Oncología torácica y la evaluación multidisciplinaria

La evaluación multidisciplinaria en oncología torácica es un concepto del que se habla mucho, pero probablemente no se practique tanto como nos parece.

Oncología torácica
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¿Qué es la evaluación multidisciplinaria de un paciente en oncología torácica? Es la evaluación coordinada y consensuada entre varios especialistas del caso de un paciente que presenta una neoplasia torácica. Los especialistas involucrados incluyen, pero no se limitan solamente al cirujano torácico, neumonólogo, radiólogo, oncólogo, radioterapeuta, patólogo y enfermeros del equipo. Esta evaluación puede darse de manera informal o formal. La informal ocurre cuando la evaluación no es planificada y rara vez en ella participan todos los especialistas; en cambio, en la formal se genera una reunión que tiene una determinada periodicidad y duración, y en la misma se presentan de manera formal los casos a ser evaluados. Estas reuniones adquieren el nombre de comité de tumores, ateneos de oncología torácica o tumor boards en ingles. La misma Society of Thoracic Surgeons (STS) recomienda que los casos de oncología torácica sean discutidos en un comité de tumores para ofrecer el mejor y más efectivo tratamiento posible a cada paciente.

A diferencia de otros temas en oncología torácica, la evaluación multidisciplinaria en oncología torácica, no ha sido un tema del que se haya publicado mucho. El incentivo para realizar este tipo de evaluación está dado por la complejidad creciente que se ha desarrollado en la oncología torácica. Se hace cada vez más difícil estar al día con todos los métodos de estadificación, las técnicas quirúrgicas, los tratamiento adyuvantes, el cómo tratar los casos con enfermedad localmente avanzada o los tipos de radioterapia. La interacción entre los diferencies especialistas, haría que se le pueda dar una recomendación al paciente, basada en el mejor conocimiento que tiene cada uno de los especialistas en su área de trabajo. En teoría, esto debe ser beneficioso para el paciente; sin embargo, son muy escasas las publicaciones que muestran alguno de estos beneficios.

En el año 2011, Osarogiagbon publica en el Journal of Thoracic Oncology la experiencia de su grupo en la realización de tumor boards. Este grupo de Tennessee encuentra que el 37% de los pacientes presentados en tumor board, se manejó de manera diferente a la que en el tumor board se había acordado; especialmente alta fue la discordancia a la hora de sugerir biopsias o tratamientos multimodales. Llamativamente la discordancia se dio en la mayor parte de los casos por una decisión de tratamiento diferente por parte del médico de cabecera del paciente. Los pacientes que recibieron tratamiento discordante, en comparación a los que se manejaron de la misma manera que se había recomendado en el tumor board, tardaron más en recibir el tratamiento para su enfermedad, tuvieron un menor tiempo de progresión libre de enfermedad y una menor sobrevida. Si bien se trata de un estudio retrospectivo, la información presentada es muy contundente acerca de los beneficios de la multidisciplina en oncología torácica.

En otra publicación prospectiva más reciente de un grupo de Seattle, se encontró que el 46% de los pacientes presentados en un tumor board, recibieron una recomendación de manejo diferente a la que el especialista que había visto primariamente al paciente había propuesto.

En mi hospital hacemos ateneos de oncología semanalmente. Aquí participamos cirujanos, oncólogos, radiólogos, patólogos y neumonólogos. Si bien es difícil demostrar que mejoramos la sobrevida de nuestros pacientes haciendo estas reuniones, estoy convencido que de esta manera le ofrecemos a cada paciente la mejor opción diagnóstica o de tratamiento para su caso en particular. La presentación de casos es especialmente útil en aquellos pacientes con tumores localmente avanzados, en los que se plantean diferentes opciones diagnósticas y secuencias de tratamiento.

Para el futuro son varios los interrogantes, como por ejemplo ¿cómo demostrar con datos objetivos los beneficios de discutir acerca de nuestros pacientes en reuniones multidisciplinarias?, o ¿cómo se remunerarán estas prácticas a los médicos que dejen sus actividades profesionales para participar de estas reuniones?, ¿tendremos alguna obligación de realizar ateneos multidisciplinarios o será una decisión de cada grupo médico?

En mi experiencia la discusión en equipo no sólo ha sido beneficiosa para nuestros pacientes, sino también es enriquecedora para nuestro conocimiento médico, pudiendo aprender de la experiencia de nuestros colegas y haciendo mucho más fluida y eficiente la comunicación entre nosotros. Incluso el paciente que se va con una opinión consensuada por varios especialistas,  sale de la consulta con la tranquilidad de que se le está ofreciendo lo mejor para su caso. Y en la era de la medicina individualizada este tipo de conductas agregan valor.

¿Qué experiencias tienen ustedes con respecto a la multidisciplina?

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Nódulo pulmonar subsólido, ¿qué hacer?

El hallazgo de un nódulo pulmonar subsólido es un motivo de consulta muy frecuente en la actualidad para los cirujanos torácicos. Como ya hemos mencionado, la consulta de pacientes a las que se les ha encontrado un nódulo pulmonar en una TC realizada por cualquier otro motivo es cada vez mayor.  Son varias las guías que se han publicado acerca de qué hacer con estos nódulos descubiertos de manera incidental. Un subgrupo particular de pacientes con nódulos pulmonares es el de los pacientes a los que se les encuentra un nódulo pulmonar subsólido. Además, la publicación conjunta de la IASLC/ATS/ERS sobre la clasificación histológica de los adenocarcinomas de pulmón ha despertado un gran interés en cómo se presentan estas lesiones imagenológicamente, especialmente las nuevas categorías descriptas como la hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) y el adenocarcinoma in situ (AIS), consideradas lesiones premalignas; y el adenocarcinoma mínimamente invasivo (MIA), considerado una lesión maligna. Estas lesiones premalignas -la AAH y el AIS- son las que particularmente fueron relacionadas con los nódulos pulmonares subsólidos hallados en las tomografías computadas.

Nódulo pulmonar subsólido
Nódulo pulmonar subsólido

Son varios los trabajos publicados sobre el seguimiento de estos pacientes, y la correlación entre imágenes y hallazgos patológicos. También existen guías sobre el manejo de estos pacientes. Una de estas guías son las publicadas por la Sociedad Fleischner. Esta es una sociedad multidisciplinaria dedicada a la imagenología de las patologías del tórax, que ha publicado muchos trabajos, incluyendo guías sobre el manejo de los nódulos pulmonares sólidos y pequeños y más recientemente una guía acerca del manejo del nódulo pulmonar subsólido.

Según estas guías, el nódulo pulmonar subsólido incluye a dos tipos de nódulos pulmonares: el nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro y el nódulo pulmonar en vidrio esmerilado parcialmente sólido. Repasemos las recomendaciones:

  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro de menos de 5 mm: este tipo de nódulos no requerirían control. Se reconoce que algunas de estas lesiones representan AAH, pero lo cierto es que no se sabe con qué frecuencia esto ocurre e incluso que tanto tiempo pueda llevar transformarse a un AAH en un adenocarcinoma.
  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro de más de 5 mm: la recomendación en este tipo de nódulos es el control con TC a los 3 meses y de encontrarse estable, repetir los controles una vez por año por tres años. La TC a los 3 meses se hace debido a que varios de estos nódulos podrían desaparecer a los 3 meses. Los que persisten podrían ser focos de AAH, AIS o MIA, por lo que se recomienda el control al año. A mi parecer, y especialmente si el nódulo mide más de 15 mm o 20 mm, me parece mucho tiempo controlarlo al año y pensaría en hacer un control tomográfico a los 6 meses para descartar un aumento de tamaño.
  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado parcialmente sólido: este tipo de lesión es la que más probablemente sea una lesión maligna. Sin embargo, y como ya habíamos escrito hace varias semanas, muchas de estas lesiones serán nódulos inflamatorios y transitorios, por lo que antes de resecarlos se deberían controlar a los 3 meses con una nueva TC. Si la lesión no desaparece, debería controlarse al año cuando el componente sólido es menor a los 5 mm o biopsiarse y eventualmente resecarse en el caso que el componente sólido sea mayor a los 5 mm.

En resumen, un nódulo en vidrio esmerilado puro puede representar un foco de AAH cuando mide menos de 5 mm o de AAH, AIS o MIA cuando mide más de 5 mm. Debido a que no parece ser categórica la progresión de AAH a adenocarcinoma invasivo y si lo fuese, la transformación sería muy lenta, se recomienda sólo el control en el caso de que el nódulo mida más de 5 mm (a los 3 meses y luego anualmente). En cambio, un nódulo en vidrio esmerilado parcialmente sólido sí pueden representar un adenocarcinoma invasivo. Por esto, su biopsia o resección están recomendadas, especialmente cuando el componente sólido mide más de 5 mm y se trata de un nódulo persistente (aquel que permanece sin cambios luego de un control tomográfico a los 3 meses).

¿Cómo proceden ustedes antes el hallazgo de este tipo de nódulos? ¿Reflejan estas guías su práctica?

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