Quilotorax: Ligadura del conducto toracico

Ya hemos hablado previamente sobre el manejo del quilotorax postoperatorio. Hoy les dejo un video de cómo se realiza la ligadura del conducto torácico para el tratamiento del quilotorax. En este caso se trata de un paciente con un quilotorax no traumático. Luego de haber intentado tratarlo con un drenaje pleural y alimentación parenteral total sin éxito, decidimos realizar la ligadura del conducto torácico por videotoracoscopía. En en video se ve cómo se expone el mediastino posterior y se pasan dos ligaduras por todo el tejido que se encuentra entre el esófago y la aorta. Finalmente, realizamos una pleurodesis.

El drenaje pleural lo sacamos al día postoperatorio 4 cuando drenaba menos de 300 ml de líquido serosa por día. Antes de la cirugía el débito diario estaba en 800 ml por día de características quilosas.

Espero les sirva.

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Margen tumoral en cáncer de pulmón

Uno de los principios de la cirugía oncológica es el obtener un margen tumoral libre al momento de realizar la resección del tumor. En algunos tumores, cuanto más margen libre de enfermedad mejor, ya que se asocia a una menor recidiva tumoral. En cáncer de pulmón, la importancia del margen libre de enfermedad es mucho más relativo. Uno de los estudios más grandes es el publicado por la Mayo Clinic en el 2011 en el European Journal of CT Surgery. En este estudio, después de revisar la anatomía patológica en casi 500 pacientes, se muestra que la magnitud del margen libre de tumor no se asocia de manera significativa ni con recurrencias locales, a distancia o sobrevida. Si bien retrospectiva, esta es una evidencia que nos dice que si el margen no tiene tumor, la resección es satisfactoria.

Con la creciente popularidad que adquirieron las resecciones sublobares para tumores pulmonares en estadío T1a, el tema del margen libre de enfermedad vuelve a plantearse. ¿Es lo mismo el margen bronquial luego de una lobectomía que el margen parenquimatoso luego de una resección sublobar? Lamentablemente no hay una respuesta conocida a este tema. En el ATS aparece un artículo que trata este tema, describiendo las diferencias en margen parenquimatoso entre pacientes con segmentectomías y resecciones pulmonares atípicas. Es un análisis del trial Z4032 sponsoreado por el American College of Surgeons Surgical Oncology Group (ACOSOG). Este trial estudia las diferencias entre las resecciones sublobares en pacientes de alto riesgo con o sin el uso de semillas de braquiterapia implantadas en el momento de la resección pulmonar. Utilizando como base los pacientes enrolados en este trial, se investiga la magnitud del margen bronquial y se encuentra que es significativamente mayor a la hora de realizar una segmentectomía comparado con una resección pulmonar atípica. Esta no fue la única diferencia, también se encontró que los pacientes tratados con segmentectomías tenían mayor cantidad de estaciones ganglionares investigadas y mayor upstaging ganglionar.

Sin tener aún los resultados de la sobrevida de estos pacientes, se puede pensar que la segmentectomía es una resección oncológica algo más adecuada que la resección pulmonar atípica o wedge. En la segmentectomía se sigue la distribución de los elementos broncovasculares y estos se tratan individualmente, junto con el drenaje linfático por lo que parece lógico que sea una cirugía más oncológica. Sin embargo, no está claro que para un tumor de 1 cm haya alguna diferencia entre ambos tipos de resecciones. La segmentectomía es una cirugía más laboriosa que requiere una dedicación extra para realizarla. A veces no es factible en todas las localizaciones y depende de dónde se encuentre el tumor para poder realizarse: los lóbulos inferiores son más fáciles de tratar de esta manera que los lóbulos superiores (a excepción de la língula).

En fin, este es uno de los tantos temas en los que no tenemos respuestas definitivas. Lo que no está en duda es que las resecciones menores se utilizan cada vez más en tratar tumores pequeños y al menos los datos retrospectivos convalidan esta modalidad quirúrgica.

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Reinternaciones hospitalarias post lobectomía pulmonar

En Ley de Salud promulgada en 2012 en US, uno de los puntos que se abordaron fue el de las reinternaciones hospitalarias dentro de los 30 días de darse el alta a un paciente. El problema aparece cuando se encuentra que un importante porcentaje de pacientes a los que se les da el alta, se reinternan dentro de los 30 días del alta y que esto constituye un importante costo para el sistema de salud. Esto ha llevado incluso a proponer que no se financie el costo de estas reinternaciones cuando estas fuesen excesivas y que el costo de las mismas recaiga sobre el hospital que estuvo a cargo del alta del paciente. En busca de soluciones se le comenzó a dar mucha más importancia al proceso del alta del paciente, en busca de identificar factores que predigan reinternaciones hospitalarias y poder así controlar estos factores. Aparecen así conceptos como “medication reconciliation” , que implica revisar las medicaciones que toma el paciente, compararlas con las nuevas indicadas durante la internación, explicarle al paciente acerca de las nuevas medicaciones e indicarle cómo deberá tomarlas una vez que sea dado de alta. Medidas como esta buscan disminuir la probabilidad de reinternación hospitalaria.

Freeman y cols. abordan este tema específicamente en las lobectomías pulmonares. Entre los hallazgos, encuentran que aquellos pacientes que son dados de alta antes del día post-operatorio #5, luego del día post-operatorio #16 o que tienen más de 78 años, están en riesgo de reinternarse dentro de los 90 días del alta. El motivo más frecuente de reinternación en los pacientes que fueron dados de alta antes de los 5 días, son la complicaciones pleurales; en cambio para los que se fueron de alta luego de los 16 días fue la neumonía. La edad aumentada tiene que ver con la presencia de mayor cantidad de comorbilidades en estos pacientes.

El reconocimiento de estos factores constituyen un importante esfuerzo y punto de partida para implementar mejoras que tiendan a disminuir la incidencia de reinternaciones hospitalarias. En nuestro medio, no se habla aún de no financiar estos de eventos, pero sin dudas es un factor que más allá de los costos que implica al sistema de salud, ofrece una mejora calidad de atención para los pacientes.

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