La burocracia médica

La burocracia médica no es una preocupación nueva, pero si un tema que ha generado preocupación en los últimos años. Con burocracia médica me refiero a toda la carga administrativa que tiene la medicina y que se ha convertido, nos guste o no, en parte de nuestra práctica médica.

Hace muchos años, cuando tenía unos 23 años, tuve una fractura por la que me llevaron a la clínica donde trabajaba mi padre, que también es médico. Allí me recibió el radiólogo y le dijo al técnico de rayos: “Por favor, hacé pasar al hijo del Doctor y hacele una tomografía”. Nadie me preguntó cómo me llamaba, ni me pidieron la credencial de mi seguro médico. El sólo ser “hijo del Doctor” era suficiente para que me hiciesen esa tomografía sin más preguntas. ¿Imaginan una situación similar en la actualidad? Lo mínimo que ocurrirá es que nos pidan la credencial de nuestro seguro médico, si es que allí nuestro seguro tiene contratada la práctica. Tal vez, esto haya que corroborarlo o autorizar la práctica antes de realizarla, sino ¿quién va a pagar la tomografía?

Esto no ocurre sólo en países como el mío. Hace unas pocas semanas tuve que hacer ver a mi niña durante un viaje a Boston y lo primero que armaron fue un pequeño legajo con el fax que había pasado mi seguro médico de viaje. Inmediatamente me mencionaron que no tenían los datos necesarios para facturar la consulta. Tuve que llamar al seguro de viaje, reclamando un número de tarjeta de crédito donde se facturaría el servicio. Todo esto llevó más de una hora de espera. Luego nos ingresaron y finalmente atendieron a mi niña: era sólo una otitis media que con antibióticos mejoró inmediatamente. Dicho sea de paso que la Dra. nos atendió excelentemente.

burocracia-medicaEn un artículo del 2013 de Harvard Business Review, se menciona cómo ha crecido la contratación de médicos entre los años 1990 y 2012 en USA y lo compara con la contratación de administrativos en la salud. El gráfico habla por sí mismo: existen 16 no-médicos por cada médico en el sistema de salud. Seis de estas personas son enfermeros o personal involucrado directamente en el cuidado del paciente (los llamados allied health professionals). Otras 10 personas son personal puramente administrativo. Estas 10 personas por cada médico no contribuyen de manera directa al cuidado de nuestros pacientes, sino que se ocupan de autorizaciones, facturación, controles, débitos, seguros, etc. De esto se trata la burocracia médica.

Lo más alarmante, y que mencionaba cuando hace unos días publicaba el gráfico en la página de Facebook de Cirugía Torácica, es el trabajo administrativo que estamos obligados a hacer los médicos y no es realizado por administrativos. Órdenes, resúmenes de historia clínica, justificativos para tal o cual cosa, explicación de la cirugía que necesitamos realizar, rehacer órdenes, etc, etc. La lista es interminable. Y cada cosa que tenemos que escribir, le resta tiempo de cuidado al paciente, tiempo de explicación y de contestar inquietudes. En mi caso personal, trato de escribir todas estas cosas mientras no estoy con mis pacientes. Tenemos la consulta y una vez terminada o a veces antes, preparo todas las cosas que hay que preparar.

Cuando estudiamos medicina, no fuimos preparados para la burocracia médica. La burocracia médica, pasó a ser parte de nuestra práctica y tal vez, sólo una significativa reingeniería del servicio de salud podría mejorar la situación. No creo que esto ocurra. Los márgenes son cada vez menores y los prestadores necesitan asegurar cada uno de los servicios que brindan: ya no hay lugar para hacer la tomografía del hijo de Doctor sin saber quién va a pagarla.

 

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¿Qué es el Lung-RADS?

El Lung RADS es un sistema de clasificación tomográfico de nódulos pulmonares observados en una tomografía computada de baja dosis (TCBD) realizada en el contexto del screening del cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. En el 2011, el National Lung Screening Trial (NLST), demostró que el uso de TCBD en pacientes definidos de alto riesgo para padecer cáncer de pulmón, redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%, cuando se la comparó con el uso de la radiografía de tórax.

El Lung RADS surge como una necesidad de clasificar los hallazgos de estas TCBD y además sugerir conductas a seguir de acuerdo a cada uno de los hallazgos. En diciembre de 2013, y en base a los resultados obtenidos en el NLST, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), que es una organización dedicada a realizar recomendaciones médicas relacionadas a la prevención que están basadas en la evidencia, le otorgó al screening de cáncer pulmonar en pacientes de alto riesgo una calificación B. Una calificación B implica que la USPTF recomienda que la prestación evaluada sea financiada por los seguros médicos. Los hallazgos de estas TCBD son los que serán interpretados con el Lung RADS.

La USPTF recomienda el screening anual de cáncer de pulmón realizado con TCBD, a aquellos pacientes de 55 a 80 años de edad, que tengan antecedentes de haber fumado más de 30 paquetes por año y fumen en la actualidad o hayan dejado dentro de los últimos 15 años.

El American Collegue of Radiology (ACR) propone así un sistema para categorizar estos hallazgos, llamado Lung RADS. El Lung RADS tiene varias categorías para clasificar los hallazgos tomográficos, que van de la categoría 0 a la categoría 4. La mayor parte de los pacientes sometidos a screening tendrán hallazgos que estarán en las categorías 1 (screening negativo) o 2 (hallazgos con aspecto o comportamiento de benignidad). La categoría 3 comprende a pacientes con hallazgos probablemente benignos  y la 4, nódulos sospechosos de malignidad. Aquí pueden encontrar el detalle de cada una de las categorías. Básicamente, los nódulos de categorías 2 y 3, son nódulos sólidos de menos de 6 mm, nódulos en vidrio esmerilado puros de menos de 20 mm, o parcialmente sólidos con componente sólido de menos de 6 mm; mientras que la categoría 4 incluye nódulos sólidos de más de 8 mm.

Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.
Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.

Cada una de las categorías del Lung RADS tiene una recomendación de seguimiento o estudios adicionales, que varían según la probabilidad de malignidad, que también especifica el Lung RADS. Las recomendaciones del Lung RADS  van desde el control con TCBD anual, hasta la obtención de una muestra de tejido en los casos sospechosos de cáncer de pulmón.

Es importante notar que el Lung RADS se desarrolló sólo para la interpretación de los hallazgos en aquellas TCBD realizadas en el contexto de un paciente al que se le realiza un screening de cáncer pulmonar. Si bien similares, no se trata de las guías de la Sociedad de Fleischner que son para la interpretación nódulos pulmonares.

Considero que aún tenemos mucho que aprender acerca de cómo interpretar los hallazgos de las TCBD realizadas para pesquisar el cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. A pesar de que son muy pocos los radiólogos que al menos en mi país lo usan para informar los hallazgos de las TCBD, creo que el Lung RADS constituye un excelente punto de partida para unificar criterios. A medida que tengamos mayor entendimiento de estos hallazgos, sin dudas podremos mejorar nuestra interpretación y conductas en base a los resultados que vayamos observando. Por esto la importancia de compartir nuestros conocimientos y experiencias.

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