Neumonectomía: consideraciones técnicas y seguimiento

Si bien cada vez menos frecuencia, la neumonectomía es una cirugía que aún seguimos realizando. En mi práctica es una cirugía que no hacemos más de unas pocas veces por año, en parte porque no es tan común hoy en día ver pacientes con tumores centrales (los adenocarcinomas periféricos constituyen la gran mayoría de tumores de pulmón) y porque cada vez que podemos, intentamos realizar resecciones con plástica bronquial para evitar realizar una neumonectomía. Veamos algunas consideraciones técnicas:

Una de las complicaciones más temidas de la neumonectomía es la fístula broncopleural (FBP). Una de las cosas que podemos hacer para disminuir su incidencia es dejar el muñón bronquial lo más corto posible. Del lado derecho es fácil llegar hasta el origen bronquial en la traquea y se puede llegar al borde de la traquea para seccionarlo. Del lado izquierdo es un poco más difícil llegar hasta el origen del bronquio en la traquea por la presencia del cayado de la aorta que lo rodea (además del bronquio izquierdo tener un trayecto más largo). Del lado derecho el bronquio queda expuesto en el mediastino, no hay tejido que lo cubra. En cambio del lado izquierdo el bronquio queda sumergido debajo del cayado de la aorta y es más fácilmente cubierto por tejido de cicatrización en esta zona. Este podría ser un motivo por el cual la FBP es más frecuente después de una neumonectomía derecha. No es conveniente realizar una disección excesiva sobre el muñon bronquial para no ocasionar una gran desvascularización del tejido. No es mi costumbre usar ningún tejido para proteger el bronquio.

Otro punto importante intraoperatorio es la administración de fluidos endovenosos. En nuestra pausa prequirúrgica le hacemos saber al anestesiólogo cada vez que pensamos que podríamos necesitar hacer una neumonectomía y advertimos que se le administre al paciente la menor cantidad posible de fluidos. Unos 600-800 ml durante la cirugía es ideal. Si bien no hay una evidencia contundente, se asocia con frecuencia el exceso de fluidos con el edema pulmonar no cardiogénico post-neumonectomía, otra de las complicaciones más temidas de la neumonectomía. En el postoperatorio administramos fluidos para mantener una diuresis de 20 ml/h; en la neumonectomía con esto es más que suficiente.

¿Dejamos drenajes en la neumonectomía? En mi caso, dejo un drenaje pleural luego de realizar una neumonectomía, pero lo retiramos en el quirófano antes de despertar al paciente. Al finalizar la cirugía colocamos un drenaje pleural como después de cualquier resección pulmonar. Cerramos el tórax y colocamos al paciente en decúbito dorsal. Aquí le pedimos al anestesiólogo que realice una maniobra de Valsava y en ese momento retiramos el drenaje. Así, el paciente sale de quirófano sin drenaje pleural.

Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
¿Qué pasa con el espacio post-neumonectomía? El espacio se irá llenando de líquido y cuanto antes esto ocurra mayor tranquilidad para nosotros. ¿Porqué? Por que lo que queremos es que el líquido cubra al muñón bronquial. Esto es un signo indirecto de cómo está cicatrizando el muñón bronquial. Si el muñón se abriese, el paciente comenzará a tener hemoptisis y este es un signo muy preocupante. Si a esto le sumamos una caída del nivel hidroaéreo, no hace falta más nada para diagnosticar una FBP. Por eso es muy bueno al momento del alta del paciente tener una radiografía de tórax con un nivel hidroaéreo por encima del muñón bronquial. Esto nos da la pauta de que al menos hasta ese momento el muñón bronquial estaba indemne. Siempre nos debe llamar la atención la caída del nivel hidroaéreo, aunque el paciente no tenga ningún otro síntoma. Inclusive podríamos pensar en hacer una broncoscopía para ver el muñón bronquial está cerrado.

Ante la presencia de hemoptisis y más aún con la caída del nivel hidroaéreo, lo primero que debemos hacer es decubitar al paciente: el lado de la neumonectomía hacia abajo y el pulmón sano hacia arriba. Siempre hay que proteger el pulmón sano. El segundo paso será drenar el espacio post-neumonectomía y confirmar la FBP con una broncoscopía. En presencia de una FBP el espacio post-neumoncetomía estará infectado siempre, por esto la importancia de drenarlo de manera inmediata y de proteger el pulmón sano.

Como verán son varias las consideraciones al realizar una neumonectomía. Por eso lo mejor, es evitar realizarla cada vez que se pueda.

 

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Manejo del drenaje pleural: ¿arte o ciencia?

El uso del drenaje pleural en cirugía torácica es casi universal. Sin embargo, y a pesar de esto, es muy poca la evidencia científica que existe sobre cuál es el manejo más adecuado de un drenaje pleural. Este hecho lo demuestra el trabajo publicado por S. Kim en el número de marzo de 2016 del Annals of Thoracic Surgery. En este trabajo, los autores distribuyeron una encuesta a 5,175 cirujanos torácicos, preguntando acerca de cómo manejaban un drenaje pleural luego de una lobectomía. Contestaron 475 cirujanos: la variabilidad en la estrategia de manejo con respecto al número de tubos colocados, el momento de extraerlos o realización de radiografía diarias, mostró una importante dispersión entre los cirujanos que contestaron . Y tal vez lo más importante, la mayoría de los cirujanos que contestaron, consideraron que la experiencia clínica es lo más importante para determinar la estrategia de manejo de un drenaje pleural. La experiencia resulta más importante que  el entrenamiento recibido o lo publicado en la literatura; es decir, que hay más de arte que de ciencia.
Se me ocurren algunas preguntas que nos hacemos en el día a día sobre las estrategias de manejo del drenaje pleural. Trataré de responder algunas de ellas.

¿Debe manejarse igual el drenaje pleural colocado luego de una lobectomía que el usado luego de una decorticación?

Drenaje pleuralYo entiendo que son situaciones diferentes: en el caso de una resección pulmonar (lobectomía), el tubo pleural drenará aire y líquido; una vez que no haya fuga aérea y drene menos de una cantidad determinada (300-400 ml/d en mi opinión), el tubo puede removerse de manera segura. En cambio, en una decorticación podría hacer falta dejar el drenaje pleural para ejercer algún efecto de fibrosis en la cavidad pleural, más allá de que drene líquido o aire. Esto es mi opinión, que no está basada en ningún estudio, sino más bien en mi experiencia. Por eso podrán o no estar de acuerdo conmigo. A mis pacientes con decorticaciones, usualmente les dejo el drenaje pleural al menos 5 días, a pesar de que drenen menos de 300 ml/d y no tengan fuga aérea. Con esto creo que minimizo la probabilidad de que se reacumule líquido en la pleura y aumenta la probabilidad que el pulmón permanezca bien adherido a la pleura parietal en la totalidad de su superficie. En este punto el manejo del drenaje pleural es arte: no hay ninguna evidencia que esto sea lo correcto, pero al menos en mi experiencia, así me ha ido muy bien.

¿Es necesaria la aspiración continua luego de una resección pulmonar?

La aspiración continua acerca las superficies pleurales y esta aposición pleural hace que las fugas aéreas cierren. Sin embargo, la aspiración continúa más allá de las 24 horas, ha demostrado aumentar la duración de las fugas aéreas, posiblemente por aumentar el flujo de aire que sale desde el pulmón. Aquí hay un punto en el que hay evidencia científica: Cerfolio publica en el año 2001 un ensayo clínico prospectivo en el que muestra que si se quita la aspiración continua luego de las 24 horas de la cirugía pulmonar y no se produce un neumotórax significativo en una radiografía de tórax de control, la duración de la fuga aérea disminuye. Por esto en mi práctica, a los pacientes con resecciones pulmonares, les quito la aspiración continua a las 24 horas de la cirugía. Chequeamos una radiografía de tórax, y si no se produce un neumotórax importante (aquí entra en juego nuestra subjetividad), se deja el drenaje pleural sin aspiración hasta que no presente más fuga aérea y drene menos de 300 ml/d.

¿Cuántos drenajes hay que dejar luego de una lobectomía? ¿Es lo mismo que sea mini-invasiva o por toracotomía?

No hay estudios que digan cuántos son lo drenajes necesarios luego de una lobectomía. Tampoco si hay que dejar más drenajes luego de una lobectomía abierta comparado con una mini-invasiva. Kim muestra que entre los cirujanos encuestados, era más común dejar dos drenajes en la lobectomía por toracotomía y uno en la mini-invasiva. Es mi preferencia dejar un drenaje más allá de qué tipo de abordaje utilice. Creo se optimiza el manejo del dolor y se acortan los tiempos de recuperación.

¿Es útil realizar radiografías de tórax todos los días en un paciente con un drenaje pleural?

No, definitivamente no. También Rob Cerfolio publica un ensayo en el que demuestra que no es útil realizar una radiografía de tórax diaria en pacientes asintomáticos luego de una lobectomía.

¿Se puede sacar un drenaje pleural que oscila, pero no burbujea?

Existen colegas que creen que no debe retirarse un drenaje que oscila. Esto no es correcto. El drenaje pleural transmite los cambios de presión en la cavidad pleural y podría oscilar para siempre si no se tapa con fibrina o detritus. Un drenaje se puede retirar indistintamente de la magnitud de la oscilación: sólo la fuga aérea debe interesarnos.

¿Cuándo es seguro retirar un drenaje pleural luego de una cirugía de resección pulmonar?

Con un débito de menos de 400 ml/d y sin fuga aérea se puede retirar de manera segura un drenaje pleural. En estos casos no hace falta saber más nada.

Y así podríamos seguir largamente. Como verán, el manejo del drenaje pleural tal vez tenga más de arte que de ciencia. Y además, la poca evidencia que hay, como lo demuestra Kim en su excelente trabajo, no es tenida en cuenta por los cirujanos torácicos a la hora de tomar decisiones: lo que cuenta es la experiencia.

Yo siempre digo que si le preguntás a 10 cirujanos de tórax cuándo retirar un drenaje después de una lobectomía, tendrás 10 respuestas diferentes. Tal vez varias sean correctas y no haya una única manera de manejar un drenaje pleural. De lo que estoy seguro es que hay una forma que será la más costo-efectiva, y para conocerla deberíamos hacer ciencia, no arte.

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PET-TC y cirugía para cáncer de pulmón

¿Es necesario realizar un PET-TC en todos los pacientes con cáncer de pulmón?

La tomografía por emisión de positrones (PET) y su fusión con la tomografía computada (TC), se ha estado utilizado con creciente frecuencia para estadificar el cáncer de pulmón desde el año 2006. En la actualidad, yo diría que todo paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón, tiene realizado un PET-TC al momento de consultar al cirujano. La pregunta es, ¿está bien que así sea?

PET-TCEn mi opinión, con el PET-TC que se le realiza a un paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón que está siendo evaluado para una cirugía pulmonar resectiva, debemos evaluar tres cosas con en el siguiente orden de importancia:

1- Presencia de focos hipermetabólicos sospechosos de enfermedad metastásica. Si los hubiese, deberíamos biospiarlos para confirmar enfermedad metastásica (M1b), lo que descartaría la posibilidad quirúrgica.

2- La presencia de ganglios hipermetabólicos en el mediastino que deban ser biospsiados. Cualquier ganglio N2 debe biopsiarse por mediastinoscopía o EBUS; pero debemos recordar que la presencia de ganglios N1 es un factor predictivo de enfermedad N2 oculta y por lo tanto también debería realizarse también una mediastinoscopía a un paciente con ganglios N1 positivos.

3- Por último, evaluar el metabolismo de la lesión primaria considerada o confirmada como cáncer de pulmón. Esto es lo menos importante de todo, a pesar que muchas veces es lo primero que miramos.

Cabe hacer algunas aclaraciones, que están muy bien descriptas en las guías del ACCP de manejo del cáncer de pulmón: (1) las opacidades pulmonares en vidrio esmerilado puro por lo general no son hipermetabólicas y no requerirían la realización de un PET-TC; (2) lo mismo ocurre con las lesiones sólidas de menos de 2 cm, es decir aquellos tumores que clínicamente son un T1a que tampoco requerirían la realización de un PET-TC.

Esto es porque las lesiones de estas características tienen muy bajo potencial metastásico, especialmente en ausencia de otros hallazgos tomográficos o ausencia de síntomas. Recordemos que lo que buscamos con el PET-TC es evaluar la presencia de metástasis, no necesariamente evaluar el metabolismo del nódulo pulmonar. Dicho esto, es muy común que pacientes con nódulos de 2 cm o menos de diámetro realicen un PET-TC de todas formas. En mi opinión, la medida de corte para indicar o no el PET-TC, debería estar más cerca de 1 cm y no en los 2 cm.

Un ensayo clínico muy significativo publicado con respecto al uso del PET-TC como modalidad de estadificación prequirúrgica del cáncer de pulmón, fue el publicado en el año 2009 en el NEJM. En este ensayo se reclutaron pacientes con cáncer de pulmón de manera prospectiva para realizar estadificación sin el uso de PET-TC o con el uso de PET-TC. El objetivo era demostrar si con el uso del PET-TC se disminuía la realización de toracotomías futiles o innecesarias. Los autores definieron toracotomías futiles como aquellas en la que se encontró enfermedad N2 o N3 de manera intraoperatoria, en las que el nódulo fue benigno o aquel paciente que presentó una recaída o falleció por cáncer de pulmón dentro del año de haber sido reclutado en el estudio. El resultado fue que el uso del PET-TC disminuía la realización de toracotomías futiles, pero no se afectaba la mortalidad.

Otro estudio más antiguo (2004) del JCO, no había podido demostrar que con el uso del PET-TC se evitaban toracotomías futiles en pacientes estadificados como estadíos clínicos I o II, pero si reportó una significativa cantidad de pacientes que aumentaron el estadío de su enfermedad (upstaging) por los hallazgos del PET-TC; en el 13% de los pacientes se alteró el plan de tratamiento como consecuencia de los hallazgos del PET-TC.

Entonces, ¿todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar requieren un PET-TC?

En base a estos resultados, es probable que casi todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar si lo requieran. Podrían evitarse  cirugías innecesarias y en una cantidad no menor de pacientes se alteraría el manejo preoperatorio. Un ejemplo de esto es aquel paciente que tiene un nódulo de 1.5 cm periférico sin ganglios adenomegálicos por TC, que en el PET-TC aparece con un ganglio N1 hipermetabólico. Aquí correspondería hacer una mediastinoscopía para descartar enfermedad N2 oculta.

Cabe aclarar que el PET-TC no está disponible en todos lados y en otros casos los financiadores se niegan a pagarlo si no hay certeza de que el nódulo es maligno. La disponibilidad se suplirá con una completa estadificación tradicional con TC y centellograma, a pesar de no ser lo ideal. En el caso de la falta de certeza histológica, se podría argumentar que con un score de probabilidad de malignidad lo suficientemente alto (>30 o 40%), el PET debería hacerse de todas maneras.

El uso del PET-TC está muy incorporado en nuestra práctica médica y lejos de disminuir sus indicaciones, es probable que cada vez se utilice más. Por esto es bueno cada tanto estudiar cuál es la evidencia y preguntarnos si estamos haciendo lo correcto, o nos estamos dejando llevar por las costumbres de nuestros colegas.

 

 

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Seguridad en salud

El concepto de seguridad en salud surgió a partir del creciente interés por el estudio y análisis de los errores médicos.

Es usual que los médicos pensemos que lo que hacemos es único y muy complejo, especialmente los médicos que hacemos cirugía. Sin embargo, esta es una visión muy parcial si lo que buscamos es mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Es cierto que en cirugía se trabaja en un ambiente crítico, con pacientes complejos, únicos y que en muchas ocasiones ocurren eventos inesperados. Sin embargo, la cirugía no es la única disciplina en la que se trabaja en este tipo de ambientes complejos. Hay otras industrias tanto o más complejas que operan provocando una mínima o casi nula cantidad de errores. Se las conoce como Organizaciones de Alta Confiabilidad (OAC). Ejemplos de OAC son la aeronáutica, los controladores aéreos o la operación de una planta de energía nuclear. Estas organizaciones dependen del trabajo de personal muy calificado, de la necesidad de capacitación continua y de la revisión frecuente de sus prácticas. Parecido a la medicina, ¿no? En la cultura de estas industrias está grabada la seguridad como elemento fundamental de sus operaciones.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Lamentablemente, no es posible crear una cultura de la seguridad en una organización de un día para otro. A veces es necesario pasar por un momento de crisis para tomar conciencia de las nuevas necesidades a las que tenemos que responder. Los momentos de crisis le obligan a uno revisar qué estamos haciendo, cómo lo hacemos y evaluar alternativas.

Creo que lo más importante para imitar de las OAC es justamente la cultura de la seguridad y la constante revisión de los procesos. Para llegar a esto son varias las cosas en las que hay que trabajar previamente: la comunicación y compromiso entre los miembros de nuestros equipos, dejar de lado la autosuficiencia y capacitarnos en cuestiones que no son estrictamente médicas: estar abiertos a aprender y escuchar otras disciplinas.

La cirugía cardiotorácica tiene una importante historia en la creación de iniciativas para mejorar la seguridad en salud. El ATS publica mensualmente un artículo dedicado a estos temas en su sección Outcomes Analysis, Quality Improvement, and Patient Safety. La base de datos colaborativa del STS es otro ejemplo de estas iniciativas, así como las innumerables publicaciones generadas de diferentes instituciones médicas por sus equipos de cirugía cardiotorácica.

La medicina será cada vez más compleja y por lo tanto propensa a errores: las personas cometemos errores y eso es un hecho. Cada vez es más frecuente que nuestros pacientes cuestionen nuestras recomendaciones. Y está bien que esto sea así: el modelo paternalista de la medicina no será posible con las nuevas generaciones. El uso de listas de chequeos por ejemplo o la buena comunicación entre los integrantes de nuestros equipos y aceptar que cualquier integrante nos avise cuando considere que estamos incurriendo en errores o simplemente cuando consideren que algo no anda bien, son acciones que deben ser estimuladas.

Un estudio del NEJM del año 2009 realizado con casi 8000 pacientes, mostró cómo con el uso de una lista de chequeo prequirúrgica, se reducía la morbi-mortalidad quirúrgica. En mi equipo de cirugía introdujimos la realización de una lista de chequeos antes de empezar cualquier cirugía hace unos 7 años. Luego se extendió su uso a todas las especialidades y hoy en día forma parte de nuestra rutina de trabajo realizarla al ingreso al quirófano, antes de iniciar la cirugía y al finalizarla.

¿Qué iniciativas han utilizado para aumentar la seguridad de nuestros pacientes? Sería bueno conocerlas.

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Las causas de los errores médicos

Así como el reporte de los errores médicos no es obligatorio, tampoco lo es el análisis de las causas de los errores médicos. En Argentina no existe un registro formal de reporte de errores médicos o de causas de errores médicos, fuera del que pueda existir en cada una de las instituciones de salud. Por estos motivos, es muy probable que cualquier estadística que se tenga sobre la incidencia y estudio de causas de los errores médicos, esté subestimada.

La Joint Commission recomienda que cada vez que se detecte que ha ocurrido un evento centinela (así llama a los errores médicos que causan el fallecimiento o una secuela severa en un paciente), éste sea analizado en profundidad y sea reportado, tanto el error como la causa identificada.

Una forma de analizar en profundidad un error médico, es con el uso de herramientas como por ejemplo el 5 why’s (los 5 “porqué ha ocurrido”) o los diagramas de espinas de pescado (también llamados diagramas de Ishikawa). No explicaremos qué son estas herramientas ahora, pero brevemente podemos decir que sirven para analizar un evento que se quiere evitar, hacerlo de manera sistemática e identificar la verdadera causa que lo ha ocasionado.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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La Joint Commission publica un reporte en el que expone la cantidad de eventos centinelas que se han reportado en un período de tiempo y las causas identificadas para trabajar en evitarlos. Estos errores médicos reportados son clasificados en eventos relacionados con la anestesia, retrasos en tratamientos, tratamientos quirúrgicos y complicaciones postoperatorias, etc. Las causas identificadas se clasifican también en diferentes categorías.

Por ejemplo para los errores médicos relacionados con tratamientos quirúrgicos y complicaciones postoperatorias, las causas identificadas más frecuentes entre los años 2004 y 2015 fueron las siguientes:

1- Factores humanos: tienen que ver con la cantidad adecuada de personal, los grados de capacitación del personal participante en el procedimientos, la capacitación que han recibido para su trabajo, la supervisión o la capacitación del cirujano

2- Problemas de comunicación: involucran la comunicación entre los encargados de brindar la atención del paciente, médicos y no médicos

3- Problemas de evaluación: tienen que ver con la evaluación que se hizo de la condición que tiene el paciente, sus estudios prequirúrgicos, revisión de alergias, medicaciones que toma, etc.

4- Liderazgo: son factores que tienen que ver con cómo funciona la institución, la cultura organizacional, la planificación, la guías de prácticas, la estandarización y el cumplimiento de la normas.

Lamentablemente no tenemos datos sobre qué es lo que pasa en nuestro medio. No necesariamente los hallazgos serán los mismos. Por ejemplo, me atrevería a decir que en nuestro medio los problemas relacionados con el liderazgo son aún más comunes: mi impresión es que no somos muy buenos cumpliendo normas y estandarizando procedimientos.

Una vez identificadas las causas que ocasionan los errores médicos, se podrán idear medidas para mitigar su ocurrencia. Por ejemplo, un error por falta de normas podrá mejorarse creando normas y haciéndolas cumplir. Los errores relacionados con la capacitación, deberían mejorarse con el entrenamiento o la mejor supervisión.

Como se ve, este proceso no busca culpables, si no identificar los sistemas y los procesos que se llevan a cabo y mejorarlos para que el futuro estos eventos no ocurran.

Creo que si bien ha sido mucho lo que se ha avanzado en lo que respecta al análisis de los errores médicos, es aún mucho lo que hay por aprender y reconocer. El ciclo completo sería identificar los errores médicos, medir su incidencia, analizarlos, buscar las causas, implementar mejoras para evitarlos en el futuro y finalmente ver si las mejoras implementadas llevan a disminuir su ocurrencia.

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