Mediastinoscopy near the end

In the current edition of the Thoracic Surgery News, published by the AATS, a note addresses the issue of mediastinoscopy vs. EBUS-TBNA. It’s a study presented at the last AATS meeting, done at the Toronto General Hospital in which EBUS-TBNA was found equally effective as mediastinoscopy when staging lung cancer. They enrolled 153 patients and performed EBUS-TBNA followed by mediastinoscopy in every patient and found EBUS-TBNA having 81% sensitivity, 91% negative predictive value and 93% diagnostic, and mediastinoscopy having 79% sensitivity, 90% negative predictive value, and 93% accuracy. Specificity and positive predictive was 100% for both methods.

EBUS-TBNA has become an essential part of the minimally invasive staging of the mediastinum. Mediastinoscopy has been done less frequently in patients with lung cancer for two reasons: the first one is the increased use of PET-CT; patients with small peripheral pulmonary nodules and negative mediastinum in PET-CT do not go routinely through mediastinoscopy. The second reason is that many other patients are diagnosed with mediastinal disease during EBUS-TBNA; these patients do not need mediastinoscopy because as shown by this study the EBUS-TBNA’s PPV is 100%. As a result, mediastinoscopy is left for those patients with suspicion of mediastinal disease in CT or PET-CT and a negative EBUS-TBNA. We have published about EBUS-TBNA vs. mediastinoscopy in the ATS.

I don’t think in terms of EBUS-TBNA replacing mediastinoscopy, but rather consider these two as complementary. EBUS-TBNA and mediastinoscopy complement each other in some situations as in the restaging of the mediastinum in patients with N2 disease that undergo neoadjuvant therapy. EBUS-TBNA can be use initially to stage the mediastinum and after neoadjuvant therapy mediastinoscopy used for restaging. Hiliar lymph node stations represent a spot which mediastinoscopy does not reach, but EBUS-TBNA can. Even though, it does not make a difference in treatment approach, in certain cases might be useful to know about these nodes.

Finally, Endoscopic Ultrasound with Fine Needle Aspiration (EUS-FNA) can add lymph node stations to the staging done by mediastinoscopy or EBUS-TBNA. Despite the infrequent involvement of stations #8 and #9 in lung cancer, EUS-FNA can sample these stations through the esophagus and also access the most posterior part of the subcarinal nodes.

I consider mediastinoscopy is still the gold standard in the invasive staging of the mediastinum, but we should get use to read reports favouring EBUS-TBNA and EUS-FNA to mediastinoscopy, based on better sensitivity and less complications. For us, as thoracic surgeons, the most important thing is to know how these techniques can complement each other, which ones are their limitations and flaws and based in this knowledge, tailor the best diagnostic strategy for every single patient.

Sebastian

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Is it VATS the best approach for thymectomy?

We have seen many reports that address VATS as an effective way of doing thymectomy for thymomas. I was never very keen of doing VATS for removing a thymic tumor, as I don’t think I can get all mediastinal fat with this approach. The mediastinal dissection, at least in my hands, is just not the same.

When we do a thymectomy, we do it through a median sternotomy. With this approach we go from one phernic to the other and from the innominate vein and the upper thymic horns to the diaphragm getting all the pericardial fat out. There’s just no way I can achieve this with VATS. Unfortunately, I don’t have much experience with the Da Vinci, which I know can make a difference in this surgery.

Thymomas are slow growing tumors, many times are small and it might not even make much a difference if you don’t take all the mediastinal fat out; I’m not aware of any study that address differences between removing just the tumor with free margin vs. dissecting all the fat out. Anyway, I don’t feel from an oncological point of view, that removing just the tumor is the same.

We have a very good experience removing thymic tumor through median sternotomy, patients recover real fast with this approach and pain is usually not a big deal at all. And above all, we do believe is the right cancer operation for this patients.

Just to share a case with you, I showed above how it looks like after dissecting all the mediastinal fat out through median sternotomy for thymoma. I’m sure I can’t get the same result with VATS.

What are your thoughts?

Sebastian

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Definiendo el mejor tratamiento del empiema pleural

Hay diferentes maneras de tratar a un paciente con empiema pulmonar, desde la colocación de un tubo de tórax hasta una ventana pleurocutánea. Las diferentes opciones tienen una complejidad intermedia entre estos dos extremos. Para muchos de nosotros la colocación de un tubo de drenaje pleural es la primera medida. Sin embargo, muchas veces ocurre que a pesar de que el tubo de tórax está muy bien colocado y en el lugar exacto donde estaba el líquido, no puedo drenar la totalidad del mismo y persisten loculaciones. Acá surge qué es lo que corresponde hacer como próximo paso: ¿colocar un nuevo drenaje?, ¿colocar un catéter guiado por tomografía? ¿Instilar fibrinolíticos por el drenaje? ¿videotoracoscopía? ¿toracotomía? Si se elige una opción no quirúrgica, usualmente se requiere realizar alguna nueva tomografía computada y asegurarse que no ha quedado una cantidad significativa de líquido en el espacio pleural y siempre se pierde algún tiempo en todo este proceso. Por eso me pregunto, ¿cuál es la mejor primera alternativa? En el año 2009 Wozniak y cols. publicaron un paper en el ATS que muestra cómo la colocación de un tubo pleural está asociado a fracaso en el tratamiento cuando es la primera intervención en pacientes con empiema avanzado. Los mejores resultados los describen cunado se utiliza como primer tratamiento a la videotoracoscopía o la toracotomía. Aunque en este trabajo se refieren a empiema avanzados, pienso que la elección de la primera intervención elegida en estos pacientes también es crítica. Como les dije, muchas veces los tubos de tórax no funcionan como uno quisiese y creo que la videotoracoscopía puede ser una muy buena opción de inicio. Con la videotoracoscopía se limpia el espacio pleural, te asegurás que drenás todo el líquido pleural presente y colocás el drenaje o drenajes exactamente en el lugar que quieras. Esta forma de tratar el empiema ahorra tiempo y usualmente ofrece una única intervención con un índice de morbilidad muy bajo. Hay casos en los que la videotoracoscopía no es suficiente y se necesita realizar una toracotomía, especialmente en esos casos de empiemas tardíos donde una verdadera decorticación se hace necesaria.

No quiero decir con esto que la videotoracosopía sea el tratamiento de elección en todos los pacientes con empiemas, pero si que es una opción que debe ser considerada como la primera intervención. Si la tomografía computada inicial muestra líquido libre, no loculado, en un paciente frágil o que por alguna razón pensás que no va a tolerar la anestesia general –lo que es muy raro-, podrías considerar colocar un tubo de tórax o un catéter guiado por tomografía. Un trabajo reciente publicado por el grupo del Dr. Feins, también publicado en el ATS, mostró muy buenos resultados con el uso de fibrinolíticos instilados a través del drenaje pleural. Es una excelente opción, pero nosotros la reservamos para aquellos pacientes que no tolerarían una anestesia general y tienen un empiema que no ha resuelto con un tubo de tórax.

La mejor opción para tratar el empiema es aquella opción que pensás que va a resolver el problema del paciente con el mínimo número de intervenciones y días de internación posibles, esto balanceado con el riesgo del procedimiento elegido, sin importa cuál es esta cirugía en el lugar donde trabajás. En nuestra experiencia, esta cirugía es usualmente la videotoracoscopía.

¿Qué hacés en tu lugar de trabajo?

Les cuento que el caso de la figura necesitó una toracotomía para poder decorticar ese empiema

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