¿Cuál es la eficacia de la mediastinoscopía?

La publicación de Little del año 2005 dejó de manifiesto qué tipo de tratamiento recibían en Estados Unidos los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón. Un llamativo dato de este estudio fue que de las mediastinoscopías que habían sido realizadas (al 27% de 40,000 pacientes), sólo en el 47% de los casos se encontraba tejido ganglionar. Si, se realizaron 10,000 mediastinoscopías, pero se encontraron ganglios linfáticos en sólo unas 5,000. En el resto… nada. Y este fue uno de los tantos asombrosos resultados encontrados. Mediastinoscopía
En parte estos hallazgos y por otro lado el escaso entramiento que existe entre los cirujanos torácicos para realizar mediastinoscopías, ha valido que en los últimos años la mediastinoscopía haya sido comparada con otras técnicas de estadificación mini-invasivas como ser el EBUS-TBNA y el EUS-TNA. Y Como era de esperar, muchos de estas técnicas, demuestran ser mejores, más eficaces y más seguras que la mediastinoscopía. Y los que hacemos mediastinoscopías sabemos que esto no es así.
Se ha reportado que EBUS-TBNA tiene una sensibilidad de hasta el 95% para descartar metástasis mediastinales. Imaginense comparar estos resultados con un 50% de mediastinoscopías que ni siquiera biospian ganglio alguno. Sin embargo, estos resultados que se reportan a favor EBUS-TBNA son los que se obtienen en grandes centros con profesionales dedicados y muy entrenados en este procedimiento. Quiero decir, si cualquier endoscopista que nunca hizo EBUS piensa que va a tener una sensibilidad del 95%, está equivocado. Y lo mismo pasa con la mediastinsocopía. Por esto, a la hora de comparar se debe hacerlo teniendo en cuenta capacidades similares.
Que en una mediastinoscopía no se encuentren ganglios es casi inadmisible. En nuestra experiencia jamás ha ocurrido que no encontremos ganglios y nuestra sensibilidad es del 90% para descartar enfermedad neoplásica ganglionar mediastinal. La mediastinoscopía no sólo es segura, si no que es una cirugía ambulatoria que realizada por cirujanos entrenados tiene una muy alta sensibilidad. Estos son los valores a tener en cuenta a la hora de comparar la mediastinoscopía con otros métodos mini-invasivos y definir estándares de tratamiento.

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Derrame pleural de causa desconocida

¿Cuántas veces han realizado videotoracoscopías y biospias pleurales a derrames pleurales sin diagnóstico sin encontrar ningún hallazgo relevante que justifique el derrame? Creo que todos los que hacemos cirugía torácica alguna vez nos hemos encontrado en esta situación. Hacemos la videotoracoscopía, no encontramos más que líquido pleural claro, una pleura parietal normal y la anatomía patológica nos termina mostrando pleuritis crónica inespecífica. El paciente no tiene ninguna causa conocida de derrame pleural y el líquido es un exudado. La primera pregunta en estos casos sería si debiésemos o no sellar la pleura en el momento de la videotoracoscopía. Aquí habría que tener en cuenta variables como las veces que ha recurrido este derrame y la edad del paciente. Si el derrame es recurrente, en general mi postura es sellar la pleura.

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La segunda pregunta es qué hacemos con el paciente y cuánto tiempo lo controlamos. Y aquí viene el problema que podemos ver en estos casos: hasta un 15% de estos pacientes puede tener una neoplasia pleural que no fue detectada en la videotoracoscopía, siendo el mesotelioma la más frecuente. No es poco frecuente que el mesotelioma se presente de esta manera y que en las biospias pleurales sólo haya una peluritis crónica inespecífica. Claramente se trata un resultado falso negativo para detectar neoplasia de las biopsias pleurales por videotoracoscopía. Ocurre a veces que el mesotelioma comienza a manifestarse de una manera indolente, cuya histología no es categórica, pero se pueden identificar características incipientes de malignidad en las células mesoteliales y no sólo de hiperplasia.

Por esto, cada vez que vemos un paciente con un resultado de una pleuritis crónica inespecífica después de una biospsia pleural por videotoracoscopía por derrame pleural, es conveniente realizar un seguimiento radiológico. En un reciente artículo, Fabien Maldonado, recomienda, que al menos estos pacientes sean seguidos por un año e idelamente por dos años; ellos encontaron que sus pacientes que finalmente fueron diagnosticados con un mesotelioma pleural, la enfermedad se hizo manifiesta dentro del año de la biopsia pleural.  También menciona que son pacientes que continúan o desarrollan síntomas nuevos luego de la cirugía, por ejemplo dolor. En estos pacientes hay que ser aún más encima.

¿Ustedes cómo manejan a estos pacientes?

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