¿Llegó el fin de la mediastinoscopía?

En el último numero de Thoracic Surgery News, publicado por el AATS, una nota se dedica a tratar el tema mediastinoscopía vs. EBUS-TBNA. Es en base a un estudio presentado en el último congreso del AATS, realizado en el Toronto General Hospital en el cual EBUS-TBNA se encontró igual de eficaz que la mediastinoscopía para estadificar al cáncer de pulmón. El estudio consistió en realizarle a 153 pacientes EBUS-TBNA seguido de mediastinoscopía como parte de la estadificación del cáncer de pulmón. Encontraron una sensibilidad del 81%, un valor predictivo negativo de 91% y una certeza diagnostica de 93% para EBUS-TBNA y una sensibilidad de 79%, valor predictivo negativo de 90% y certeza diagnostica del 93% para la mediastinoscopía. La especificidad y el valor predictivo positivo fueron del 100% para ambos métodos.

EBUS-TBNA se ha convertido en una parte esencial en el algoritmo diagnóstico mini-invasivo del mediastino. La mediastinoscopía se esta realizando cada vez con menos frecuencia, a mi entender, en base a dos razones: la primera es la utilización del PET-TC; a los pacientes con nódulos pequeños y periféricos y un mediastino negativo en el PET no se les realiza de manera habitual mediastinoscopía. La segunda razón tiene que ver con que muchos de estos pacientes con cáncer pulmonar son diagnosticados con enfermedad mediastinal durante la realización de EBUS-TBNA y no se les realiza mediastinoscopía debido a que el VPP de EBUS-TBNA (como lo demuestra también este estudio que comentamos) es del 100%.

Como resultados tenemos que la mediastinoscopía se deja para aquellos pacientes con altas sospechas de metástasis mediastinales y un EBUS-TBNA negativo. Nosotros hemos publicado acerca de esto en el ATS.

Yo trato de no pensar en términos de que el EBUS-TBNA esta reemplazando a la mediastinoscopía, sino mas bien pensarlos como métodos complementarios, el uno con el otro. EBUS-TBNA y la mediastinoscopía puede complementarse en situaciones como cuando se necesita re-estadificar el mediastino en un paciente con enfermedad N2 al que se le realizo tratamiento de inducción. EBUS-TBNA puede utilizarse en la fase inicial y la mediastinoscopía para re-estadificar, evitando la necesidad de realizar una re-mediastinoscopía. Otra diferencia esta en que las estaciones linfáticas hiliares representan un lugar al que la mediastinoscopía no llega, mientras que EBUS-TBNA puede llegar. Aunque no hace ninguna diferencia actual en el tratamiento inicial del cáncer de pulmón saber si hay o no metástasis en los ganglios hiliares (N1), puede haber situaciones en las que sea de utilidad conocer si estos ganglios están o no afectados.

Además, el uso de EBUS-TBNA puede complementarse con el uso de la Ultrasonografía endoscópica utilizada a través de la vía digestiva o EUS-FNA. El uso de EUS-FNA incluso agrega estaciones ganglionares a la estadificación del mediastino que ni la mediastinoscopía ni EBUS-TBNA puede llegar, como las estaciones #8 y #9. También llega a la poción más posterior del paquete ganglionar subcarinal o estación #7.

Creo que la mediastinoscopía es aun el gold standard de la estadifición invasiva del mediastino en el paciente con cáncer pulmonar, pero tendremos que acostumbrarnos a leer cada vez con mayor frecuencia reportes como estos que favorecen a EBUS-TBNA sobre la mediastinoscopía, basados en una mayor sensibilidad y menos complicaciones. Para nosotros, los cirujanos torácicos, lo más importante esta en conocer que estas técnicas pueden complementarse una con otra, conocer las limitaciones y puntos débiles de cada una de ellas y adecuar la mejor estrategia diagnostica para cada paciente de acuerdo a sus necesidades.

Sebastian

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