo que era la clasificación histológica y por inmunomarcación del cáncer de pulmón se vio complejizada por el descubrimiento de una gran cantidad de desarreglos moleculares que de a poco fueron reconocidos. Es cada vez más común testear a los adenocarcinomas de pulmón para mutaciones en el EGFR (por sus siglas de Epidermal Growth Factor Receptor) y rearreglos en el gen ALK (por Anaplastic Lymphoma Kinase). Por lo que a mi me toca ver, es probable que estas determinaciones las hagamos más en pacientes con tumores avanzados, lo que no significa que podamos hacerlas en todos los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma. Si bien estas alteraciones moleculares afectan a una pequeña cantidad de pacientes con adenocarcinomas de pulmón, ofrecen la posibilidad a los pacientes que poseen estas mutaciones, ser tratados con medicaciones que actúan específicamente al nivel de estas alteraciones moleculares y pueden ser muy efectivas.

Las mutaciones en el EGFR ocurren en aproximadamente el 20% de los pacientes con adenocarcinomas, siendo las más frecuentes las que se encuentran localizadas entre los exones 18 y 21 del dominio kinasa del EGFR. Estas mutaciones son la deleción de un fragmento del exón 19 (del19) y una mutación puntual en el exón 21 (L858R). Estas alteraciones explican el 90% de las alteraciones encontradas en el EGFR y afectan la porción proteica del sitio de unión con ATP produciendo un aumento de la actividad de kinasa del EGFR. Esto aumenta la actividad de otras proteínas proliferativas celulares. Los inhibidores del EGFR o TKIs (de Tyrosin Kinase Inhibitors) compiten con el ATP por ocupar este sitio. Tanto la mutación del19 como la L858R son predictoras de una importante respuesta al tratamiento con TKIs. Existen el erlotinib y el genfitinib que son inhibidores reversibles del EGFR y el afatinib que es un TKI de segunda generación e inhibe de manera irreversible al EGFR. Estas moléculas han demostrado aumentar la sobrevida libre de progresión de enfermedad y la calidad de vida de pacientes que son portadores de estas mutaciones y tienen cáncer de pulmón en estadíos avanzados.

Los rearreglos cromosómicos del gen ALK ocurren en menos casos, en un 3% de los adenocarcinomas de pulmón. Lo que ocurre en este caso es que el gen ALK se fusiona con el gen EML4 y generan al gen de fusión ALK-ELM4 que es un driver oncogénico muy importante. Los pacientes que tienen esta alteración genética se benefician del tratamiento con crizotinib que puede controlar la enfermedad por tiempo más prolongado que lo que lo hace la quimioterapia convencional.

Estos son sólo dos ejemplos, pero hay muchos más sobre las alteraciones moleculares que ocurren en el cáncer de pulmón. Usualmente estas medicaciones pueden administrarse por boca y tienen un perfil de efectos adversos mejor tolerable que la quimioterapia convencional, aunque no están libres de efectos adversos.  El desafío es lograr que todos los pacientes con diagnóstico de esta enfermedad sean testeados inicialmente para identificar estas alteraciones y así poder ofrecerles un tratamiento personalizado. Son innumerables la cantidad de ensayos clínicos que existen en la actualidad para determinar la utilidad de estas medicaciones y otras similares.

Una nueva modalidad para incluir más pacientes en los protocolos de investigación es lo que se llama Platform Studies o ensayos en plataforma. Estos ensayos clínicos consisten en testear a una gran población de pacientes para una determinada cantidad de mutaciones y de acuerdo a los resultados obtenidos, dirigir a cada uno de los pacientes al ensayo clínico que podría serle de mayor utilidad. Un ensayo de este tipo es el llamado ALCHEMIST o Adjuvant Lung Cancer Enrichment Marker Identification and Sequencing Trials. Este ensayo es esponsoreado por el National Cancer Institute (NCI), parte del National Institutes of Health (NIH). La idea en este ensayo es testear para mutaciones en el EGFR y en ALK a todos los pacientes con cáncer de pulmón resecado. Aquellos pacientes que tienen mutaciones en el EGFR se les ofrecen entrar al ensayo ALCHEMIST EGFR en el cual recibirán erlotinib o placebo para investigar la utilidad del erlotinib como tratamiento adyuvante en la disminución de recurrencias y mejora de la sobrevida en paciente con cáncer de pulmón resecado. De manera similar, los pacientes con el gen de fusión gen de fusión ALK-ELM4, se les ofrecerá entrar al ensayo ALCHEMIST ALK en el que recibirán crizotinib o placebo para investigar el uso del crizotinib como tratamiento adyuvante del cáncer de pulmón. Estos ensayos entran en el contexto de lo que NCI llama medicina de precisión, que justamente se trata de adaptar al nivel molecular el mejor tratamiento para cada paciente. No puedo dejar pasar por alto la importancia de los ensayos clínicos: es imprescindible que las decisiones de utilización de estos modernos tratamientos se tomen en base a los resultados de ensayos clínicos críticamente realizados y analizados.

Un tema no menor es el costo de estos tratamientos. A mi manera de ver, este tipo de medicina personalizada ya está aquí y todo indica que la tendencia será por este camino: estrategias personalizadas a las necesidades de cada paciente y muchas veces más costosas. Incluso no sería difícil pensar en que en un futuro no muy lejano el diagnóstico de estas anomalías genéticas pueda hacerse por imágenes o estudios no invasivos que no precisen de biopsias. ¿Cómo se pueden disminuir los costos de estas medicaciones? Muchas de ellas han demostrado aumentar la sobrevida de los pacientes tratados, pero otro tipo de métricas como la calidad de vida ajustada por año o QALY (Quality-Adjusted Life-Years) que contempla el incremento en la sobrevida en proporción a la calidad de vida obtenida, no son de uso común. Podría pensarse que el precio que tengan estas medicaciones esté un poco más relacionado al valor que le agrega al paciente y no solamente a si prolongan la vida o no (para los que les interese el tema les recomiendo el artículo de Mayo Clinic Proceedings de Siddiqui y Rajkumar). Otro desafío es encontrar formas de administrar la medicina de manera más eficiente para compensar estos costos. Todos sabemos que la salud está llena de ineficiencias, tal vez más costosas que estos tratamientos, pero con las que nos acostumbramos a convivir y muchas veces ni siquiera reconocemos.

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Los costos fijos y variables en medicina

Hace unos meses, hablando de costos, vimos la diferencia entre lo que son los costos directos e indirectos. Para completar la clasificación de los diferentes tipos de costos, completaremos por definir lo que son los costos fijos y variables.

Creo que es bastante intuitivo y el sólo nombre indica cómo definir cada uno de estos costos, pero trataré de agregar algún concepto más.

Los costos fijos son aquellos que no varían con el nivel de producción; veamos 5 o 20 pacientes en el consultorio, el costo de hacerlo será el mismo. Un ejemplo podría ser el trabajo de un administrativo que trabaja por salario fijo. Sin importar que cantidad de pacientes recepcione (si lo que hace es recepcionar pacientes), siempre que lo haga en su horario de trabajo, el costo será el mismo. Abajo se muestra cómo se vería la producción en función del costo.

Costo-fijo

Los costos variables, en cambio, son aquellos costos que varían de manera proporcional a la producción. A mayor producción, mayor costo, y a la inversa. Un ejemplo sería el uso de un insumo particular en una cirugía, se factura a medida que se utiliza. Abajo el gráfico.

Costo-variable-546x377

Los conceptos de costo fijo y variable se pueden combinar con los de directos e indirectos y así tenemos: costos fijos directos, costos fijos indirectos, costos variables directos y costos variables indirectos.

Veamos ejemplos:

–       Costos fijos directos: personal administrativo que trabaja en un área particular del hospital que funciona como centro de costos, como por ejemplo una secretaria en internación de clínica médica. Su salario es un gasto en el que se incurre se internen o no pacientes y se puede alocar en el 100% al centro de costos clínica médica.

–       Costos fijos indirectos: especialistas médicos que trabajan por salario y prestan su servicio en varios sectores. Por ejemplo un neurólogo que tiene un sueldo fijo y presta sus servicios en clínica médica, neurología, y otras especialidades como interconsultor. En este caso se incurre en un costo fijo (se le pagará independientemente de la cantidad de paciente que vea) y el mismo deberá prorratearse entre los centros de costos a los cuales ofrece sus servicios.

–       Costos variables directos: es el caso de un médico de consultorio de clínica médica que trabaja por cantidad de pacientes vistos. A mayor cantidad de pacientes, mayor será la cantidad de dinero que cobrará (proporcional a su actividad) y como trabaja para clínica médica solamente el gasto se aloca en un 100% a este centro de costos.

–       Costos variables indirectos: un insumo hospitalario que su utiliza en diferentes secciones, por ejemplo solución fisiológica. El costo de la misma será proporcional al uso y a su vez deberá ser prorratado entre todos los centros de costos que lo consuman.

De la teoría a la práctica en lo que a costos se refiere hay una enorme diferencia. Tal vez el tema del prorrateo de los costos indirectos sea lo que más puede dar lugar a confusiones y diferentes opiniones. Otro punto importante es que hay costos que se comportan como semi-variables, es decir que hay un consumo basal fijo y a medida que se necesita más se comporta como variable.

Todo este tema de costos puede resultar muy engorroso, pero lo cierto es que cuanto más claro se tenga en qué categoría cae cada uno de los costos, mayor conocimiento se tendrá de qué tan competitivas son las unidades de negocios que posea la empresa que se considera.

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La importancia de la asignación de costos indirectos

En el post anterior hablamos de qué son los costos, definimos un centro de costos como la unidad de referencia a la cual se le atribuyen los costos, y finalmente diferenciamos los costos directos de los indirectos.

Me parece importante ejemplificar ahora cuál es la importancia de asignar los costos de una manera correcta. Veamos por qué…

Habíamos dicho que la situación ideal sería conocer con exactitud que centro de costos ha incurrido en tal o cual consumo. Los costos directos se rastrean de manera inequívoca al centro de costos, por lo que en primera instancia sería sólo cuestión de saber a quién asignarlos y el 100% de dicho costo directo será imputado al centro que lo ocasionó. Hasta acá no parece tal difícil; sin embargo, la situación se complica un poco más con los costos indirectos. Dijimos también que los costos indirectos se prorratean entre los diferentes centros de costos, es decir que se asigna un porcentaje del mismo a cada uno de los centros. Parecería un hecho sencillo poder asignar un porcentaje a cada uno de los centros de costos, pero lo que en realidad ocurre es que en una empresa se generan una enormidad de costos indirectos y muchas veces no es tan claro en qué proporción contribuye cada centro de costos a su ocurrencia.

Podría parecer que esto es un problema menor, dado que al final del mes la empresa tendrá que pagar sus obligaciones sin importar quién ocasionó el gasto, pero en realidad es sumamente importante saber a quién imputar el costo para gestionar correctamente, más allá que el número final seguirá siendo el mismo.

Supongamos la siguiente situación – a fines prácticos se ejemplificará una situación simplificada para demostrar este punto-: un hospital tiene un quirófano que realiza solamente dos tipos de cirugías, la cirugía A y la cirugía B. Veamos los costos de cada una de las cirugías:

 

Cirugía A Cirugía B
Honorarios médicos 2,000 2,500
Horas de quirófano 3,000 4,500
Insumos 2,500 3,000
Internación 3,000 5,000
Total Costo Directo 10,500 15,000

 

Supongamos que el hospital necesita $20,000 para hacer funcionar los quirófanos. Esto implica a todos gastos que no están incluidos en las horas de quirófanos y son gastos generales compartidos por los dos tipos de cirugías que en este hospital se realizan. Podrían entrar aquí empleados administrativos, tiempo de gestión administrativa de autorizaciones, personal que recibe al paciente, etc, etc. Uno podría estar tentado a asignar un 50% a cada una de las cirugías, siendo así el costo total de la Cirugía A $20,500 y el de la Cirugía B $25,000. A estos valores el hospital les agrega un 10% de margen de rentabilidad y sale a ofrecer al mercado de financiadores la Cirugía A por $22,550 y la Cirugía B por $27,500.

Vamos a asumir que el mercado está dispuesto a pagar $16,000 por la Cirugía A y $35,000 por la cirugía B.

Veamos como quedamos con respecto al mercado:

Sin título1

En este caso los financiadores no comprarían nuestro servicio por la cirugía A ya que estamos pidiendo más de lo que el mercado está dispuesto a pagar y sí nos compraría la cirugía B que estamos vendiéndole a un precio menor que el precio de mercado.

Hasta aquí suena todo lógico (eso espero): nuestro costo es mayor que lo que el mercado quería pagar para una cirugía y menor para otra. Ahora Agreguemos unos detalles para mostrar nuestro punto: en realidad, se hacen 4 cirugías de B cada 1 cirugías de A, por lo tanto el consumo en costo indirecto está en una relación 4 a 1 de B con respecto a A. ¿No será más racional imputar entonces un 80% del costo indirecto a la cirugía B y un 20% a la cirugía A? Veamos como queda:

 

Cirugía A Cirugía B
Costo directo total 10,500 15,000
Costo indirecto 4,000 16,000
Margen del 10% 1,450 3,100
Precio de venta 15,950 34,100

Ahora nuestro precio de venta ha cambiado: $15,950 para la Cirugía A y $34,100 para la cirugía B. Fijense como ahora nuestros precios de venta son más acordes a lo que el mercado nos va a pagar.

Sin título2

De esta manera, podríamos ser competitivos en ambas cirugías e incluso ofrecer nuestro precio algo más bajo que lo que el mercado pagaría y vender así nuestros dos servicios.

Debe quedar claro que al final del día nuestro costo final será el mismo, sólo se trata de asignar cada costo de manera adecuada a quien incurre en el mismo y de esta manera tomar las decisiones correctas.

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Costos directos e indirectos

Para entender la diferencia entre costos directos e indirectos, deberíamos antes que nada definir qué es un costo. Un costo es un recurso sacrificado para lograr un objetivo específico y se mide como la cantidad monetaria que debe pagarse para adquirir bienes y servicios. Toda empresa incurre en costos y para gestionar una empresa es necesario asignar estos costos a las áreas que los ocasionan. Este proceso tiene dos etapas:
1- Acumulación: es la recopilación de información de costos (es decir, cuánto salió cada cosa adquirida).
2- Asignación: los costos obtenidos en la etapa anterior se asignan a las diferentes áreas que ocasionaron los costos.
Para realizar la acumulación de los costos es necesario definir lo que es un centro de costos. Sencillamente, un centro de costos es un área de la empresa que ocasiona costos. Es la unidad a la cual se imputarán los costos acumulados. En el caso de un hospital, un centro de costos podría ser un servicio quirúrgico; éste genera ingresos por sus servicios prestados y a la vez incurre en costos para brindar estos servicios. Entonces, todo lo que este servicio consuma se le asignará como costo.
Ahora que ya definimos qué es un costo y qué es un centro de costos, se pueden introducir los conceptos de costos directos e indirectos. Los costos directos son aquellos que se identifican inequívocamente con un centro de costos determinado. Usando el ejemplo de un servicio quirúrgico, el salario de los cirujanos que en él trabajan se comportaría como un costo directo, siempre y cuando los cirujanos trabajen de manera exclusiva en este servicio quirúrgico (ahora veremos porqué aclaramos esto). Los costos directos no se prorratean, dado que el 100% del costo se asigna a la unidad de costeo, es decir, al centro de costos.

Por el contrario, los costos indirectos no se rastrean de manera inequívoca con la unidad de costeo o centro de costo. Sería el caso del salario de un cirujano que trabaja para más de un servicio quirúrgico. Habrá que ver qué porcentaje de su tiempo dedica a cada uno de los servicios y así asignar un porcentaje del total del salario a cada uno de ellos.

Resumiendo un poco: cuando hablamos de costos es necesario definir la unidad de costeo (centro de costos), es decir el área que incurre en los costos acumulados. Definidos los centros de costos, podemos ahora asignarles los costos; si son ocasionados enteramente por el centro de costos en cuestión, se tratará de un costo directo; en cambio, si el costo no puede imputarse completamente al mismo, el costo será indirecto. Un costo indirecto siempre deberá prorratearse.

Veamos todos los conceptos en un ejemplo. Consideremos los quirófanos de un hospital como centro de costos. Los salarios de las instrumentadoras y todos el personal que trabaja exclusivamente en quirófanos serán costos directos imputados 100% al centro de costos quirófanos. También lo serán todos los insumos que se utilizan en quirófano y tantas otras cosas que son allí consumidas. En cambio, el personal de limpieza si realizase sus tareas dentro y fuera de quirófanos se comportará como un costo indirecto: parte de su trabajo es en quirófano y otra parte no lo es. Se deberá determinar qué porcentaje se asigna a quirófanos y qué porcentaje se imputa a los otros centros de costos en los que el personal de limpieza trabaja. La energía eléctrica consumida en quirófano también será un costo indirecto y tendremos que determinar qué porcentaje del total de energía consumida por el hospital corresponde a esta área.

En el mundo ideal se podría saber con exactitud qué tanto de cada uno de los costos corresponde a cada centro de costos. Es importante ser lo más preciso posible, porque de esta manera se sabrá cuánto nos cuesta cada uno de los centros de costos que tiene nuestra institución. De lo contrario, podemos incurrir en el error de pensar que tenemos servicios caros (cuando en realidad puede ser que le estemos asignándole más costos indirectos de los que debemos) y otros demasiado rentables (cuando le asignamos menos costos indirectos de los que realmente consumen).

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La contribución marginal como herramienta de gestión

Un concepto interesante que nos enseña el estudio de costos es el de contribución marginal (CM). Por definición, la CM es igual a la facturación o ventas de un producto o servicio, menos los costos variables en los que se incurre al producir o brindar ese producto o servicio.

 CM = ventas – costos variables

¿Cuál es la importancia de la CM? En primer lugar es importante que la CM sea siempre positiva. Si lo que se factura por un producto o servicio no alcanza para cubrir sus costos variables, no debería producirse o brindarse. Ahora, toda producción tiene además de sus costos variables una cantidad asignada de costos fijos. Estos costos fijos son aquellos que más allá de los que se facture por el producto o servicio, seguirán existiendo, se fabrique o no se fabrique. En un caso hospitalario podría ser el salario del personal administrativo o de los médicos que trabajan por salario fijo o un alquiler que se paga mensualmente.

Veamos cómo encaja acá la CM en un caso puntual. Supongamos que hacer una práctica médica tiene una CM de un 10%. Esto significa que si se factura $100 por la práctica y sus costos variables son $90, sobrarán $10 para cubrir los costos fijos.  ¿Esto es mucho o poco? Dependerá de la estructura de costos fijos que tenga la institución. Si la institución tiene una gran magnitud de costos fijos, es probable que un 10% de CM sea bajo; pero si los costos fijos son bajos, tal vez un 10% alcance para cubrir algunos de estos costos.

Supongamos que la estructura de costos de esta institución es muy alta y que los costos fijos que se le imputan a la práctica que consideramos son de $20. En este caso, los $10 de CM no serán suficientes para pagarlos. Qué piensan uds, ¿debería hacerse o dejar de realizarse esta práctica? La respuesta también es un depende: si tenemos una nueva práctica para realizar con una mayor CM, la respuesta es que debemos dejar de hacer esta práctica que tiene una CM de 10% o $10 y comenzar a realizar la nueva que si los cubre.  Sin embargo, si no tenemos una nueva práctica con una mayor CM, podríamos y deberíamos seguir realizando la que nos deja un $10. La razón es sencilla: los costos fijos por $20 existirán de todas maneras y aunque $10 no sean suficientes para cubrir estos costos fijos en su totalidad, serán al menos el 50% de lo que necesitamos cubrir.  Si no la hiciésemos más tendremos que pagar $20 en vez de $10. Será trabajo del administrador buscar una nueva práctica con mayor CM o adecuar la estructura de costos para que un los $10 sean suficientes.

Espero les sea de utilidad.

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