¿Cuánto esperar para tratar el cáncer de pulmón?

¿No les han preguntado sus pacientes cuánto pueden esperar para operarse de un probable cáncer de pulmón? A mi me pasa con mucha frecuencia y por lo general mi respuesta es “cuanto antes mejor”. Trato de no fijar un período de tiempo, si no más bien decirles a mis pacientes que una vez que decidan operarse, lo recomendable es hacerlo lo antes posible.

Ahora, ¿es verdad que cuanto antes mejor? ¿Cuál es la evidencia? Y la verdad es que la evidencia no es tan clara. En el año 2009, en una revisión de la literatura publicada en Thorax, se encontró que la demora en tratamiento del cáncer de pulmón era frecuentemente superior a la recomendada, pero que había evidencias contradictorias en cuanto a que los pacientes que se trataban de manera más temprana tenían mejores resultados. En cambio, en otra publicación del MD Anderson, encontraron que aquellos pacientes con demoras en el tratamiento de más de 35 días, tenían peor pronóstico. Más aún, el tiempo de demora en tratamiento ha sido propuesta como un indicador de calidad de atención.

¿Por qué se le da tanta importancia a la rapidez en el tratamiento? Yo diría que porque la demora en el tratamiento es una variable que sentimos podemos controlar. La biología del tumor no la podemos controlar (al menos por ahora) y como además es mucho más lo que desconocemos que lo que conocemos del comportamiento de estos tumores, creemos que cuanto antes lo tratemos mejor. Justamente, porque no sabemos cómo se comportará.

Cuando hablamos de cáncer de pulmón, hablamos de una inmensa cantidad de pacientes con tumores diferentes: diferentes mutaciones drivers, diferente biología, diferente velocidad de crecimiento, etc, etc. Hay pacientes con lesiones muy indolentes que pueden llevar meses sin progresar, mientras que otros tienen lesiones que se resecan a la semana de ser descubiertas y recaen a los pocos meses. Mientras no podamos agrupar genéticamente estos diferentes grupos de pacientes, no tendremos la certeza de cuánto podemos esperar para realizar una cirugía.

Es probable que en lesiones pequeñas (< 2 cm), con bajo metabolismo en el PET e importante componente en vidrio esmerilado, el factor tiempo no sea tan importante. Sin embargo, no tenemos evidencia científica para aseverar esto, sólo presunciones.

¿Qué implicancia tiene esto? Muchas: desde los tiempos de espera que puede tener un paciente por cuestiones administrativas o médicas, hasta el caso de un paciente que tenía planificado un viaje o unas vacaciones y ahora le decimos que tiene que operarse. Si nos preguntan: “¿Me puedo ir de vacaciones y dejar la cirugía para el mes que viene?”, ¿qué debemos decir?

Yo no se cuál es la respuesta correcta, sólo puedo decir que estas preguntas se hacen y no creo en el paternalismo médico que le organiza la agenda a los pacientes. No podemos aislar la patología de la persona y sus circunstancias. Creo también que cuando decimos, “se tiene que operar ya”, sólo ponemos de manifiesto nuestro desconocimiento.

Por esto, creo que lo mejor es hablar claramente con nuestros pacientes y explicarles cuáles son los riesgos de esperar vs. operarse cuanto antes, para que la decisión que se tome sea informada. Sigo creyendo que mientras no tengamos más evidencias, tendríamos que estar del lado seguro y seguir sugiriendo que cuanto antes mejor. Sin embargo, así también estoy convencido que hay pacientes que nos les cambiará en nada hacer una cirugía 4 o 6 semanas más tarde. La pregunta es: ¿quiénes están incluidos en este grupo de pacientes? El desafío estará en reconocerlos.

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Reconociendo el cáncer de pulmón temprano

Reconocer el cáncer de pulmón temprano resulta cada vez más importante. No sólo por la mayor probabilidad de curación, sino también por la oportunidad de que tenemos de realizar resecciones menores en los pacientes que tienen estas lesiones, admitiendo que aún hoy las resecciones menores en el cáncer de pulmón temprano, presentan alguna controversia.

Hay algunas características tomgráficas que se correlacionan con el diagnóstico anátomo-patológico de una cáncer de pulmón temprano.

Una de ellas es la proporción de consolidación/tumor. Esta proporción la división entre la dimensión del componente consolidativo de un tumor y su tamaño total ¿Cuál es la importancia de esta proporción? La importancia de la proporción de consolidación/tumor está en que una proporción menor a 0.25 en tumores de menos de 2 cm de diámetro (T1a), se asocia a la presencia de un adenocarcinoma no invasivo, definido como un adenocarcinoma sin ganglios mediastinales afectados y sin invasión vascular o linfática. La proporción de consolidación/tumor ha demostrado una especificidad de 98% para diagnosticar ausencia de invasividad.

Cáncer de pulmón temprano: opacidad en vidrio esmeriladoEsta proporción también se conoce como proporción de vidrio esmerilado, porque en definitiva está comparando la medida del componente consolidativo (o componente sólido), con el tamaño total del tumor (componente sólido más componente en vidrio esmerilado).

Hay otros parámetros que se utilizan también, como la proporción de desaparición de la opacidad tumoral, que básicamente toma la medida del tumor en las ventanas pulmonares y mediastinales, y saca la proporción entre ellas. Se calcula como:

(1 – [diámetro máx en vent mediastinal / diámetro máx en vent pulmonar]) * 100

Cuanto más desaparece la opacidad tumoral en la ventana mediastinal, se entiende que es mayor la proporción del componente no invasivo y por lo tanto menor la probabilidad de encontrar un tumor invasivo.

Si bien en la actualidad, las imágenes no pueden predecir invasividad tumoral con un 100% de especificidad, vemos que están cerca. Un área de estudio de la radiología, llamada radiomics, se refiere a la extracción y análisis de enormes cantidades de características imagenológicas cuantitativas que reflejan características de los tumores. Con este análisis, se pueden encontrar patrones imagenológicos que orientan a un determinado diagnóstico, como por ejemplo a un patrón de adenocarcinoma micropapilar (que es un subtipo de mal pronóstico).

No faltará mucho para que las imágenes nos ofrezcan información que hoy sólo podemos obtener con un estudio anatomopatológico.

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Cirugía en estadío IIIa

Esta discusión entre Doug Mathisen y Erino Rendina resume todo lo que hay que saber en cómo manejar un paciente con cáncer de pulmón en estadío IIIa. Está en el sitio de CTSnet y fue filmando en el congreso de la EACTS del año 2017. No sólo resume lo que hay que hacer, si no que también quedan de manifiesto las diferencias entre lo que llamo plan de tratamiento americano y europeo: sutiles diferencias entre a qué pacientes hay que operar a cuáles no. Mi sesgo está a favor del americano. No tiene desperdicio.

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Videotoracoscopía Uniportal: lobectomía media

Comparto un video en el que realizamos una lobectomía media por videotoracoscopía uniportal. Se trata de un paciente joven con metástasis única en lóbulo medio de un tumor colorectal.

Sigo impresionado por la rápida recuperación que tienen los pacientes en los que realizamos este acceso por videtoracoscopía uniportal. Durante mucho tiempo, pensé que la diferencia no era tan notoria, hasta que lo comenzamos a realizar de manera sistemática.

 

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Lobectomía inferior izquierda por videotoracoscopía uniportal

De a poco nos hemos ido acostumbrando a realizar videotoracoscopía uniportal. En el siguiente video se ve cómo realizamos en el Hospital una lobectomía inferior izquierda, tratando primero la arteria en la cisura, luego el bronquio y por último la vena pulmonar del lóbulo inferior. Se trataba de un caso de un nódulo metastásico en el lóbulo inferior, por lo que la disección ganglionar no era necesaria. Cada vez nos sentimos más cómodos realizando la lobectomía con esta abordaje. Esta cirugía la realizamos con el Dr Alejandro Bertolotti. Un verdadero placer realizar este tipo de cirugías con él.

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Videotoracoscopía uniportal

Si bien la videotoracoscopía lleva muchos años entre nosotros, no ha sido hasta hace pocos años que la videotoracoscopía uniportal se ha convertido en un acceso al tórax para realizar casi cualquier tipo de cirugía en el tórax. A quien primero escuché hablar del videotoracoscopía uniportal, fue al Dr Gaetano Rocco. En su paper del 2004 , Gaetano describe en la sección “How to do it” del Annals of Thoracic Surgery, la técnica para realizar resecciones segmentarias pulmonares mediante un único acceso al tórax. Recuerdo haberle escrito a Gaetano para que nos describa su técnica en un newsletter que hacíamos desde nuestro servicio en el año 2011.

Sin embargo, la videotoracoscopía uniportal tomó un nuevo impulso cuando el Dr. Diego Gonzalez Rivas comenzó a realizar lobectomías mediante el acceso uniportal. Diego ha popularizado, mostrado y  enseñado la videotoracoscopía uniportal en muchísimos lugares del mundo. En su canal de youtube pueden ver muchos de estos videos. Es impactante ver cómo con este abordaje, Diego ha mostrado hacer todo tipo de cirugía pulmonares, incluyendo resecciones muy complejas que muchos de nosotros hacemos por toracotomía.

Tengo que decir que yo tenía algunas reservas con respecto a realizar resecciones pulmonar con un único puerto. Tenemos tan reglada la videotoracoscopía con tres puertos, que me resultaba difícil pensar en hacerlo de otra manera. Pero habiéndolo realizado, el abordaje con un puerto ha superado ampliamente nuestras expectativas. Por esto, les comparto un video en el que por videotoracoscopía uniportal, resecamos un nódulo pulmonar del segmento basal posterior del lóbulo inferior izquierdo. Tal vez el tip más importante sea dónde realizar la incisión. En este caso, ya que se trataba de un nódulo basal y posterior, la realizamos sobre lo que palpamos como la 7º costilla en la región medio axilar. Como verán el acceso quedó justo por delante de la región que buscábamos biopsiar.

 

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El mejor tratamiento quirúrgico del carcinoma pulmonar

¿Cuál es la correcta cirugía para tratar el carcinoma pulmonar? La pregunta no parece muy difícil de contestar, y de hecho en innumerables reuniones científicas, decimos que la correcta cirugía del cáncer de pulmón es la lobectomía con muestreo o disección ganglionar. Sin embargo, son muchas las veces que vemos pacientes que tienen una lobectomía por un cáncer de pulmón, pero no tienen biopsiado ni un ganglio linfático. Esto ocurre más veces de las que nos gustaría ver, sabiendo que un paciente Nx conlleva un factor pronóstico adverso.

Pensando el tratamiento del cáncer de pulmónEl National Comprehensive Cancer Network (NCCN) es una organización sin fines de lucro que agrupa varias organizaciones de salud referentes en el tratamiento del cáncer y publica guías sobre las mejores prácticas para el tratamiento de diferentes neoplasias. Osarogiagbon y colegas han publicado este mes en el ATS, un artículo en el que investigan qué tan frecuentemente se adhieren a estas mejores prácticas propuestas por la NCCN al momento de tratar con cirugía el carcinoma pulmonar. Las recomendaciones son la realización de una (1) resección anatómica, (2) obtener márgenes libres de neoplasia, (3) el examen de ganglios intrapulmonares e hiliares y (4) el estudio de al menos tres estaciones ganglionares mediastinales. La cohorte estudiada incluyó 2,429 pacientes operados entre el 2004 y el 2013, de los cuales en sólo el 17% se cumplieron las cuatro recomendaciones de la NCCN. Cuando se compara por etapas, se ve que en los primeros cuatro años, la adherencia fue de sólo el 4.5%, llegando al casi 25% en la segunda etapa de estudio. Las variables de menos adherencia, fueron las relacionadas al muestreo ganglionar.

Si bien estos resultados reflejan lo que ocurre en un lugar geográfico en particular, es de suponer que estos hallazgos se repiten en muchas otras partes del mundo. A pesar de que el cáncer de pulmón es el tumor que más muertes ocasiona, es aún enorme la disparidad que existe en torno a su tratamiento. Si partimos de la base que conocemos cuáles son las mejores prácticas, ¿porqué no se realizan? ¿Es falta de entrenamiento o qué es lo que ocurre?

Yo considero en que hay ocasiones en las que no se puede realizar el tratamiento ideal. Hay veces que tenemos pacientes muy marginales que apenas tolerarían una resección segmentaria y es comprensible que hagamos un tratamiento que no sea el óptimo. Pero estos tratamientos inadecuados ocurren en pacientes que sí pueden recibir el tratamiento que necesitan. Esto no es aceptable. Estamos hablando del cáncer que más muertes ocasiona, no de una enfermedad rara que no podemos ponernos de acuerdo en cómo tratar. Después de décadas han aparecido nuevas drogas que demostraron que se puede alterar la historia natural de la enfermedad. La cirugía lleva décadas; el Lung Cancer Study Group publicó su ensayo en los años ’90. Después de todos estos años, ¿no podemos hacer lo que hay que hacer cuando operamos a nuestros pacientes?

Después nos preguntamos porqué las nuevas tecnologías avanzan sobre la cirugía y hasta muchas veces cuestionan sus resultados. ¿Por qué será? El estudio de Osarogiagbon nos ofrece algunas respuestas.

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¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada.

En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo.

Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y la enfermedad N2 abultada en el otro, pero ¿contar la cantidad de ganglios mediastinales linfáticos afectados?

En marzo se publicó un artículo en el JTCVS que concluye que tanto el LNR y el LODDS pueden usarse como factores pronóstico en cáncer de pulmón. Es un detallado y cuidado estudio retrospectivo que incluye más de 1000 pacientes con tumores resecados, realizado en China. Es para felicitar a los autores el grado de análisis con el que presentan los datos.

Hace tiempo le preguntaba a nuestro patólogo cómo le llegaban a él los ganglios mediastinales que yo enviaba. Ya conté que es muy común que estos ganglios se envíen fragmentados y que un único ganglio puede salir en muchas partes, especialmente en estaciones ganglionares como la 7 o la 4R. En ese entonces me resistía a la idea de ver cuántos ganglios sacábamos. Nuestro patólogo me comentaba que ellos tratan de armar el paquete ganglionar y que la manera de certificar que todo es un ganglio, es viendo la cápsula ganglionar. Mi pregunta es, ¿será el momento de que tengamos que comenzar a prestar mayor atención a este tipo de detalles? Si el LNR y el LODDS son importantes, será necesario conocer con precisión cuántos ganglios linfáticos hemos resecado.

El LNR y LODDS no son aún factores pronósticos establecidos en cáncer de pulmón, pero no significa que no lo vayan a ser. Es asombrosa la cantidad de conocimiento que se ha generado en los últimos años en torno al cáncer de pulmón, pensemos en la clasificación histológica del adenocarcinoma, los marcadores, la inmunoterapia, el screening, etc, etc. Muchos de estos cambios han cambiado la manera en que tratamos a nuestros pacientes. Si el LNR y LODDS demuestran ser de semejante importancia para determinar el pronóstico de nuestros pacientes, deberemos calcularlos y trabajar con nuestros patólogos para ser lo más precisos posibles.

Mi pregunta final, ¿quién está contando cuántos ganglios mediastinales reseca en una cirugía por cáncer de pulmón?

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Evaluación económica en salud

Es mucho lo que se habla en los últimos años sobre el creciente costo de la salud. Es una problemática que nos afecta a todos e impacta de manera directa en muchos casos con la remuneración profesional.

Son varios los motivos por los cuales los costos de la salud ha ido aumentado en los últimos años. Hace unas semanas, compartía un artículo que analizaba este tema. Uno de los motivos del creciente costo en salud son las nuevas tecnologías y medicaciones. La pregunta que deberíamos hacernos cada vez que aparece una tecnología nueva o una medicación que promete mayores beneficios, es que evidencia existe que esta nueva alternativa es mejor. Un ensayo clínico no es suficiente. Lo que correspondería realizar es una evaluación económica en salud. 

El año pasado tuve la suerte de poder realizar un curso de varias semanas sobre este tema. A modo de resumen, escribí las ideas principales del curso a modo de ofrecer un panorama general sobre lo que es una evaluación económica en salud. Este tipo de evaluaciones, en alguna de sus formas, es la formalidad por la que debería pasar toda nueva tecnología o medicación para poder reemplazar las opciones de tratamiento más actuales.

Espero les sea de utilidad, con el link de abajo podrán acceder.

Evaluación económica en salud 

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Para recomendar: los cuatro libros que leí en 2016 y más me gustaron

Me pareció cerrar el año contando acerca de los mejores libros que leí en 2016. Los que me conocen, saben lo que me gusta leer. Si fuese por mí, leería un libro tras otro y dedicaría aún mucho más tiempo a hacerlo. Lamentablemente, el tiempo es siempre una limitante, especialmente para los médicos.

Estos son los cuatro mejores libros que yo he leído en 2016. Excepto uno de ellos, todos fueron publicados antes del 2016, pero yo los he leído este año y por eso están en la lista. Empecemos:

Tapa del mejor libro que leí en 2016: Thinking fast and slow1- Thinking fast and slow de Daniel Kahneman: es un libro publicado en el año 2011. Lo compré a fines del 2015 y lo leí a comienzos de este año. Es uno de los mejores libros que he leído en mucho tiempo. Leer este libro me ha hecho ver la realidad de otra manera, tratando de estar atento a los sesgos que presenta indefectiblemente nuestro juicio y de los que no somos concientes. Daniel Kahneman es psicólogo y premio Nobel en Economía, por su trabajo en economía del comportamiento. El autor introduce a las dos partes de nuestro pensamiento, el sistema 1 y el sistema 2. El sistema 1 es el espontáneo, emocional, resuelve problemas rápidamente y nos permite llevar a cabo nuestra vida cotidiana; sin embargo, tiene varios defectos: presenta sesgos, se deja llevar por impresiones y no es reflexivo. El sistema 2, en cambio, nos permite reflexionar, pensar de manera crítica y resolver problemas complejos; su defecto está en que no se activa con facilidad y se deja llevar por las impresiones del sistema 1. Por esto, nuestras decisiones están mucho más influenciadas por las emociones de lo que nosotros pensamos. El autor desarrolla su teoría exponiendo extensas experiencias realizadas para fundamentarla. Una mención aparte merece los capítulos dedicados a cómo las personas creemos entender y no lo hacemos, y al uso de algoritmos.  Es un libro excelente, sin desperdicio alguno. Dejo un link para una charla TED de Daniel Kahneman sobre la felicidad y los “Two Selves: the experiencing and the remembering selves”. Imperdible.

Excelente libro que leí en 2016, incluso divertido: Predictably irrational2- Predictably irrational de Dan Ariely: es un libro publicado en el 2010. Dan Ariely es un investigador del MIT y ha trabajado extensamente en economía del comportamiento. La temática del libro es similar a la del libro de Daniel Kahneman, en cómo nuestra toma de decisiones es muy pocas veces racional. El giro que le agrega el autor es que esta irracionalidad ocurre de manera “predecible”. El autor expone cómo nuestras decisiones son influenciables de acuerdo a cómo se nos exponen las opciones que tenemos. Un excelente libro, de lectura muy rápida que me mantuvo entretenido de principio a fin. También dejo un link a una charla TED del autor.

Si querés entender qué son las monedas, este es el libro: Naked Money3- Naked Money de Charles Wheelan: este libro sí es del 2016 y para los que les interesa la economía, explica de manera muy sencilla y didáctica qué es el dinero, qué función tiene en la economía, que es la inflación, la deflación y porqué esta última puede ser mucho peor. Aquí entendí qué hace la Reserva Federal y cómo mediante su principal herramienta, que es fijar la tasa federal de fondos federales, determina la política monetaria que termina influyendo en la economía mundial. También le dedica dos capítulos a las crisis económicas de los años ’30, la más reciente del 2008 y cómo esta última podría haber terminado mucho peor de lo que fue. Charles Wheelan tiene otros dos libros de la serie “Naked”, uno llamado “Naked Economics” y otro “Naked Statistics”, ambos muy didácticos y recomendables, aún para entendidos en estos temas.

4- Libro controvertido sobre los eventos extremos: el cisne negroThe Black Swan de Nassim Taleb: este libro lo había comenzado a leer hace algunos años, pero nunca había logrado continuarlo más allá de los dos primeros capítulos. Es un libro del año 2007 y valió la pena retomarlo y terminarlo. Taleb es trader, es decir que se dedica a vender y comprar activos financieros, y como él cuenta, trabaja particularmente en el área de los derivados financieros. Taleb desarrolla su teoría del cisne negro: aquellos eventos inesperados que cambian el curso de la historia. Los cisnes negros pueden ser positivos o negativos, pero siempre y por definición son inesperados. Introduce dos mundos, mediocristan y extremistan. El primero se rige por la distribución normal de Gauss; el segundo, no. En extremistan tienen particular importancia los eventos extremos: a veces son negativos, pero también pueden ser eventos positivos y podríamos buscar la manera de beneficiarnos con ellos. También habla de cómo las personas tendemos a armar historias de los eventos pasados, buscando una explicación lógica para todo, cuando muchas veces no la hay. El cisne negro es un libro que puede resultar muy controvertido, especialmente por la dosis de escepticismo que tiene el autor.

Estos son los 4 libros que leí este año que más me han gustado. Otros libros que he leído este año y también son para recomendar, fueron: The inevitable (Kevin Nelly), Rise of the Robots: technology and the Threat of a Jobless Future (Martin Ford), The courage to act: a Memoir of a Crisis and Its Aftermath (Ben Bernanke) y Never split the difference (Chris Voss). The power of habit (Charles Duhigg), es otro excelente libro, publicado en 2014, por muy poco no llegó a mi lista de los 4 mejores libros que leí en 2016.

La seguiremos en 2017. Feliz Año!

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