Fugas aéreas vs. Fístulas broncopleurales

Muchas veces, al estar frente a un paciente que presenta aerorragia por el drenaje pleural, se dice de manera genérica que tiene una fístula bronquial o broncopleural (FBP).

En primer lugar, por definición, para que exista una FBP debe existir comunicación entre un bronquio y la pleura, por lo que al menos el paciente debería tener realizada una segmentectomía reglada. Una resección en cuña no puede complicarse con una FBP simplemente porque no hay un bronquio seccionado. En segundo lugar, las FBP son poco frecuentes, menos del 2% de las lobectomías y un 4% después de una neumonectomía. En tercer lugar, las FBP requieren tratamiento con cirugía la mayor parte de las veces: cierre de la FBP, procedimiento de Clagett, colgajos musculares, todos tratamientos quirúrgicos complejos que pueden ciertamente ser muy mórbidos.

En cambio, las fugas aéreas postoperatorias son mucho más frecuentes, hasta un 30% post resección pulmonar. No hay comunicación entre un bronquio y la pleura, sino más bien el parénquima  pulmonar con la pleura. También se las suele llamar fugas aéreas alveolares. Son en su mayor parte de curso benigno, cierran solas la mayor parte de las veces, rara vez requieren cirugía y se puede tratar de manera ambulatoria con válvulas unidireccionales como la de Heimlich (ver figura).

Me parece importante no confundir dos complicaciones tan diferentes. No se trata de lo mismo y para la evolución posterior del paciente esto representa una gran diferencia.

¿Qué opinan?

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Neumotórax residual post resección pulmonar, ¿cómo evitarlo?

Con cierta frecuencia nos vemos en la necesidad de realizar alguna maniobra quirúrgica para reducir el espacio pleural luego de haber hecho una resección pulmonar. Yo no veo como un problema en sí mismo la persistencia de un neumotórax residual, pero sí pasa a ser un problema cuando hay una fuga aérea: la falta de aposición de ambas superficies pleurales retarda el cierre de la fuga aérea. Por este motivo es importante evitar la persistencia de estos espacios residuales.

El ejemplo clásico es la bilobectomía: si se trata de una superior y media nos queda un importante espacio sin llenar en el ápice pleural, mientras que cuando la bilobectomía es inferior y media, el espacio es basal. En la cirugía de reducción de volumen también ocurre algo parecido, al remover el vértice pulmonar persiste un espacio apical que resulta contraproducente en lo que a cierre de fugas aéreas se refiere. En la cirugía de reducción de volumen en particular, esto se minimiza seccionando el ligamento pulmonar.

Por esto es importante conocer y saber realizar maniobras quirúrgicas para reducir el espacio residual post resección pulmonar. Mis preferidas son:

El tent pleural: es una opción excelente para tratar espacios residuales superiores. Consiste en descolgar la pleural parietal y dejarla caer sobre el pulmón. Se comienza por el borde de la toracotomía, se buscar el borde libre de la pleura parietal y un poco con electro y un poco con maniobras romas se va disecando de la fascia endotorácica. Es importante no hacerle ningún orificio durante la disección, porque se encoje y deja de cumplir su propósito.  Los tubos pleurales van en el espacio pleural y nunca entre la pleura parietal y la fascia endotorácica. Parece una obviedad, pero más de una vez uno puede verse tentado a dejarlos fuera del tent.

Inducción de paresia frénica: para espacios inferiores es útil traumatizar con una pinza al nervio frénico. Esto le produce una paresia que eleva el diafragma y achica el espacio residual inferior. Es una alternativa al neumoperitoneo. Otra alternativa es infiltrar la grasa que se encuentra alrededor del frénico con bupivacaína, pero a mí me ha resultado más útil atrapar al nervio con una pinza.

Uso de colgajos musculares: en casos más extremos, especialmente ante la presencia de un espacio pleural infectado, el uso de colgajos musculares puede ser útil. La opciones en esto punto son muchísimas, tenemos al serrato, al dorsal ancho, al pectoral y otros tanto. Podríamos hablar un buen rato sobre el uso de colgajos.

Estos son los recursos que a mi me han sido de mayor utilidad y los que utilizo con mayor frecuencia ¿Qué recurso utilizan ustedes para tratar los espacios residuales?

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La contribución marginal como herramienta de gestión

Un concepto interesante que nos enseña el estudio de costos es el de contribución marginal (CM). Por definición, la CM es igual a la facturación o ventas de un producto o servicio, menos los costos variables en los que se incurre al producir o brindar ese producto o servicio.

 CM = ventas – costos variables

¿Cuál es la importancia de la CM? En primer lugar es importante que la CM sea siempre positiva. Si lo que se factura por un producto o servicio no alcanza para cubrir sus costos variables, no debería producirse o brindarse. Ahora, toda producción tiene además de sus costos variables una cantidad asignada de costos fijos. Estos costos fijos son aquellos que más allá de los que se facture por el producto o servicio, seguirán existiendo, se fabrique o no se fabrique. En un caso hospitalario podría ser el salario del personal administrativo o de los médicos que trabajan por salario fijo o un alquiler que se paga mensualmente.

Veamos cómo encaja acá la CM en un caso puntual. Supongamos que hacer una práctica médica tiene una CM de un 10%. Esto significa que si se factura $100 por la práctica y sus costos variables son $90, sobrarán $10 para cubrir los costos fijos.  ¿Esto es mucho o poco? Dependerá de la estructura de costos fijos que tenga la institución. Si la institución tiene una gran magnitud de costos fijos, es probable que un 10% de CM sea bajo; pero si los costos fijos son bajos, tal vez un 10% alcance para cubrir algunos de estos costos.

Supongamos que la estructura de costos de esta institución es muy alta y que los costos fijos que se le imputan a la práctica que consideramos son de $20. En este caso, los $10 de CM no serán suficientes para pagarlos. Qué piensan uds, ¿debería hacerse o dejar de realizarse esta práctica? La respuesta también es un depende: si tenemos una nueva práctica para realizar con una mayor CM, la respuesta es que debemos dejar de hacer esta práctica que tiene una CM de 10% o $10 y comenzar a realizar la nueva que si los cubre.  Sin embargo, si no tenemos una nueva práctica con una mayor CM, podríamos y deberíamos seguir realizando la que nos deja un $10. La razón es sencilla: los costos fijos por $20 existirán de todas maneras y aunque $10 no sean suficientes para cubrir estos costos fijos en su totalidad, serán al menos el 50% de lo que necesitamos cubrir.  Si no la hiciésemos más tendremos que pagar $20 en vez de $10. Será trabajo del administrador buscar una nueva práctica con mayor CM o adecuar la estructura de costos para que un los $10 sean suficientes.

Espero les sea de utilidad.

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CHEST 2012

La última semana de octubre se realizó en Atlanta, GA, el congreso anual del American Collegue of Chest Physicians, CHEST 2012. CHEST es un congreso que lleva cerca de 6000 personas entre neumonólogos, cirujanos torácicos, clínicos, kinesiólogos, enfermeros, otras especialidades médicas y paramédicas.

La cirugía torácica tiene su representación, aunque en mucha menor medida que las cuestiones clínicas que se presentan en el congreso. A pesar de esto, son varias las presentaciones que se hacen y hay otras varias sobre cáncer pulmonar, relacionadas con la cirugía.

Este año asistí porque de mi Hospital enviamos un trabajo que fue aceptado para presenta en un póster sobre el tratamiento quirúrgico del derrame pleural recurrente post cirugía cardíaca.

Uno de los trabajos presentados por el equipo de cirugía torácica del Memorial Health Care System, Chattanooga, TN, investigó qué tan seguro es remover la sonda vesical dentro de las primeras 24 horas de un paciente que tiene un catéter epidural para analgesia. Es interesante cuestionar este tipo de cosas, en mi caso siempre procedí a dejar la sonda vesical mientras la epidural estuviese colocada. En este trabajo, si bien con pocos pacientes, sólo tuvieron que resondar a uno de 46 pacientes. Creo que es una cuestión a considerar el sacar la sonda vesical de manera precoz en estos pacientes, facilita la deambulación y hasta podría adelantar el alta.

Otro trabajo presentado por un equipo de cirugía torácica de Tokyo Medical University, Tokyo, Japan, mostró la sobrevida de aquellos pacientes con citología pleural positiva, sin derrame pleural. Hicieron lavados pleurales en 812 pacientes a los que se le iba a realizar una resección pulmonar y antes de instrumentar el pulmón realizaron el lavado. Encontraron atipías en el 6,8% de los casos, la mayoría adenocarcinomas y estos pacientes tuvieron una sobrevida mucho más baja que aquellos que tuvieron citología negativa. Tal vez deberían hacerse lavados pleurales de rutina antes de iniciar la resección pulmonar. La verdad es que yo no lo realizo, pero hemos tenido pacientes con adenocarcinomas en estadío I con mala evolución y recurrencias tempranas. No me parece que sea algo que cambie la conducta de resecar o no debido a que no todos podemos tener un citólogo tan confiable que nos informe la citología mientras nosotros estamos iniciando la cirugía, pero si como elemento para saber acerca del pronóstico que tendrá el paciente.

Por último les comento otro trabajo del equipo de la Minnesota University, evaluando la función respiratoria y el impacto funcional de la plicatura del diafragma en casos de parálisis o eventración diafragmática. Ellos encuentran que los resultados satisfactorios son duraderos hasta 2 años después de la cirugía, que es su tiempo de seguimiento, y recomiendan la plicatura diafragmática en aquellos pacientes con parálisis diafragmática unilateral sintomática.

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