Para recomendar: los cuatro libros que leí en 2016 y más me gustaron

Me pareció cerrar el año contando acerca de los mejores libros que leí en 2016. Los que me conocen, saben lo que me gusta leer. Si fuese por mí, leería un libro tras otro y dedicaría aún mucho más tiempo a hacerlo. Lamentablemente, el tiempo es siempre una limitante, especialmente para los médicos.

Estos son los cuatro mejores libros que yo he leído en 2016. Excepto uno de ellos, todos fueron publicados antes del 2016, pero yo los he leído este año y por eso están en la lista. Empecemos:

Tapa del mejor libro que leí en 2016: Thinking fast and slow1- Thinking fast and slow de Daniel Kahneman: es un libro publicado en el año 2011. Lo compré a fines del 2015 y lo leí a comienzos de este año. Es uno de los mejores libros que he leído en mucho tiempo. Leer este libro me ha hecho ver la realidad de otra manera, tratando de estar atento a los sesgos que presenta indefectiblemente nuestro juicio y de los que no somos concientes. Daniel Kahneman es psicólogo y premio Nobel en Economía, por su trabajo en economía del comportamiento. El autor introduce a las dos partes de nuestro pensamiento, el sistema 1 y el sistema 2. El sistema 1 es el espontáneo, emocional, resuelve problemas rápidamente y nos permite llevar a cabo nuestra vida cotidiana; sin embargo, tiene varios defectos: presenta sesgos, se deja llevar por impresiones y no es reflexivo. El sistema 2, en cambio, nos permite reflexionar, pensar de manera crítica y resolver problemas complejos; su defecto está en que no se activa con facilidad y se deja llevar por las impresiones del sistema 1. Por esto, nuestras decisiones están mucho más influenciadas por las emociones de lo que nosotros pensamos. El autor desarrolla su teoría exponiendo extensas experiencias realizadas para fundamentarla. Una mención aparte merece los capítulos dedicados a cómo las personas creemos entender y no lo hacemos, y al uso de algoritmos.  Es un libro excelente, sin desperdicio alguno. Dejo un link para una charla TED de Daniel Kahneman sobre la felicidad y los “Two Selves: the experiencing and the remembering selves”. Imperdible.

Excelente libro que leí en 2016, incluso divertido: Predictably irrational2- Predictably irrational de Dan Ariely: es un libro publicado en el 2010. Dan Ariely es un investigador del MIT y ha trabajado extensamente en economía del comportamiento. La temática del libro es similar a la del libro de Daniel Kahneman, en cómo nuestra toma de decisiones es muy pocas veces racional. El giro que le agrega el autor es que esta irracionalidad ocurre de manera “predecible”. El autor expone cómo nuestras decisiones son influenciables de acuerdo a cómo se nos exponen las opciones que tenemos. Un excelente libro, de lectura muy rápida que me mantuvo entretenido de principio a fin. También dejo un link a una charla TED del autor.

Si querés entender qué son las monedas, este es el libro: Naked Money3- Naked Money de Charles Wheelan: este libro sí es del 2016 y para los que les interesa la economía, explica de manera muy sencilla y didáctica qué es el dinero, qué función tiene en la economía, que es la inflación, la deflación y porqué esta última puede ser mucho peor. Aquí entendí qué hace la Reserva Federal y cómo mediante su principal herramienta, que es fijar la tasa federal de fondos federales, determina la política monetaria que termina influyendo en la economía mundial. También le dedica dos capítulos a las crisis económicas de los años ’30, la más reciente del 2008 y cómo esta última podría haber terminado mucho peor de lo que fue. Charles Wheelan tiene otros dos libros de la serie “Naked”, uno llamado “Naked Economics” y otro “Naked Statistics”, ambos muy didácticos y recomendables, aún para entendidos en estos temas.

4- Libro controvertido sobre los eventos extremos: el cisne negroThe Black Swan de Nassim Taleb: este libro lo había comenzado a leer hace algunos años, pero nunca había logrado continuarlo más allá de los dos primeros capítulos. Es un libro del año 2007 y valió la pena retomarlo y terminarlo. Taleb es trader, es decir que se dedica a vender y comprar activos financieros, y como él cuenta, trabaja particularmente en el área de los derivados financieros. Taleb desarrolla su teoría del cisne negro: aquellos eventos inesperados que cambian el curso de la historia. Los cisnes negros pueden ser positivos o negativos, pero siempre y por definición son inesperados. Introduce dos mundos, mediocristan y extremistan. El primero se rige por la distribución normal de Gauss; el segundo, no. En extremistan tienen particular importancia los eventos extremos: a veces son negativos, pero también pueden ser eventos positivos y podríamos buscar la manera de beneficiarnos con ellos. También habla de cómo las personas tendemos a armar historias de los eventos pasados, buscando una explicación lógica para todo, cuando muchas veces no la hay. El cisne negro es un libro que puede resultar muy controvertido, especialmente por la dosis de escepticismo que tiene el autor.

Estos son los 4 libros que leí este año que más me han gustado. Otros libros que he leído este año y también son para recomendar, fueron: The inevitable (Kevin Nelly), Rise of the Robots: technology and the Threat of a Jobless Future (Martin Ford), The courage to act: a Memoir of a Crisis and Its Aftermath (Ben Bernanke) y Never split the difference (Chris Voss). The power of habit (Charles Duhigg), es otro excelente libro, publicado en 2014, por muy poco no llegó a mi lista de los 4 mejores libros que leí en 2016.

La seguiremos en 2017. Feliz Año!

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Cirugía y cáncer de pulmón avanzado

La cirugía resectiva tiene alguna indicación en el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado. Cuando hablo de cáncer de pulmón avanzado, me refiero al cáncer de pulmón en estadíos III y IV. En el cáncer de pulmón avanzado en estadío III, el IIIA es el que bajo ciertas circunstancias puede tratarse con cirugía, mientras que el IIIB, rara vez se trata con cirugía porque son tumores localmente invasivos (T4) con enfermedad mediastinal homolateral (N2) o porque se trata de enfermedad ganglionar contralateral (N3).

T4: cáncer de pulmón avanzado con invasión mediastinal

El cáncer de pulmón avanzado en estadío IV, bajo ciertas circunstancias, puede tratarse con cirugía. Tal es el caso de una resección de carina para un tumor T4 sin ganglios mediastinales o de una lobectomía en un tumor T1 o T2 con ganglios negativos (N0) en un paciente al que se le resecó una metástasis cerebral única (M1b). Otro caso son las resecciones de tumores T4 con invasión vascular. Son factibles, pero es un subgrupo de paciente que particularmente tiene peor sobrevida que otros grupos de pacientes con tumores T4 que invaden estructuras vecinas que no son vasculares.
Cuando se trata de estos casos muy puntuales, la cirugía resectiva del cáncer de pulmón avanzado, parece estar justificada. Sin embargo, en mi opinión, que cada vez se operan menos pacientes con enfermedad avanzada. Al menos en mi práctica, cada vez veo menos pacientes derivados para realizar resecciones extensas por cáncer de pulmón avanzado. En el mes de octubre de este año, se publicó en el ATS un artículo que justamente trata este tema y describe esta tendencia del uso decreciente de la cirugía pulmonar para tratar el cáncer de pulmón avanzado. Sobre un total de 34,016 pacientes estudiados con cáncer de pulmón en estadíos III o IV, la estrategia de tratamiento más frecuente fue no hacer tratamiento alguno; esto ocurrió en el 27% de los casos. La cirugía, sóla o combinada con quimioterapia y/o radioterapia fue utilizada en 11% de los pacientes; el período de estudio fue del 2004 al 2012 y se encontró una tendencia decreciente estadísticamente significativa en el uso de la cirugía. La única modalidad de tratamiento que ha aumentado su frecuencia en  utilización, fue la quimioterapia.
Sin embargo, los pacientes que fueron sometidos a cirugía, mostraron una mejor sobrevida que los que no recibieron cirugía. Para terminar, les dejo algunas consideraciones personales al respecto:
1- La aparición de nuevas drogas, ya sea en la forma de TKIs o inmunoterapia para el tratamiento de cáncer de pulmón, ha ido in crescendo en los últimos años. Este tipo de innovaciones de alto impacto, no se ha observado en la cirugía. El uso de cirugía robótica es una gran innovación de los últimos años, pero no es de uso masivo y no pareciera que fuese a tener un impacto en la sobrevida. La introducción de estas drogas creo ha tenido alguna influencia en el menor uso de la cirugía.
2- Que la cirugía se asocie a mejor sobrevida puede ser  porque la cirugía verdaderamente contribuye a mejorar la sobrevida o porque los pacientes eran mejores casos para operar y por esto vivieron más. Tal podría haber sido el caso de un paciente con enfermedad N2 mínima que fue operado y también recibido tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
3- Es llamativo que el tratamiento más común en el mencionado trabajo, fue hacer ningún tratamiento. Los pacientes con cáncer de pulmón avanzado constituyen un porcentaje muy importante de los pacientes que padecen esta enfermedad y es necesario que se desarrollen mejores estrategias de tratamiento y podamos así influenciar en la calidad de vida y sobrevida de ellos. Lo hecho hasta ahora, aún no es suficiente.
4- Cuando se selecciona bien el paciente, la cirugía tiene una indicación en el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado. Una meticulosa estadificación y opinión de un equipo de especialistas en oncología torácica es de vital importancia en el proceso de selección de estos pacientes.

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Quimioterapia y cáncer de pulmón: ¿sirve la inducción en enfermedad N1?

La quimioterapia junto con la cirugía y la radioterapia constituyen  opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de pulmón. La cirugía es de elección en los estadíos tempranos o con enfermedad ganglionar hiliar (N1), mientras que los estadíos avanzados se tratan con quimioterapia. Hay todo un capítulo que corresponde a los tumores con enfermedad ganglionar N2, cuyo tratamiento sigue siendo discutido e incluye a la cirugía, a la radioterapia y a la quimioterapia.

La quimioterapia ha demostrado ser útil en términos de mejorar la sobrevida en aquellos pacientes a los que se les ha realizado una cirugía pulmonar resectiva y tenían enfermedad ganglionar hiliar o N1. El estudio ANITA (2006) es uno de los ensayos clínicos que ha demostrado el beneficio, así como el ensayo de Winton (2005) o el ensayo IALT (2008).

Así mismo, la quimioterapia ha demostrado tener utilidad como tratamiento de inducción en pacientes con enfermedad N2, que luego fueron operados. Ensayos en los que se muestra este beneficio son el de Rosell del año 1999 o el de Roth (1998).

quimioterapia-3Un tema que se escucha muchas veces en congresos es qué papel podría tener la quimioterapia de inducción en enfermedad ganglionar hiliar o N1. Si ha demostrado utilidad como tratamiento adyuvante en enfermedad N1 y como inducción en enfermedad N2, bien podría servir como tratamiento de inducción en enfermedad N1, ¿o no?

Sin embargo, un reciente estudio retrospectivo publicado en el ATS muestra que el uso de la quimioterapia de inducción no mejora la sobrevida en pacientes con enfermedad N1. Pero, ¿cuál sería el fundamento de usar quimioterapia de inducción en enfermedad N1?

La principal razón es que la enfermedad ganglionar representa un estadío más avanzado de enfermedad que podría tener metástasis ocultas y éstas podrían tratarse con quimioterapia sistémica antes de realizar la cirugía resectiva sobre el pulmón. Se sabe que hasta el 30% de los pacientes con enfermedad N1 tendrán enfermedad N2 oculta. Tal es así que la enfermedad N1 clínica representa una indicación de realizar una mediastinoscopía preoperatoria por el riesgo de enfermedad N2. Aún así, la quimioterapia de inducción no ha demostrado aumentar la sobrevida en este grupo de pacientes.

En mi opinión, el problema está en el diseño de cualquier estudio que trate de probar la utilidad de la quimioterapia de inducción en enfermedad N1. En el caso de la enfermedad N2, tenemos a la mediastinoscopía para comprobar la afectación ganglionar, pero en la enfermedad N1, no. Podríamos usar EBUS-TBNA, pero esta indicación del EBUS, no está formalmente aceptada. El hecho es que casi siempre la enfermedad N1 se diagnostica de manera clínica, con una TC o un PET-TC y estos estudios no tienen una especificidad del 100%. Por lo tanto, será muy difícil seleccionar con certeza qué pacientes tienen con seguridad enfermedad N1 e incluirlos en un ensayo clínico.

¿Qué es lo que yo recomendaría?

En principio le haría una mediastinoscopía a cualquier paciente que presente clínicamente enfermedad N2 y descartaría o confirmaría la afectación ganglionar. Si es positiva, hará tratamiento de inducción; si es negativa, se operará. Si la mediastinoscopía es negativa y tenemos diagnóstico de cáncer de pulmón, podría considerar hacer quimioterapia si se trata de enfermedad N1 abultada, que creo podría necesitar una neumonectomía. Otro caso es aquellos ganglios que están en el límite por imágenes de tratarse como N1 vs N2: hay veces que tenemos ganglios sobre el bronquio derecho que se extienden sobre el ángulo traqueobronquial por debajo de la ázigos y la mediastinoscopía es negativa.  Si bien, no hay estudios que soporten el uso de quimioterapia, creo que tal vez este tipo de pacientes, podría beneficiarse de la quimioterapia de inducción.

En resumen, la quimioterapia de inducción no parece ser útil en pacientes con enfermedad N1. Sin embargo, es de destacar lo dificultoso que puede ser certificar enfermedad N1 de manera preoperatoria.

¿Qué tácticas utilizan en su práctica?

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