Videotoracoscopía vs. toracotomía: el debate continúa

Hace casi 3 años atrás comentaba un artículo de Litch y colegas sobre el upstaging ganglionar durante la cirugía pulmonar en videotoracoscopía y toracotomía.

Lejos de ser un tema cerrado, es un tema que aún sigue generando controversias: con qué abordaje se obtiene un mayor upstaging ganglionar, ¿con videotoracoscopía o con toracotomía? Hablamos de upstaging cuando clínicamente un paciente es N0 (no tiene ganglios mediastinales afectados por TC y/o PET-TC) y luego de la cirugía se encuentra que tenía ganglios con enfermedad neoplásica. Por lo tanto el upstaging puede ser de N0 a N1 o a N2, o de N1 a N2.

¿Qué importancia tiene el upstaging?

La importancia radica en que el paciente con enfermedad ganglionar, ya sea pN1 o pN2, recibirá en la gran mayoría de los casos quimioterapia postoperatoria. Hay ensayos clínicos que han demostrado que pacientes con enfermedad ganglionar se benefician con le uso de quimioterapia en términos de sobrevida. Al no detectar enfermedad ganglionar si estuviese presente, el paciente, perdería la oportunidad de recibir un tratamiento que se considera beneficioso en términos de sobrevida.

Videotoracoscopía vs. toracotomía: ¿qué hay de nuevo en la literatura?

Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este
Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este

Confirmando los hallazgos de la investigación mencionada, ahora el grupo de la Universidad de Kentucky, publica un trabajo en el que nuevamente se compara la frecuencia del upstaging en cirugía de resección pulmonar (lobectomías y resecciones menores) hechas por videotoracoscopía o por toracotomía. El upstaging fue del 4.8% cuando la cirugía fue por videotoracoscopía y del 9.9% cuando se hizo por toracotomía (p = 0.002). ¿Qué significa esto? Que de cada 100 pacientes operados en los que no se sospechaba enfermedad ganglionar cuando se estadificaron, a casi 5 se les encontró enfermedad ganglionar cuando fueron operados por videotoracoscopía (pN1 o N2), mientras que a casi 10 pacientes se les encontró enfermedad ganglionar cuando la cirugía fue por toracotomía.

Sin embargo, cabe aclarar que a pesar de estos hallazgos, el estudio muestra que los pacientes que fueron operados por videotoracoscopía tuvieron una mayor sobrevida a los 2 años de seguimiento. Esto otorgaría una ventaja en sobrevida a favor de los pacientes operados por videotoracoscopía No es claro el porqué de estos hallazgos; se debe aclarar que esta sobrevida es a 2 años y que los pacientes operados por videotoracoscopía tenían tumores, en promedio, de 5 mm de menor tamaño que los operados por toracotomía. Podríamos concluir que los grupos comparados retrospectivamente, no eran exactamente iguales: tumores más pequeños podrían tener menos metástasis ganglionares y mejor sobrevida. Aún así hay que reconocer que tal vez la enfermedad ganglionar no sea lo único a tener en cuenta; podríamos especular que haya otros factores que otorgan un beneficio de sobrevida a favor de la videotoracoscopía; podría ser el hecho de una más rápida recuperación, el menor dolor o menor reacción inflamatoria sistémica. Este es un punto en donde hay más preguntas que respuestas y probablemente la única forma de responderlas, como ya se ha dicho, sea con un ensayo clínico prospectivo.

Es muy poco probable que esto vaya a ocurrir alguna vez y nos queda a cada uno de nosotros decidir qué creemos que es lo mejor que le podemos ofrecer a nuestros pacientes de acuerdo a nuestra experiencia. Mi recomendación es llevar un minucioso registro de nuestras operaciones, obtener métricas objetivas y revisarlas con frecuencia. En mi caso me gusta mantener un registro del tipo de cirugías (tipo de resección, abordaje, tiempo quirúrgico), del número y tipo de complicaciones, la estadía hospitalaria y el costo del episodio. Cuanto más detallado y realizado en tiempo real, mejor será nuestro registro. Cada vez que veo un desvío, es momento de preguntarme qué estamos haciendo fuera de lo normal. Esto provee una retroalimentación constante a nuestro accionar y en mi opinión, hace que ofrezcamos a nuestros pacientes, lo que mejor sabemos hacer.

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Nódulo pulmonar y la probabilidad de malignidad

Al enfrentarnos con un paciente que trae una tomografía computada con un nódulo pulmonar, la primera pregunta que nos deberíamos hacer es: ¿es maligno? Las guías de cáncer de pulmón del ACCP del año 2013 tienen un capítulo dedicado a este tema: cómo determinar cuándo un nódulo pulmonar es cáncer. Una de las recomendaciones de las guías es calcular la probabilidad pretest de malignidad del nódulo pulmonar, utilizando el criterio clínico y/o un modelo cuantitativo validado.

El criterio clínico es poco certero, variable y puede experimentar muchos sesgos. Supongamos que hemos operado en las ultimas semanas, varios pacientes con nódulos pulmonares que resultaron ser cáncer de pulmón. Es muy probable que si vemos un paciente con un nódulo pulmonar, estimemos una probabilidad de malignidad mayor a la que realmente tiene. Por el contrario, supongamos que operamos varios pacientes y experimentamos un número mayor de complicaciones postoperatorias que las que solemos tener. Es probable que desestimemos el verdadero riesgo de malignidad. Este efecto se llama priming y todos estamos expuestos al mismo. El priming es el efecto implícito que ejerce nuestra memoria sobre nuestras conductas y es un sesgo que el cerebro humano experimenta de manera constante.

Similar es el mayor peso específico que le damos a nuestras experiencias recientes comparativamente con la ponderación que tienen nuestras experiencias más lejanas. Los casos que vimos más recientemente serán los que tengamos más presentes y consideremos, al momento de brindar una recomendación a nuestros pacientes.

Por estos motivos y muchos otros (para el que esté interesado en el tema de cómo los hombres tomamos decisiones, es muy recomendable el libro de Daniel Kahneman, Thinking, fast and slow), cada vez que sea posible reemplazar nuestro criterio clínico por una fórmula matemática, esto último es lo que yo haría. El libro de Paul Meehl, Clinical Versus Statistical Prediction, aborda extensamente este tema.

Nódulo pulmonar
65 años, fumadora, antecedentes de cáncer, 28 mm, no espiculado, lóbulo inferior derecho; el modelo de la Clínica Mayo le da una probabilidad de malignidad del 80%: debería operarse

Afortunadamente en el caso del nódulo pulmonar existen fórmulas que predicen el riesgo de malignidad de un nódulo. El problema de estas fórmulas es que cualquier paciente que tiene un riesgo de malignidad de entre 5-65% es considerado intermedio y motiva la realización de estudios diagnósticos adicionales para caracterizarlo. Actualmente se recomienda el PET (en nódulos pulmonares mayores a 8 mm), pero pocos años atrás, la recomendación era realizar un test diagnóstico invasivo para obtener tejido de la lesión.

Nódulo pulmonar y probabilidad de malignidad: uso de fórmulas

La fórmula que yo utilizo es la del modelo de la Clínica Mayo. Esta es una fórmula validada en la que se introduce la edad del paciente, tamaño del nódulo, su localización, características del nódulo, antecedentes de tabaquismo y de cáncer, y se obtiene una probabilidad de malignidad. Aquel nódulo pulmonar de menos de 5% de probabilidad de malignidad podría controlarse; el que tiene más del 65% de probabilidad de malignidad debería tratarse como si fuese un nódulo pulmonar maligno; finalmente entre 5 y 65% quedan la mayoría de los pacientes: aquellos con riesgo intermedio. El PET, la punción guiada por TC, la broncofibroscopía o la cirugía son opciones de diagnóstico en este últimos grupo de pacientes.

Esta fórmula no es perfecta, pero es reproducible y objetiva. No está influenciada por los sesgos que tiene nuestro pensamiento al momento de tomar decisiones. Es común que los médicos creamos que nuestro criterio clínico es mejor que el de los demás y que podremos objetivar mejor las situaciones que con el uso de una fórmula. Esto es casi siempre (aunque no siempre) equivocado y se llama autosuficiencia u overconfidence, otro sesgo más que experimentamos a la hora de tomar decisiones.

Es un buen ejercicio pensar para nosotros mismos el riesgo de malignidad que puede tener un nódulo pulmonar y luego calcularlo con una fórmula. Creanme que se asombrarán con los resultados.

 

 

 

 

 

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Tumores de mediastino: estrategias diagnósticas

Es relativamente común para los cirujanos torácicos encontrarnos con pacientes que nos consultan por tumores de mediastino. El mediastino se suele dividir en tres compartimentos: el anterior, el medio y el posterior. Cada uno de estos compartimentos tiene patologías propias de las que no nos ocuparemos aquí. En la revista CHEST se publicó hace varios años una revisión en dos partes: parte 1 y parte 2. Si bien es una publicación del año 1997, explica en detalle las patologías que se pueden encontrar en cada localización. Veremos aquí cuál es la estrategia genérica de diagnóstico y tratamiento de estos tumores.

Tumores de mediastino anterior

Entre los tumores de mediastino anterior existen patologías benignas, enfermedades malignas, entidades de buen pronóstico y otras de mal pronóstico. Algunos tumores de mediastino anterior son tumores de tratamiento quirúrgico, mientras que otros no lo son. Los tumores de mediastino anterior representan un grupo de enfermedades muy heterogéneo, por lo que es importante tener claro cuál es la mejor estrategia diagnóstica en cada uno de los casos.

Por lo que me ha tocado ver, la mayor parte de los tumores de mediastino anterior son encontrados de manera incidental. En mi opinión, lo más importante cuando nos encontramos frente a un paciente con un tumor de mediastino anterior es evaluar sus características y sobre todo su resecabilidad por tomografía computada.

Figura 1: tumor de mediastino anterior no invasivo
Figura 1: tumor de mediastino anterior no invasivo

En la figura 1 vemos un tumor de mediastino anterior redondeado, en contacto y con límite de separación de la aorta ascendente, que no tiene características invasivas. Por la localización y características podría tratarse de un timoma. Debido a estas características, la mejor medida inicial de diagnóstico y a la vez tratamiento es la resección completa del tumor con la grasa tímica en la que se lo encontrará inmerso. Podremos después discutir cuál es el tipo de abordaje ideal, VATS o esternotomía. No considero que un paciente con un tumor de mediastino anterior de estas características necesite punción alguna. La resección será diagnóstica y muy probablemente ofrezca tratamiento definitivo. En este caso hicimos la resección por esternotomía y la anatomía patológica mostró un timoma de tipo A resecado de manera completa. El pronóstico es excelente y el paciente sólo requerirá vigilancia oncológica con TC de tórax.

Podremos preguntar qué hubiera pasado si se hubiese tratado de un linfoma. Ciertamente el linfoma es una posibilidad diagnóstica, pero rara vez se presenta como un tumor localizado no invasivo. Por lo general, son tumores infiltrativos que afectan estructuras vitales y no se presentan con características tomográficas de resecabilidad. Una biopsia podría diferenciar un timoma de un linfoma, aunque la celularidad es muy similar en ambos tumores y se requiere la realización de técnicas de inmunohistoquímica para diferenciarlos. Para estas pruebas podrán hacer falta fragmentos de tejido que se obtienen con un aguja gruesa. Existe el riesgo teórico en los timomas de sembrar con células neoplásicas el trayecto de la aguja al atravesar la cápsula del tumor, especialmente si se requiere del uso de una aguja gruesa. Por esto, es mi preferencia en un caso como este, realizar la resección directamente.

Figura 2: tumor de mediastino invasivo
Figura 2: tumor de mediastino invasivo

En la figura 2, en cambio, vemos un tumor de características invasivas, que comprime las estructuras mediastinales, parece invadir la vena cava y en la radiografía de tórax mostraba el hemidiafragma derecho elevado, sugestivo de invasión del nervio frénico. En este tipo de casos es donde la punción biospia obteniendo un core de tejido o incluso una cirugía diagnóstica, serán necesarias. Podría tratarse de un timoma invasivo (tipo B3 o C) o un linfoma. En el primer caso debería realizarse un tratamiento de inducción antes de intentar una resección, mientras que el segundo caso realizará tratamiento médico. Este caso se resolvió con una mediastinotomía anterior derecha para diagnóstico y la biopsia mostró un linfoma de bajo grado.

Estos ejemplos muestran dos casos con presentaciones imagenológicas totalmente opuestas: el primer caso se trata de una lesión resecable que va directo a cirugía; el segundo caso, al no ser un tumor resecable, se le indica una biopsia quirúrgica. En el medio de estas dos presentaciones tenemos todos los casos que son discutidos en cuánto a cuál es la mejor estrategia: resección vs. biopsia. Mi conducta es resecar todos aquellos tumores de mediastino que pienso que son resecables por imágenes sin ningún tipo de biopsia previa. La utilidad de las biopsias o punciones está justamente en los tumores que pienso que no serán resecables y necesitamos saber de qué se trata para adecuar el tratamiento.

Otra entidad que se presenta en el mediastino anterior son los teratomas, que en su mayoría son tumores benignos.

Figura 3: teratoma
Figura 3: teratoma

En la figura 3 se muestra cómo por TC se ve tejido adiposo dentro del tumor de mediastino, lo que lo hace sospechoso de teraroma.

Tumores de mediastino medio

En el mediastino medio el principal elemento que encontramos son los ganglios linfáticos, por lo que el tumor más frecuente que encontraremos en esta localización es el linfoma. Además de los linfomas en el mediastino medio encontramos a los quistes broncogénicos, de duplicación esofágica y pericárdio-celómicos. Los quistes broncogénicos se presentan en la región paratraqueal derecha o subcarinal, como si fuese una adenopatía de grupo 4R o 7, pero de contenido líquido.

Figura 4: conglomerado de adenopatías en mediastino medio
Figura 4: conglomerado de adenopatías en mediastino medio

En la figura 4 vemos un conglomerado adenomegálico en la región paratraqueal derecha. Este caso se diagnosticó con una mediastinoscopía, que junto con la videotoracocopía son los abordajes más útiles para el diagnóstico de los tumores del mediastino medio.

Tumores de mediastino posterior

En el compartimiento posterior los tumores más frecuentes son los neurogénicos. Son tumores fibrosos que se originan en las raíces nerviosas de los nervios intercostales o en los nervios del sistema simpático.

En esta localización los tumores se intentan resecar por videotoracoscopía en su casi totalidad. Usualmente son benignos y la resección es curativa en la mayor parte de los casos.

A modo de resumen:

1- En el mediastino anterior la clave es evaluar por imágenes la resecabilidad del tumor: si es resecable se intenta la resección, si no lo es, se debe buscar diagnóstico con punción percutánea, VATS o incluso cirugía abierta en algunso casos.

2- La mayor parte de los tumores de mediastino medio son adenopatías. Deben diferenciarse de los tumores quísticos. Las adenopatías se biopsian; los tumores quísticos podrán resecarse, preferentemente por VATS.

3-En el mediastino posterior encontramos los tumores neurogénicos, que una vez descubiertos se recomienda la resección, también preferentemente por VATS.

¿Cuál es su estrategia diagnóstica en estos pacientes?

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El cigarrillo y la cirugía pulmonar ¿cuándo hay que dejar de fumar?

El cigarrillo es la causa más común de cáncer de pulmón. La mayor parte de los pacientes que consultan y tienen diagnóstico de cáncer de pulmón y son evaluados para una cirugía pulmonar resectiva, fueron o son fumadores. Existe la controversia de qué hacer con el paciente que es fumador al momento de tener que operarse. ¿Debe dejar de fumar antes de operarse?, si es así, ¿cuánto tiempo debe estar sin fumar para operarse? Estas son preguntas con las que nos enfrentamos habitualmente.

Cigarrillo cirugía pulmonar
Image courtesy of renjith krishnan at FreeDigitalPhotos.net

Lamentablemente no hay estudios categóricos que ofrezcan una respuesta definitiva a estas preguntas, pero sí hay algunas series de casos que nos orientan. Un trabajo es del año 2009 publicado en el ATS por el grupo de la Cleveland Clinic, presentado en el congreso del STS del mismo año y realizado en base a más de 7000 pacientes de la base de datos del STS. En este estudio se encuentra que los pacientes que fueron o son fumadores al momento de la cirugía pulmonar, tienen mayor mortalidad y complicaciones postoperatorias. Particularmente, la mortalidad fue un poco más alta en aquellos pacientes habían dejado de fumar entre 14 y 30 días antes de la cirugía pulmonar; incluso algo mayor que los que actualmente fumaban al momento de la cirugía (1.5 vs. 1.7%, respectivamente).  Así mismo, sufrieron más complicaciones postoperatorias los pacientes fumadores que en los que nunca habían fumado. A mayor cantidad de semanas de no fumar, menor la cantidad de complicaciones, aunque no se encontró una cantidad de semanas a partir del cual disminuyan las complicaciones de manera categórica.

Otro estudio de Japón del año 2008 publicado en el ICVTS no encontró que haya alguna diferencia en complicaciones o mortalidad en aquellos pacientes que fumaban actualmente o habían dejado de fumar recientemente antes de la cirugía pulmonar. Similares fueron los resultados publicados en la revista Lung Cancer por el grupo de la Universidad de Minnesota.

El fumar deteriora la función pulmonar; el deterioro de la función pulmonar medida por FEV1 o DLCO se asocia a complicaciones pulmonares. El dejar de fumar no mejora de manera inmediata estos valores; el paso del tiempo sin exposición al cigarrillo mejora estos valores: cuanto más prolongado es el tiempo de no exposición al tabaco mejor. No está claro cuál es el lapso ideal de tiempo sin exposición  al cigarrillo a partir del cual las complicaciones postoperatorias y la mortalidad comienzan a disminuir.

Otro punto a tener en cuenta es que estos estudios toman la información del hábito tabáquico que brinda el paciente y esta información puede no ser exacta, introduciendo un sesgo importante a la hora de obtener los resultados.

Mi opinión personal es que si el paciente que requiere una cirugía pulmonar está fumado, sería mejor que deje de fumar. Se le debe explicar que el fumar se asocia a mayores complicaciones y mortalidad postoperatoria en comparación con los pacientes que nunca fumaron. Sin embargo, se debe entender que enfrentarse al diagnóstico de una enfermedad maligna y al stress quirúrgico, son factores que juegan muy en contra para que el paciente deje de fumar. Por esto, aunque el paciente sea fumador actual, no considero que este sea un motivo válido para posponer una cirugía.

Si bien es importante en todos los pacientes, particularmente en aquellas personas fumadoras y con función pulmonar deteriorada, la movilización precoz, la kinesiología respiratoria, el control del dolor, el uso de incentivadores de la inspiración y los parches de nicotina, son aliados invaluables a la hora de evitar complicaciones.

¿Qué recomendaciones tienen ustedes para pacientes fumadores que tienen que realizarse una cirugía pulmonar?

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