¿Cuántos ganglios linfáticos se resecan durante la cirugía pulmonar?

Un factor que se tiene muy en cuenta en resecciones por tumores que no son de pulmón, es ratio de ganglios linfáticos afectados por metástasis sobre la cantidad total de ganglios linfáticos resecados. Esto es de utilidad en cáncer de colon y a mayor ganglios afectados sobre el total de ganglios linfáticos resecados, el pronóstico empeora. En cáncer de pulmón la ratio de ganglios linfáticos afectados no ha sido utilizado de esta manera. En ATS de octubre un artículo se ocupa de este tema.

El ratio de ganglios afectados en cáncer de pulmón tiene un limitante muy importante y es que rara vez sabemos cuántos ganglios extraemos. Por ejemplo al resecar los ganglios de la estación #7 es muy común que estos se resequen “de a pedacitos” más que como ganglios enteros. Al tomarlos se rompen y se van sacando fragmentos del paquete ganglionar que constituye la estación #7. En mi experiencia es imposible saber cuántos ganglios saqué. Tuve oportunidad de ver incluso cirujanos muy delicados que disecaban a la perfección estos grupos ganglionares y aún así se les fragmentaban estos ganglios.

Por estos motivos, debería buscarse otra forma de medir cuántos ganglios afectados hay por sobre los resecados, se me ocurre pensar en volumen ganglionar, peso, etc, pero no en número de ganglios resecados.

¿Qué opinión tienen sobre este tema?

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Screening en cáncer de pulmón

La historia del screening en cáncer de pulmón tuvo un rotundo cambio cuando en agosto del 2011 se publicó en el New England Journal of Medicine un trial realizado por el National Lung Screening Trial (NLST) en donde se demostró que el uso de tomografía computada de baja dosis (TCBD) disminuía la mortalidad por cáncer de pulmón cuando se comparaba con la radiografía de tórax simple en pacientes de alto riesgo de padecer cáncer pulmonar (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873)11 copia
Cuando por primera vez leí este artículo, pensé que prontamente veríamos la utilización masiva de TCBD para buscar cánceres de pulmón, pero esto no ha sido así. El NLST fue el primer trial en demostrar un beneficio en sobrevida con la utilización de la TC. Estudios previo habían fallado en detectar alguna diferencia.
El fundamento de la utilización de TCBD radica en que se supone que haciendo screening en pacientes de alto riesgo, se encontrarán nódulos más pequeños o tumores más tempranos, que podrán ser tratados quirúrgicamente y ofrecerle de esta manera al paciente la mejor posibilidad de curación.
Ahora, ¿porqué si parece que existen los beneficios de realizar screening, éste no se realiza de manera regular? Aquí ya entran a jugar lo que son opiniones personales y a mi parecer lo que aún no ha ocurrido es que se desarrollen guías de tratamiento que fundamenten esta conducta. Todos los esfuerzos quedan aún en acciones aisladas, pero no en un programa formal de screening de cáncer pulmonar. No creo que el screening para cáncer pulmonar deba hacerse de forma aislada, sino más bien en el contexto de un programa formal que contemple qué hacer con el paciente al que se le encuentren nódulos. El 39% de los pacientes enrolados en el NLST tuvo al menos un test positivo (esto es una TC que muestra un nódulo de al menos 4 mm de diámetro); por lo tanto, antes de iniciar un programa de screening se debe tener en claro qué se va a hacer con todos estos nódulos que se encontrarán, teniendo en cuenta que más del 90% serán benignos. Un nódulo descubierto llevará a realizar más TC e incluso punciones, broncofibroscopías y cirugías resectivas pulmonares. Todos estos tests y cirugías tienen además efectos adversos. Otro factor a tener en cuenta es la ansiedad que genera en un paciente el haber encontrado un nódulo pulmonar que debe controlarse.
Todos estos factores hacen que no sea de tan fácil implementación un programa formal de screening de cáncer de pulmón. Un tema no menor es quién financia este tipo de programas. Habría que ir un paso más allá y demostrar que el costo del diagnosticar tumores tempranos y tratarlos, es costo efectivo con respecto a tratar tumores tardíos. Por eso, son varias las preguntas que están aún abiertas a la hora de recomendar screening y por ahora lo seguiremos viendo como esfuerzos aislados más que como un programa formalmente establecido.
¿Qué pacientes fueron incluidos en el NLST? Se incluyeron pacientes de entre 55 y 74 años de edad que habían fumado al menos 30 paquetes-año (se calcula multiplicando el número de paquetes de cigarrillos diarios por la cantidad de años que fumó) y si eran fumadores previos, que hubiesen dejado en los últimos 15 años. Estos criterios brindan un buen punto de partida. ¿Cuál es su práctica actual con respecto al screening del cáncer de pulmón?

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