Nódulos pulmonares en el paciente de alto riesgo

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Cada vez es más frecuente ver nódulos pulmonares en pacientes de alto riesgo quirúrgico. El uso de la tomografía computada (TC) nos ha hecho encontrar cada vez más de estos nódulos, a veces muy pequeños, que nos hacen preguntarnos qué debemos hacer con ellos. Estas TCs se hacen en pacientes fumadores, muchas veces con daño significativo en el parénquima pulmonar y funcional respiratorio muy en el límite para intentar cualquier tipo de resección. El problema es que los nódulos pequeños ni siquiera son punzables en muchas ocasiones y la fibrobroncoscopía tampoco resulta de utilidad diagnóstica. Miren el caso de la figura (es la misma TC del post anterior), paciente de 55 años de edad, fumadora de 30 cigarrillos por día por 40 años, nódulo pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo y un FEV1 de 0.9 litros. Si bien el nódulo está suficientemente cerca de la superficie, está dentro de una zona de severo enfisema, que la mínima aguja que pongamos para biopsiarlo le causará un neumotórax, y recordemos que tiene 0.9 litros de FEV1.

Estos pacientes son todo un desafío en lo que respecta a cómo diagnosticarlos. Si se sabe que el nódulo es tumoral, es sólo una decisión de qué método usar para tratarlo entre los que tengan experiencia, pero el hecho de cómo encontrar qué tiene este nódulo me parece lo más complejo. ¿Creen que sería adecuado tratar a esta paciente con radioterapia o RFA sin tener una biospia? ¿Harían la biospia en el mismo momento que intentaría la RFA? ¿O intentarían sacarlo con una cuña por VATS? No me parece que ninguna de estas opciones sea incorrecta. Estaría bueno saber qué hacen con casos como este.

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¿Por qué el cirujano torácico debe ser la persona más entrenada para indicar una resección pulmonar?

 

1364406545.468Siguiendo con el tema del último post, me parece importante explicar porqué el cirujano torácico debe ser la persona que indique o contraindique una cirugía pulmonar, especialmente cuando se trata de evaluar el riesgo de la cirugía. En primer lugar el cirujano torácico quien debe saber la resección pulmonar que necesita un paciente para resecar una determinada lesión. Por ejemplo en una lesión como la de la figura, debe saber con certeza que esa lesión tiene que salir con una cuña o wedge, especialmente porque esta paciente tiene un FEV de 0.8 litros. Debe saber así mismo cuando una lesión por su ubicación necesitará una resección mayor y no será posible resecarla con una cuña. Además podrá evaluar casos especiales, como aquellos pacientes que tienen un nódulo en el lóbulo superior, función pulmonar marginal y enfisema a predominio de lóbulos superiores. En estos casos (que no son poco frecuentes) una resección pulmonar hará las veces de reducción volumétrica y además de tratar el cáncer, se estará mejorando la función pulmonar.

Es verdad que para hacer esta evaluación se necesita cierta experiencia. Sin embargo, es necesario que lo hagamos porque de lo contrario colegas de otras especialidades tomarán el control de los pacientes con cáncer de pulmón en estadío temprano. Y no estaremos hablando de pacientes de alto riesgo que se tratan con SBRT o RFA, sino que a cualquier paciente con un carcinoma Ia se le estarán ofreciendo estos tratamientos mini o no invasivos.

Por esto es importante que nos involucremos en su utilización, hagamos nuestras recomendaciones y nos mantengamos actualizados con las nuevas tecnologías. No existe impedimento alguno para que no podamos realizar RFA. Si no lo hacemos nosotros alguien lo va a hacer… Y de vuelta, nadie mejor que nosotros para evaluar cuándo debe hacerse o cuándo una cirugía resectiva tendrá un mejor resultado para el paciente.

Las nuevas tecnologías están para quedarse, les falta aún estar al nivel de la resección quirúrgica, pero es muy probable que en los próximos años tengamos data cada vez más fuerte sobre la eficacia de estos nuevos métodos.

¿Quién es el encargado de manejar el cáncer pulmonar en sus lugares de trabajo?

 

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Radioterapia estereotáctica para el cáncer pulmonar

Con motivo de preparar una presentación sobre opciones terapéuticas para los pacientes con cáncer de pulmón de alto riesgo, me puse más al día con los resultados publicados de las nuevas técnicas alternativas de tratamiento menos invasivas. En primer lugar hay que definir qué es un paciente de alto riesgo y a pesar de que en los diferentes centros se pueden considerar alto riesgo diferentes tipos de pacientes, en la mayoría de las publicaciones, un paciente con un FEV1 de menos de 0.9 litros o una DLCO de menos de 40% se considera de alto riesgo para una resección pulmonar.

Son varias las opciones que tienen estos pacientes, cada una con sus limitaciones, y ellas son la radioterapia estereotáctica o SBRT (del inglés Stereotactic Body Radiation Therapy), la ablación por radiofrecuencia o RFA y las resecciones pulmonares menores con o sin la aplicación de semillas de braquiterapia. Cualquiera de estas técnicas buscan control local de la enfermedad y aquí viene la primera diferencia entre todas ellas: las publicaciones no son homogéneas en cuanto a qué consideran control local. Para las publicaciones hechas por radioterapeutas, es sólo controlar el foco tumoral y en general no consideran las recidivas en el mismo lóbulo o en los ganglios linfáticos regionales. En cambio para las quirúrgicas el tema ganglionar está siempre presente.

Más allá de las diferencias, me ha llamado la atención las cifras de control local que reporta el uso de SBRT. La recurrencias locoregionales están alrededor del 10%. Si en el tiempo estos resultados se mantienen, esta tecnología se va a terminar ofreciendo a paciente de bajo riesgo, como de hecho ya está ocurriendo. Las desventajas del SBRT son que es un equipamiento extremadamente caro, al menos para nosotros en Sudamérica, y fundamentalmente que la experiencia que existe es muchísimo más corta que la que existe con las resecciones pulmonares.

Sin dudas que hay mucho por venir con respecto a estas técnicas mini invasivas y no invasivas del tratamiento del cáncer de pulmón. Es inevitable que se insista en el futuro con su uso. Si como cirujanos torácicos no estamos preparados para sumarnos y es muy probable que en algún tiempo perdamos el control de los pacientes con cáncer de pulmón en estadíos tempranos.

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